DE LA PROTHÈSE OSSEUSE EN GÉNÉRAL

« On sait avec quelle lenteur se comblent les pertes de « substance creusées dans les os longs, soit pour détruire « des foyers tuberculeux, soit pour ouvrir des abcès os- « seux ou pourextraire des sequestres, à la suite d’os- « témyélite ». (Buscarlet, Th. Doctorat 1891).

Pour combler ces pertes de substance, on a d’abord recouru à la greffe osseuse vivante. Cette greffe a été bien étudiée par Ollier (1) qui à établi que le transplant est résorbé peu à pen, et remplacé point par point parun tissu osseux nouveau, venant des parties osseuses ou périostiques voisines.

Dans ces conditions, la greffe osseuse vivante perdait son rôle actif, pour n'être plus qu’un centre passif de soutien et d’irritation réparatrice. Il suffisait de remplir

(4) OznEr (L). Traité de la régénération des os, 1, T'et IN, 1867.

— Greffes osseuses. Bulletin de l'Académie de médecine, 2? avril 1872.

— Traité des résections ostéoplastiques, 1886,1889-1891.

— De la greffe osseuse chez homme. Archives de physiologie normale et pathologique. Paris 1889, pages 166-180, nos {er et 2 janvier, avril 1889.

ee Ostéogénèse chirurgicale. Revue de Chirurgie, 1891 février, p, 97-128.

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les pertes de substance osseuse par des matériaux inertes et résorbables. Neuber, Wolkmann, Schede employaient dans ce but le caillot sanguin, Hamilton des éponges aseptiques, Gluck des tampons de catgut, Holsted des fibres de sous-muqueuse d'intestin de porc. Senn en 1889 publiait un mémoire sur Pimnlantation d’os décalcifié.

En 1891, Buscarlet (1) dans une étude très complète de la question compare les résultats de la greffe osseuse à ceux de l'implantation d'os décalcifié, et conclut en faveur de cette dernière méthode.

- En même temps paraissait le mémoire de M. le professeur Le Dentu à l’Académie des Sciences (16 novembre 1891), qui résumait cette thèse en concluant au rôle utile des os décalcifiés implantés comme soutien temporaire, qui, avant sa disparition, laisse au périoste et aux tissus osseux le temps de reconstituer un os nouveau : pour lui, la méthode avait ses indications dans les cas de résection de petits os longs ou d'os courts pour tuberculose, ostéomyélite, tumeurs; de résection partielle d’os longs, (réseetions dans la continuité, évidements...); de trépanation du crâne; de traitement des pseudarthroses (2).

Le 18 juillet 1892, MM. Duplay et Cazin (3), enlevaient toutrôle à l’os décalcifié, comme à toute substance

(1) BuscarLer (F). La greffe osseuse chez l’homme et l'implantation d'os décalcifiés. Thèse de doctorat (Paris 1891).

(2) Note de M. le docteur Le Dentu, présentée par M. le professeur Verneuil à l’Académie des sciences, le 16 novembre 1891, sur l'’implantation de fragments volumineux d'os décalcifié pour combler les pertes de substance du squelette.

(3) Communication de MM. Duplay et Cazin à l'Académie des sciences

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osseuse en démontrant que tout corps étranger aseptique pouvait remplir le même but pourvu qu'il fut poreux. Dans un mémoire à l’Académie des Sciences ils présentaient le résultat de leurs expériences pour augmenter artificiellement la formation de tissus nouveaux dans les cavités osseuses, en leur fournissant une charpente provisoire qui comblât d'emblée la perte de substance, et offrit un point d'appui aux éléments cellulaires émanant des parois de cette cavité. Leurs recherches ont porté sur divers corps spongieux, gaze iodoformée éponges, coton, soie, catgut, matières à la portée dela main, n'exigeant aucune préparation, et d’un usage courant en chirurgie. !

