OBSERVATION VI

Psoile d'origine traumatique directe. Opération. Guerison

Il s’agit d’un malade atteint en juin 1896, d’une affection rare : psoite d’origine traumatique directe. L'accident est dû à l'emploi d’un fusil de boucher dont il se servait en appuyant l’extrémité effilée contre la paroi abdominale. I se produisit une hémorrhagie en jet qui cessa par compression. Peu après il fut pris de phénomènes nerveux, de fièvre, et rapidement il se produisit de la flexion dans la cuisse droite. L'état général s’aggrava rapidement et il se dessina une tuméfaction sur tout le trajet du psoas avec teinte ecchymotique des téguments, sans battement et sans fluctuation profonde.

A ce propos j'appelle l'attention sur un symptôme particulier d’une grande importance, qui consistait dans la douleur à la pression au niveau du petit trochanter avec tuméfaction et œdème de cette région.

L'intervention consista en une incision parallèle à l’arcade crurale au niveau de la loge du psoas avec contre ouverture au-dessous de l’arcade, en dehors des vaisseaux, puis sur la sonde cannelée deuxième contre ouverture au niveau du petit trochanter. Drainage large.

Jlinsiste sur l'utilité et la nécessité de cette dernière contre ouverture, elle évite la trépanation de l'os iliaque que j'avais préconisée dans la thèse de Condamin et que j'ai. abandonnée depuis.

La guérison fut rapide. Actuellement le malade fait de longues courses en bicyclette.

(1) Revue de chirurgie, p. 241, Gangolphe.

Il est à remarquer à ce sujet que le psoas n’est pas à la rigueur nécessaire au fonctionnement du membre inférieur Un de mes malades dont le psoas avait disparu à peu près complètement à la suite d’une psoïte, a servi dans l’armée et a pu prendre part sans inconvénient aux exercices parfois rudes du soldat.

OBSERVATION VIT, (Marcano. Thèse de Paris, 1877. Page 103)

Abcès traumatique de la fosse iliaque. -— Ouverture spontanée. — Mort

X..., blanchisseuse, âgée de 42 ans, hôpital de la Pitie, service de M. Broca ; salle Saint-Augustin, lit n° 14.

Cette malade n’a jamais eu d'enfants. Elle n’a pas contracté de maladie antérieure.

Le 7 mars, elle fit un exercice très violent à la suite duquel elle éprouva de fortes douleurs dans la fosse iliaque droite.Elle putapres cela reprendre ses occupations; mais le 25 du même mois, eile se vit obligée de les interrompre définitivement, car les douleurs augmenterent av point de rendre la marche impossible. Le muscle supe: rieur du côté correspondant devint très douloureux.

2 avril. Œdéme considérable des parfois abdominales. La cuisse est dans la flexion et ne peut être étendue. A l'examen de l'abdomen, on constate un empâtement considérable de toute la fosse iliaque, remontant jusqu’à 10 centimètres au-dessus de larcade crurale. Il est facile de limiter cette tuméfaction qui reproduit le trajet et là forme du spoas iliaque et qui se continue jusqu'à la région de

laine.

1 avril. L'abcès s'est ouvert spontanément au-dessous de l’arcade de Fallope. Il sort une quantité considérable de pus. Un stylet introduit par l'ouverture remonte vers l’arcade crurale et s'enfonce à une grande profondeur. IL pénètre manifestement dans la gaine du psoas.

2 mai. L'ouverture spontanée est très insuffisante et le pus ne s'écoule que très difficilement. On fait pour remé” . dier à cet inconvénient une incision au-dessus de l’arcade crurale à travers les parvois abdominales, en dehors des vaisseaux, et dont les dimensions permettent l'isolement du pus.

Le 6. La suppuration a été très abondante. Les symptômes généraux se sont ajoutés, et enfin la malade finit par mourir à la suite d'une péritonite suraiguë.

Autopsie : Vaste foyer purulent ; l’épiploon est enflamme et semble hypertrophié. Le cœcum est rempli de matieres fécales et nage dans le foyer. Celui-ci occupe toute lépaisseur des muscles psoas et iliaque.

