ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Au point de vue anatomique l’histoire des inflammations du psoas présente plusieurs particularités intéressantes. Pourquoi le psoas iliaque est-il plus fréquemment atteint de myosite que lesautres muscles de léconomie ? Pourquoi ces myosités offrent-elles une gravité, que la connaissance de l’antisepsie n’a pu encore faire disparaître. Pourquoi enfin le pronostic est-il encore assombri par des complications toujours à redouter ? La situation du psoas, ses rapports avec des organes importants nous renseignent suffisamment à ce sujet.
Sans faireune étude anatomique complète,nous devons cependant voir en quelques mots ces rapports. Le muscle occupe à la fois la grande cavité abdominale et Ja partie antérieure de la cuisse.
Le psoas est profondément situé entre les muscles de la partie abdominale postérieure en arrière, les viscères abdominaux en avant.
Nous trouvons donc de haut en bas, le diaphragme, le petit psoas, le rein et les vaisseaux rénaux, l’uretère, les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens, les portions verticales du colon, |
Sur le bord interne du muscle cheminent les vaisseaux iliaques externes, Le muscle iliaque occupe Lui La
fosse iliaque interne, il est en rapport en avant avec le cœcum du côté droit, l’S iliaque ducolon du côtégauche. Entre le psoas et l’iliaque une dépression toujours visible sert de lit au nerf cural.
Mais ces rapports sont médiats. Il faut insister en effet sur ce fait que le psoas quoique intra-abdominal est complètement séparé des organes que nous venons de passer en revue,par une aponévrose d’enveloppe,le fascia iliaca ; à la vérité cette aponévrose très faible à la partie inférieure au niveau de l'iliaque, n’est à la partie supérieure, comme le dit Testut(1) qu’une simple toile celluleuse, mais il n’en est pas moins vrai qu’elle est fermée de toutes parts, ménageantseulement un étroit passage au niveau des vertèbres, pour les vaisseaux lombaires et les gros nerfs qui viennent du plexus.
« Le fascia iliaca s’insère en dedans : 1° sur toutes les « vertèbres lombaires, en ménageant au niveau de cha- « cune d'elles, une espèce de pont pour le passage des « artères et veines lombaires ; 2° sur la base du sacrum « 3° sur le détroit supérieur du bassin, à ce niveau il « envoie sur l'artère et la veine iliaque externe un feuillet « plus ou moins délicat qui maintient ces vaisseaux sur « le bord interne du psoas.
« En dehors il s’insère successivement, en allant de « haut en bas : 1° sur l’aponévrose du carré des lombes, « le long du bord externe du psoas; % sur le ligament- « ilio-lombaire;3° sur la lèvre interne de Ia crête iliaque « dans toute son étendue.
(4) Testut. Anatomie, t, I.
« En haut, le fascia iliaca se termine en présentantun « épaississement linéaire, une sorte d'arcade, arcade « fibreuse du psoas,qui embrasse le psoas et sur laquelle « vient s’insérer la portion correspondante du diaphra- « gme.
« En bas, au niveau de l’arcade crurale, le fascia « iliaca adhère intimement dans sa moitié externe, à la « face inférieure de cette arcade ; sa partie interne, au « contraire, ne contracte avec l’arcade crurale aucun rap- « port, elle forme d’abord, sous le nom de bandelette « ilio-pectinée, le côté externe de Panneau crural, puis, « continuant son trajet descendant, elle couvre la por- « tion extra-pelvienne du psoas iliaque qu’elle accom- « pagne jusqu’au petit trochanter.»
Nous terminerons cet exposé anatomique en insistant sur la grande bourse séreuse qui sépare la partie inférieure du muscle de la capsule fibreuse de l’articulation de la hanche et du bord antérieur de l'os iliaque.
Cela nous suffit pour montrer comment et pourquoi l’inflammation du psoas reste pendant longtemps limitée au muscle et comment lorsqu'elle ne se cantonne pas à la loge du fascia iliaca, elle produit les complications qu'ont pu signaler les auteurs.