Cinquante-neuf expériences ont été faites sur des chiens et des lapins chez lesquels, après avoir creusé une cavité à la partie supérieure du tibia, avec toutes les précautions de la plus rigoureuse antisepsie, on tamponnait cette cavité, d'abord de gaze iodoformée pour assurer l'hémostase, puis d’un tamponnement serréet définitif: On suturait le périoste et les parties molles profondes au catgut, puis la peau au crin de Florence. Le pansement consistait en une couche de collodion iodoformé. Chez

les témoins, la cavité abandonnée à elle-même mettait

de longs mois pour se fermer.

L'examen microscopique des coupes pratiquées chez les animaux. sacrifiés à une époque fixe montra quan

(séance du 18 juillet 1892), sur l’interposition de corps étrangers asepliques daus les pertes de substance du squelette. Archives générales de médecine, novembre 1892, p. 918.

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cinquième jour, les fragments d’éponge étaient complètement envahis par les éléments cellulaires, et que bientôt un tissu jeune et vasculaire occupaitles travées de Péponge dont les éléments désagrégés peu à peu ne tardaient pas à disparaitre, pour ne plus laisser, au moment de l’ossification terminée, que quelques spicules épars, dont le sort est encore inconnu.

Des diverses expériences, il résulte qu'on peut combler les cavités avec une substance inerte quelconque qui permette de fermer immédiatement et définitivement la plaie : cependant, il est préférable d'employer des corps rapidement et intégralement envahis gaze, éponge, catgut). MM, Duplay et Cazin espéraient obtenir des résultats analogues chez Phomme, en tenant compte de l'indication formelle absolue pour toute espèce de prothèse osseuse : à savoir une stérilisation parfaite de la cavité réceptrice, ainsi que de la substance occlusive, indispensables quand il s’agit de refermer définitivement une plaie interne. Dans le cas où cette asepsie ne serait pas possible, il y aurait lieu d'opérer en deux temps: d’abord d'assurer l’asepsie, puis de fermer la cavité après l'avoir comblée.

Au congrès de Pau (15 septembre 1892) la clinique venait appuyer les résultats de l’expérimentation. Une communication du docteur Dieuzaïde (1) (de Lectoure) relatait un cas d'ostéomyélite traité, avec plein succès,

(1) Communication du docteur Dieuzaïde de Lectoure. XXIe congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences. Pau, 15 septembre 1892.

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suivant la méthode de Duplay et Cazin : Il s'agissait d'une ostéomyelite traumatique consécutive à un écrasement de la partie supérieure du tibia : après l’accident il n'y avait qu'un petit orifice de la peau : malgré les lavages antiseptiques du foyer, lécoulement devint purulent. Deux mois après, le docteur Dieuzaïde incisa largement et enleva un amas de fragments d'os écrasés et séparés de leur périoste ; la consolidation de ces fragments ne s'était pas effectuée. Après le nettoyage complet de la cavité, il restait une perte de substance du volume du poing, qui ne se comblait que lentement : Sur le conseil de M. le professeur Duplay, la plaie fut comblée à la gaze iodoformée. Au bout de quelques jours, une partie de la gaze adhérait au fond de la plaie. On ne remplaca que celle qui était complètement libre. La réparation se fit rapidement, et au bout de deux mois l'ouverture osseuse était comblée : le malade commencait à marcher avec des béquilles.

En 1893, Barth, de Marbourg (1) démontrait par de nombreuses expériences, que les os implantés ne recouvrent jamais leur vitalité : ils se nécrosent et s'unissent aux parties voisines par une cicatrice fibreuse : les ostéoblastes pénètrent directement dans l'os ancien, sans corrosion lacunaire, comme le développement enchondral des os du fœtus. Il ne s’agit pas d'une résorption avec néo-formation, mais d’une métaplasie véritable, d’une substitution de l'os nouveau à l’os ancien. Kærte et

(1) Barrx. Recherches histologiques sur les implantations d'os. Revue de Chirurgie 1893, p. 955.