ORSERVATION VIII (1)

Psoîte lraumatique survenue à la suite d'une chute avant l'accouchement. — Opération. — Guérie

M... H.., âgée de 26 ans, enceinte pour la première fois et parvenue vers la fin de la gestation ; glissa en marchant le 5 avril 1829, et tomba sur la partie postérieure de la erète de l'os iliaque gauche. De là des douleurs violentes, revenant par intervalles dans la région lombaire ; et augmen-

(1) Marcano. Th., Paris, 1877, — Christ Pfeufer : Journal de Chirurgie et d'Ophthalmologie de Græfïfe et Walther, vol. XX, cahier 4, 1834.

RE pes

tant surtout par l'extension du rachis, elles finissent par disparaître. L'accouchement se fit à huit mois et trois semaines ; au dire de la femme, l’enfant maigre et chétif était absolument recouvert d’une éruption humide. Il mourut dans la quinzième semaine,

Les suites de couches furent assez bonnes, mais après la cessation des lochies, la femme fut prise de crampes

d’estomac. Un peu après, revinrent les douleurs des lombes et voici l’état dans lequel la malade se présenta à l'hôpital le 14 août 1829.

Elle offrait les symptômes du marasme déjà avancé; la peau était pâle dans toute son étendue ; l'abdomen météorisé, un peu douloureux à la pression sur la région du cœcum et de l’iléum. Les selles étaient fréquentes, fétides, mélées de pus et de sang, la soif était augmentée, l'appétit diminué, l'urine quelquefois normale, quelquefois trouble,

- présentant un sédiment tantôt purulent, tantôt muqueux.

Le pouls battait 115 à 120 par minute, il était petit, mais facilement dépressible ; la fièvre paraissait avoir le caractère d’une fièvre lente. La respiration étaiteependant tout à fait libre, les facultés intellectuelles intactes.

Elle accusait à la partie postérieure de la crète iliaque ainsi qu'à toute la région lombaire du côté gauche une douleur vive pulsative; qui s’étendait jusqu'à l'articulation du genou. Tous les mouvements de la cuisse, ceux des extenseurs aussi bien que ceux des fléchisseurs étaient extrèmement douloureux; il était impossible à la malade de se tenir sur le côté affecté, elle ne pouvait se tourner sur son litet se placer sur le vasede nuit qu’étant soutenue avec précautions. On ne put par l'examen le plus attentif découvrir antérieurement le moindre gonflement, la moindre fluctuation, le moindre raccourcissement de la cuisse,

enfin la moindre difformité, Aux parties génitales, s'offraient les cicatrices de condylomes et de chancres guéris, mais on n’y remarquait aucune sécrétion anormale.

A tous ces symptômes menaçants,vint encore se joindre une salivation légère mais incommode, qui était sans doute la suite de frictions mercurielles faites pour les symptômes syphilitiques.

D'après les causes,le développementet la marche de cette maladie et aussi d’après les symptômes présents alors, on devait diagnostiquer sinon avec certitude, au moins avec une grande probabilité, une affection du psoas, et le pronostic devait être fort incertain, la question étant de savoir s’il s'était formé abcès et s’il devait s'ouvrir un chemin à l'extérieur. Seulement, la circonstance de l'intégrité des fonctions pulmonaires, de l'absence d’'oppression, de la toux, de l’expectoration, de la conservation de l'intelligence, jetaient quelque lumière sur cette maladie obscure.

Cependant, comme la formation de labceès que l'on devait craindre ne se prononçait pas à l’extérieur, l'indication était de remédier aux symptômes les plus menaçants. La malade prit done une décoction concentrée de quinquina avec de l’alun; pour boisson un lait d'amandes, et fit usage contre la salivation d’une décoction de guimauve avec du chlorure de chaux liquide en gargarisme. Je prescrivis en outre l'application de cataplasmes, de plantes narcotiques sur l'abdomen et sur la région lombaire. Au bout de huit jours, l’insomnie causée par les douleurs lombaires et la fièvre, obligèrent à remplacer l’alun par la teinture d’opium.

