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le mardi 31 janvier, à l'extraction de plusieurs dents cariées, les deux canines, l’incisive et des trois molaires.

M. Péan, portant un vif intérêt à son opérée, en raison de son jeune âge et de son triste sort, voulut bien la confier à mes soins. L'examen me montra que, par suite de la résection, le corps droit du maxillaire était d’une mobilité extrême et sans régularité dans ses mouvements. La déviation à gauche était assez considérable pour défigurer la malade. Le traumatisme opératoire avait laissé de la boursouflure. La bouche était dans un fort mauvais état: une pièce prothétique supérieure portaitsept à huit dents, lesracines des dents manquantes étaient en place, profondéments cariées, recouvertes de gencive hypertrophiée et compliquées de périostite alvéolo-dentaire; il n’y avait de dents saines, en haut, que deux bicuspides, une de chaque côté, et les deux incisives centrales.

Il restait cinq dents saines sur le corps droit du maxillaire inférieur : deux incisives, la canine et deux bicuspides. La cicatrice des précédentes opérations externectinterne ayant bridé et approché les deux fragments osseux à trois centimètres de distance, il n'y avait pas d’articulation possible,

La résection avait porté, je le répète, sur une longueur de six centimètres, Le trait de scie postérieur avait coupé en biais l'angle maxillaire, la section antérieure passait par la fosse canine et était un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

La branche montante, déviée fortement en dedans par l'action contractile des muscles masticateurs, avait produit une torsion des ligaments articulaires; il en résultait un état très douloureux des mouvements nécessaires à la mastication et à la déglutition, d'autant plus que le muscle buccinateur, rétracté, se trouvait comprimé entre les fragments osseux et la molaire du maxillaire supérieur.

Dans de telles conditions, la malade ne pouvait manger et ne se nourrissait que d'aliments liquides, ne réclamant pas le secours de la mastication.

Convaincu par cet examen de l’inutilité d'une prothèse dentaire, en raison du manque de stabilité de l’os, je-fis part au docteur Péan du peu d'espoir que j'avais de réussir avec ce moyen; il me recommanda alors d'étudier la possibilité d'une restauration du maxillaire même,

Nous savions bien que les os tolèrent la présence de pièces métalliques; mais, à priori, la solution nous semblait difficile et nous préootupait quelque peu.

Le desideratum nous semblait être de redonner au maxillaire sa longueur et sa forme primitives, de façon à ramener les fragments à leur position normale, d’une manière fixe et immuable, à l’aide d’une pièce faisant corps intime avec Pos et à demeure dans les tissus, tout en donnant prise aux muscles qui font monvoir la mâchoire. Puis, une fois cette restauration réussie, on procéderait, bien entendu, à l'application d’appareils prothétiques dentaires qui seraient indiqués.

Je songeai donc à rétablir la partie manquante au moyen d’une pièce métallique, qui offrirait. le maximum de force et de résistance pour le minimum de métal employé, qui pourrait être adaptée tout de suite en se vissant au traversmème de l'os, en des points convenablement choisis, pour éviter de trop léser le diploé par crainte de l’ostéite consécutive. Or, personne, à notre connaissance, n'avait encore eu l’idée de restituer à la mâchoire sa longueur normale et de faire une restauration par un pont métallique dans les tissus. Je me décidai néanmoins à tenter l’opération.

Je mesurai au compas la distance comprise entre le méat externe de l'oreille et la symphyse mentonnière du côté droit de Ja face, et je portai cette mesure sur une tête de squelette qui devait me servir de modèle; puis, ayant monté le maxillaire inférieur sur un socle de plâtre, je le coupai de manière à me rapprocher le plus possible de la résection faite par le docteur Péan.

& Description de l'appareil. — Aprèsavoir mûrement réfléchi à la forme et à la nature qui conviendraient le mieux à mon

pont métallique, je m’arrêtai à la disposition suivante : je pris du platine iridié, étiré en fils, j'en coupai deux fragments de longueur convenable queje maintins parallèles l’un à l’autre avec un écartement d’un centimètre; dans l’inter\alle, des anneaux métalliques furent soudés à l'or fin; le fil inférieur était deux fois plus fort que le supérieur. La forme adoptée assurait une rigidité absolue de la pièce métallique. L'une des extrémités de cette pièce s’ajustait à cheval sur l'angle de la branche montante du maxiilaire et présentait un double œillet (externe et interne) pouvant être pris par la même vis; j'avais eu soin de réserver deux autres œillets qui me donnaient la faculté de choisir le point le plus favorable pour une deuxième vis, qui suffisait largement à assurer la fixité absolue de l'appareil à la branche montante. ;