Thiersch prétendent au contraire que les 6s implantés peuvent reprendre leur vitalité.

En 1894, au 23° Congrès de Chirurgie allemand, Barth (1) donne le résultat de la suite des recherches qu'il avait entreprises, et dont il avait entretenu le Congrès précédent. Il a définitivement acquis la conviction que le fragment osseux transplanté ou réimplanté perd sa vitalité. 11 meurt et se trouve remplacé par un os nouveau. Le fragment osseux mort représente un corps étranger aseptique et poreux :il est entouré et traversé par un tissu conjonctif jeune et riche en vaisseaux, qui vient de périoste et de la moelle. Ces jeunes éléments ostéoblastiques s'appliquent par couches stratifiées à la face externe de l’os ancien, contre les parois de l’espace médullaire et dans les canaux de Pos mort. Au bout de quelques mois, il y a substitution totale, sans que l’os nouveau reproduise fidèlement la forme de los implanté. Quand ce processus de réparation est terminé, les limites de la perte de substance ne sont plus nettement visibles aux microscope. À l’œil nu, celle-ci se reconnait sur le crâne à l’aplatissement et à l’amincissement de la voûte, sur les os longs, à l’aspect poreux du tissu compact. Pour obtenir l'occlusion osseuse, il faut implanter un corps capable d'exercer une irritation suffisante sur le jeune tissu ostéoblastique, on obtient ainsi de bons résultats à l’aide des os macérés et de l’ivoire. Par contre, les os

(4) Communication de Barth, de Marbourg, au xxine Congrès de Chirurgie allemand (Berlin, 18-21 avril 1894). Revue de Chirurgie, 1894, p. 858 et Centralblatt für Chirurgie 1894, n° 30. Supplément.

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décalifiés sont trop rapidement résorbés, et l’on n'obtient qu'une cicatrice conjonctive. II faut done que le corps implanté ait une certaine résistance ; de plus, il faut que ce corps obturant épouse étroitement la forme de la perte de susbtance osseuse. C'étail là une condition qui est favorable aux partisans du plombage des os, dont le but est de mouler la matière incluse, à la forme de la cavité osseux à combler.

En 1895, le docteur Heydenreich, de Nancy (1) cite les expériences de Cricke et Van Engelen qui ont obtenu les meilleurs résultats par la greffe d’os vivant, pris sur le même animal (greffe autoplastique), et avec l’éponge stérilisée (procédé Duplay-Cazin). En seconde ligne se placent les lambeaux de périoste, l'os décalcifié, la soie. Enfin l’ouate au sublimé, l’ivoire, les tiges de métal, le fil de fer en spirale occupent le troisième rang etne donnentque des résultats médiocres au point de vue de la néoformation osseuse.

Barth conclut, d’après ses recherches que l’os mort greffé se comporte comme l’os vivant. La néoformation osseuse part simultanément de toutes les surfaces accessibles extérieures et intérieures, tandis que ce processus ne partque du bord lorsque la greffe est constituée par de l'os décalcifié ou de l'éponge. Si les greffes d'os, vivant ou mort, sont celles qui donnent les meilleurs résultats, cela tient, d’après Bartth, à la présence de sels calcaires, car ila eu des résultats analogues avec l'os calciné, ne contenant plus de matières organiques. Il

(1) Congrès français de Chirurgie (21-27 octobre 1895). PRÉVOST

a même observé une néoformation osseuse, après inclusion d'os calciné dans la cavité abdominale.

En 1896, Barth (1) expose les résultats qu'il a obtenus par l'implantation d'os calciné. L'os chauffé à blanc, et complètement carbonisé, est dépouiilé de ses substances organiques ; ilest blanc, ou gris blanchâtre, et conserve sa forme, ainsi que sa porosité. Cet os carbonisé peut servir à la formation de nouveaux tissus osseux, aussi bien que l'os frais ou macéré. Les ostéoblastes pénètrent dans la masse calcaire, et posent de nouvelles couches osseuses en transformant leur protoplasma en substance osseuse, par l'assimilation directe des sels de chaux. L'auteur croit même que la formation d'os se fait dans ce cas plus rapidement qu'avec l'os non calciné. Le charbon d’os qui est gris blanchâtre devient noir aussitôt après l'implantation.