La salivation céda le septième jour; mais le traitement n'avait apporté aucun changement notable au reste de la maladie, lorsque le 31 août, elle se plaignit d’avoir passé une nuit tres agitée bien que sans douleur, par des alter-

natives de froid et de chaud, ainsi que par une soif ardente; elle témoignait cependant une grande joie de pouvoir déjà se tenir pendant une heure sur le côté souffrant. A l’examen de l’abdomen, je vis une tumeur de la grosseur et de la forme d’un œuf de pigeon sur le ligament de Poupart. De l’épine antérieure et supérieure de l’os des ilés, s’étendait jusqu’à l’épine postérieure une seconde tumeur qui avait la grandeur et la largeur de la paume de la main.

Ces deux tumeurs offraient une fluctuation évidente, et lorsqu'on comprimait l’inférieure, la supérieure se remplissait et vice versa. En pétrissant la tumeur supérieure avec la main, on entendait d’une manière sensible, un craquement comme si quelques bulles d’air se trouvaient mêlées avec le liquide qui y était contenu.

Aussitôt on plaça la malade dans une position élevée, et on ouvrit la tumeur avec un trocart au-dessus du ligament de Poupart, Il s’écoula par la canule une quantité considérable de pus, la malade disait avoir à peine senti l’instrument pénétrer. La nuit suivante, elle eut trois heures d’un sommeil tranquille.

A son réveil, elle accusa une grande compression à la région lombaire gauche et sacrée, et se plaignit qu'il fut sorti si peu de pus. Cependant, le pouls était peu fréquent, la soif peu vive, les forces relevées, il n’y avait pas eu de selles depuis vingt-quatre heures. Après l'avoir fait placer sur le côté droit, on fit avec un bistouri du bord supérieur de l'os des îles, à partir de l’épineiliaque antérieure et supérieure, une incision de deux pouces et demi de longueur dirigée en arriere. Il sortit aussitôt un jet ayant presque un pouce d'épaisseur, d’un pus fétide mêlé de beaucoup de bulles de gaz. L’incision fut prolongée en arriere si bien qu’elle avait trois bons pouces de long, de lépine iliaque

antéro supérieure vers la colonne vertébrale. Il s’en écoula une plus grande quantité de pus, dont le poids pourrait s'élever à environ deux livres. La crête de l'os iliaque était à nu; à peine pourrait-on atteindre avec l'index la paroi opposée du foyer de l’abcès. Une sonde longue, d’un pied environ, que l’on introduisait avec facilitée, alla soulever avec son bec le ligament de Poupart; pendant que lPautre extrémité était visible en haut, en la retirant on vit que Pargent était légérement noirei, le reste interne de la crète était rude au toucher et carié. Comme lon ne pouvait pas bien ouvrir dans toute sa longueur cet .abcès énorme, qui s’étendait jusqu'à l'anneau crural, on fit sur le ligament de Poupart une contre ouverture par laquelle on passa un

séton.

La malade se sentit tellement soulagée par lopération,

qu’elle disait qu’on lui avait retiré du corps un poids de cent livres, et qu’elle se sentait revivre. Mais outre la carie de l'os iliaque et la faiblesse de traction suffisamment manifestée par l'absence de douleur durant l'opération, il survint le lendemain des selles liquides qui toutefois ne contenaient plus de sang ; la fièvre redoublant la nuit, amena une insomnie permanente ; l'appétit se perdit et l’épuisement fit de tel progrès, que le pronostic redevint aussi douteux que les premiers jours de son admission à l'hôpital,

L’indication était de soutenir les forces. On donna done, outre la décoction de. quinquina avec addition d’alun, une infusion d’écorce de cascarille avec de l’opium. On preserivit un régime fortifiant légéerement nutritif et au bout de deux jours on lui donna tous les jours un quart de échambertin., La plaie fut pansée légérement et à sec. Dans les premiers jours il s'écoula une telle quantité de pus que l'appareil dut être renouvelé deux fois par jour,

A partir du huitième jour seulement la suppuration devint moins abondante et de meilleure nature; les bords . de la plaie devinrent plus fermes et prirent une couleur'plus vive. Le quatorzième jour après l’opération on retira la méche, ce qui fit éprouver de grandes douleurs à la malade.