- L'autre extrémité était conformée de façon à dépasser la symphyse et à l'adapter très exactement à la forme de l’apo- -physe mentonnière, Ne pouvant savoir à l'avance quels seraient les points les plus favorables au forage de l'os, je dus faire une série de six œillets rapprochés les uns des autres, afin de

pouvoir choisir les endroits qu’il conviendrait d'utiliser pour le passage des vis. | 2

La pièce, dans sa totalité, faite à jour, avait le double avañtage de permettre l’occlusion facile des tissus sectionnés et de rétablir les mouvements musculaires par la réunion des pärties molles à travers les anneaux de l'appareil. Au milieu de cette pièce, j’établis un écrou taraudé, traversé par une vis en or de deux centimètres de longueur. Cette vis, devant plus tard traverser la muqueuse buccale au niveau d’une première molaire, était destinée à servir de point d'appui pour l’application d'un dentier artificiel. Toutes les vis en or étaient à à tête ronde pour ne pas léser le périoste; de plus, la tête était perforée pour laisser passage à un instrument qui empêcherait la rotation pendant que je visserais les boutons à demeure.

L'apparéil construit me sembla réaliser toutes les conditions nécessaires ; je le soumis à l'appréciation du docteur Péan qui

voulut bien me complimenter, et nous prîmes rendez- vous pour l'appliquer.

Le samedi 4 février, à. l’'amphithéâtre de l'hôpital International, le docteur Péan fit chloroformer la malade, après avoir mis sous la.nuque un drap roulé qui, renversant la tête en arrière, rehaussait le menton, position très favorable pour Popération. Puis, suivant la ligne de l’ancienne cicatrice, il fit une incision de 14 centimètres, mettant à nu les deux extrémités osseuses. Sur la branche montante, il dut disséquer les muscles et le périoste. Sur la branche horizontale, la section dés tissus s’étendait jusqu’au trou mentonnier droit. Le décollement des muscles triangulaires des lèvres, carré et houppe du menton sur la face externe, se fit sur une hauteur de 2 centimètres; sur Ja face interne, il fallut détacher le géniohyoidien, le digastrique et une partie du mylo-hyoïdien à là distance d’un centimètre, en mettant une extrême attention pour ne pas léser le génio-glosse, non plus que la muqueuse buccale, dans le but d'obtenir la guérison de la plaie externe par la première intention,

On .me livra alors le champ opératoire. Faisant éloigner les deux lèvres de la plaie avec des écarteurs, je constatai que mes mesures étaient bonnes et que ma pièce s’adapterait convenablement ; je me mis dès lors en devoir de la poser.

Opération. — I1 fallut d’abord saisir avec des ‘pinces 1 tranche montante pour me permettre d'ajuster la pièce et d'y forer les trous nécessaires au passage des vis. J’eus soin de cautériser légèrement les orifices avec le thermo-cautère, afin de détruire tous les filaments nerveux pouvant se trouver dans le diploé. Je passai successivement la première vis, puis la seconde et je les boulonnai aussitôt, L'appareil se trouvait dès lors solidement fixé-à cette portion du maxillaire,

I1 fallut ensuite déployer une force assez considérable pour obtenir l’écartement des deux fragments de la mâchoire nécessaire au rétablissement de l'arc normal. Cela fait, la partie de l'appareil qui devait reposer sur l’apophyse menton-

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niere fut tenue par un aide au moyen de deux pinces, pendant que je perforais à travers l'os deux autres trous. Puis, les vis une fois en place et bien boulonnées, jen coupai les extrémités et les rivai solidement. J’eus aussi la précaution d'en limer la surface pour éviter les bavures métalliques: Mon travail terminé, le docteur Péan, après la toilette, sutura la plaie avec des crins de Florence ct la malade fut confiée aux internes.

. Inutile d'ajouter que, pendant l'opération, on avait maintenu l’ant'sepsie la plus rigoureuse des mains et des instruments.

C’est grâce à cette précaution que l’on peut espérer la tolérance d’une pièce métallique au sein des tissus vivants. En cas de réussite, nous aurons rétabli la forme primitive du visage ct la simultanéité des contractions musculaires de chaque côté, de telle sorte que larticulation, du maxillaire redeviendra normale, et, en outre, nous aurons une base immuable pour l'application des dents artificielles.

Tout marcha à souhait pendant sept à huit mois, quand une récidive du sarcome est venue tout entraver. Le cas était mal choisi pour le triomphe de la méthode. Il eût mieux valu débuter par une lésion traumatique ou detumeur bénigne, mais je ne regrette pas ma peine, et ma conviction n’a pas fléchi. En effet, ce cas même a prouvé qu’un appareil imputrescible, non résorbable, est toléré au sein des tissus, à la condition d’être aseptique.