L’expérimentation prouve que la condition principale pour favoriser l’ossification, est d'amener les sels de chaux au foyer de réparation. Stachow a noté la résorption d'un plombage de plâtre versé dans une cavité osseuse, et son rempiacement par une formation osseuse. D'après Barth tout tissu conjonctif peut s’ossifier par absorption de sels de chaux.

Pendant que se poursuivaient ces essais tendant à favoriser l’ossification par l'implantation d'os vivant, puis

(1) BarTx (de Marbourg). La production artificielle de tissus osseux et le but de l'ostéoplastie. Berliner Klinische Wochenschrift (6 janvier 1896).

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mort, puis par l’inclusion. de substances simplement résorbables, d’autres chirurgiens se sont efforcés simplement de combler la perte de substance osseuse, afin de pouvoir fermer la plaie et obtenir une guérison par première intention, sans suppuration. Gluck en 1890 proposa de combler les cavités osseuses, et en particulier la cavité médullaire des os longs avec un ciment aseptique. Trendelenburg a proposé un p/ombage analogue à celui des dentistes, enfin Dressmann en 1893 a employé le plàtre à mouler, délayé dans une solution d'acide phénique àcinq pour cent. Tous ces procédés ont donné de bons résultats entre les mains de leurs auteurs. Un peu plus tard, M. Mayer, ne trouvantpas que les substances plombantes présentaient des qualités assez prononcées d’asepsie et d’antisepsie, a fait sous la direction de Sonnenburg des recherches pour trouver une substance aseptique et malléable pour le plombage des os.

Cette tolérance, en présence de corps aussi peu aptes à une organisation postérieure que le plâtre de Dressmann, a fait naître dans l’esprit des chirurgiens une confiance absolue en la tolérance du tissu osseux pour les corps étrangers. Depuis fort longtemps on savait que les corps étrangers non résorbables pouvaient, du moment qu’ils étaient aseptiques, séjourner dans les tissus sans y produire de réaction. Pour éviter une compression possible du cerveau après la perte de substance osseuse produite par la trépanation, Müller, Konig avaient proposé de couvrir l’orifice fait à la voûte cranienne par une plaque de celluloïde de grandeur appropriée. Gette plaque ne pro-

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duit aucune réaction, et, si elle est aseptique, elle est bien tolérée. Dans un cas (Berger 1895) au quatrième jour, la plaque adhérait déjà au tissu voisin. Eiselberg cite des cas de tolérance parfaite pendant fort longtemps.

Gluck en 1893 publiait plusieurs cas de prothèse interne. Péan présentait en 1894 à l'Académie de Médecine nn malade chez qui il a fait la prothèse de Particulation scapulo humérale ; enfin Gluck en 1895 publiait de nouveaux cas de réfection d’une phalange, d’une partie du cubitus, etc. (par des baguettes d'ivoire implantés) et parfaitement tolérées par l'organisme à titre de corps étrangers.

Cette dernière méthode, bien qu'ayant des indications très limitées est appelée à un grand avenir. Elle permettra dans certains cas de conserver un membre, sans recourir à l'amputation, ainsi que nous pourrons le voir pour le malade opéré par M. Péan, et présenté à l’Académie en 1894et pour un autre nalade encore en traitement dans son service.

Ces résultats, à côté de celui qu’a obtenu M. le docteur Le Dentu en 1891 pour l'extrémité inférieure de la jambe et l'articulation tibiotarsienne, nous permettront de comparer les divers procédés de prothèse osseuse. Ce n’est qu'à une longue expérience de donner par la statistique des résultats, la consécration au meilleur procédé.