Le seizième jour, on ne pouvait faire pénétrer le doigt au-delà de cinq quarts de pouce dans la plaie; la suppuration diminuait et s’améliorait de plus en plus; la fièvre persistait, mais à un faible degré; les selles se réglerent; le sommeil et Pappétit revinrent.

Le 10 octobre on trouva le foyer de l’abcès nn fermé ; seulementaux bords de la plaie se montraient quelques légères excroissances qu'il suffit de toucher avec la pierre infernale pour faire disparaître. La cuisse resta cependant légèrement contractée, la malade boîtait un peu

* huit jours avant sa sortie de l'hôpital qui eut lieu le 21 octobre. La menstruation se rétablit complètement dans l’état normal.

OBSERVATION IX (1) Psoïile puerpérale. Opération. Guérison.

Bott..., âgée de 31 ans, accoucha le 22 octobre 1829 d’une petite fille bien portante, et dix jours après son accouchement reprit ses occupations domestiques. Pendantle travail la sage-femme lui ayant fortement écarté les aines, elle éprouva une douleur vive qui avait son siège, d’après sa propre indication, dans la région du muscle psoas droit.

(1) Kyll de Wæsel : Mémoire sur la Psoite chronique et les abcès du Psoas. Arch. de Médecine 1834, 2° série p. 99, Gazette Médicale 1834, n° 32. Marcano, Th, Paris 1877,

fentes

Cette douleur augmenta de telle sorte que le 20 novembre la marche en était devenue difficile ; la malade accusa en outre une douleur obtuse dans la région lombaire droite, augmentant par la pression. Elle était constante et s’étendait en haut le long de la colonne vertébrale et en bas jusqu’au ligament de Poupart. Cependant elle n'’augmentait pas par le mouvement d'extrémité. Seulement elle devenait plus vive quand la malade se redressait; aussi celle-ci était-elle obligée de marcher le corps courbé en avant. Elle ne ressentait ni lassitude, ni faiblesse dans l’extrémité malade. Les glandes inguinales étaient gonflées. De temps en temps il survenait du ténesme et de la diarrhée; au reste la santé était satisfaisante. La sérétion des lochies avait continué à se faire et le lait était en abondance. Je diagnostiquai une psoïte et ordonnai pour en obtenir la résolution, des saignées, des sangsues, des frictions mercurielles, des vésicatoires, lecalomel jusqu’à la salivation et le repos au lit.

Le 12 décembre au soir, il survint de la fièvre, une forte diarrhée, et la douleur devint plus vive. Le lendemain, l'urine avait déposé un sédiment purulent abondant; aucun changement ne s'était encore produit dans la région inguinale.

Retour quotidien de la fièvre qui seterminait chaque fois par de fortes sueurs nocturnes; augmentation de la diarrhée devenue plus rebelle ; respiration difficile ; aphonie ; œdème des pieds; en général tous les signes de la consomption.

Le 28 décembre, il apparut une tumeur au-dessous du ligament de Poupart de la grosseur d'une noisette, sans changement de couleur de la peau et sans douleur; elle devenait plus saillante lors de la toux et redoublait chaque fois que la malade prenait une position horizontale. La tumeur fut ouverte de haut en bas dans toute sa longueur

avec un bistouri, et le pus fut vidé, On parvenait avec la sonde exploratrice à une profondeur de sept pouces. La plaie fut remplie de charpie et recouverte d’un cataplasme. L'évacuation du pus soulagea la malade, mais tous les symptômes de la consomption persistérent; plus tard, les lèvres de la plaie furent maintenues écartées au moyen d'une éponge. Trois semaines après, l'écoulement purulent diminua en même temps que la toux, l’expectoration et la fiévre, et les forces revinrent.

Le 6 mai l’abcès se ferma et il ne resta plus qu’une raideur et de l’œdème de l’extrémité qui cédèrent au moyen de lotions alcooliques. Depuis, la femme a accouché deux fois sans accident.