En effet lorsque sous une cause locale ou générale, la psoite apparait,il n’est pas toujours facile la reconnaitre. L’infection primitive peut donner lieu à de petits abcès séparés qu’on ne peut retrouver que dans l’épaisseur des fibres musculaires. Marcano a, par une expérience reproduite partout, montré que le tiraillement du psoas pouvait déterminer la rupture de fibres cen-
trales alors que le reste du muscle demeure sain. Mais si la myosite se généralise ou bien si, au lieu de rester centrale elle atteint primitivement le tissa cellulaire péri-musculaire, la fonte purulente d’une grande partie du psoas se manifeste par une tuméfaction qui occupe la loge du muscle. Il ne faut pas croire cependant que cette tuméfaction soit considérable, la loge fibreuse est par définition inextensible et bien souvent, en l’absence des phénomènes particuliers à l'affection qui nous occupe, il serait impossible de localiser le point atteint. Il est du reste des observations ou le psoas ayant été mis à nu, on pouvait se demander s’il s'agissait bien de psoîtis, seule Pouverture de la gaîne a pu lever les doutes.
Mais à côté de ces cas où le muscle entier est envahi, et cet envahissement se fait avec une rapidité plus ou moins grande, on en peut voir où la suppuration se localise au psoas laissant indemne liliaque. Est-ce comme l’a dit Condamin, la présence d’une toile celluleuse entre les deux muscles qui arrête la progression des lésions ; lesexpériences de Kônig semblent ledémontrer, mais elles ne sont pas absolument probantes.
Tout en restant localisée en psoas et à sa gaine, la myosite peut déterminer en dehors d'elle une réaction inflammatoire qui a été constatée dans un certain nombre de cas.
La plus certaine de ses complications de voisinage est la phlébite des veines iliaques,ayant déterminé des embolies mortelles. Les cas en sont heureusement très rares.
L’atmosphère celluleuse du rein peut être le siège
d'une transformation fibro-lipomateuse qui n’est du reste qu'un stade du phlegmon péri-néphrétique. Le péritoine pelvien irrtié se défend en constituant des adhérences. Mais ces cas sont discutables, car s’il est acquis que l’infection du psoas peut agirparcontiguité en dehors du muscle, il est non moins vrai que la cause de la psoïte peut être une infection de voisinage.
Cela est surtout vrai pour la partie supérieure du muscle. Nous avons dit que le fascia iliaca était en haut extrêmement mince, pour s’épaissir peu à peu en approchant de l’insertion trochantérienne. Aussi est-ce de très haut que les affections de voisinage peuvent retentir sur le psoas. On a pu voir des affections thocaciques, abcès du poumon, pleurésies, déterminer des psoïtes, de même dans le phlegmon périnéphrétique, la pyonéphrose ; on a noté cette complication, mais chose à première vue étonnante, l’appendicite qui si souvent présente des collections purulentes collées à la fosse iliaque réagit peu sur le muscle, c’estque déjà au niveau du cœcum, l’aponévrose est véritablement fibreuse et s’oppose à la progression de la suppuration.
L’anatomie pathologique de cette affection n’est pas sous la dépendance de la cause. Dans presque tous les cas, la myosite évolue lentement vers la suppuration et la destruction du muscle. Si le foyer est ouvert, il s’en écoule un pus de nature variable, mais ordinairement sanguinolent, mêlé de débris musculaires et souvent dodeur très fétide.
L’examen bactériologique est malheureusement passé sous silence dans les observations. Dans deux de nos
cas, examen montra la présence de streptocoques.
Si l’on n'intervient pas, l’issue du pus formée est à peu près inévitable, si elle peut se faire. C’est dans ces cas que le malade miné par la fièvre succombe à des accidents de pyohémie qui se manifestent à l’autopsie par la dégénérescence graisseuse des organes. Ou bien des adhérences péritonéales limitent la perforation et la collection de sous-péritonéale devient intrapéritonéale, il se produit une péritonite circonscrite.
L’issue du pus par l'intestin s’est observée plusieurs fois.
La péritonite généralisée est rare.
La réparation quand elle se produit est extrèmement lente et pendant longtemps les trajets laissent écouler du pus. La disparition plus ou moins complète du muscle est de règle.
En résumé myosite interstitielle, tendance à la suppuration, évolution lente des lésions locales, complications de voisinage plutôt rares, réparation difficile, sont les caractères principaux de l’affection qui nous occupe.
Nous envisagerons plus complètement comment s’établit la suppuration, comment se produisent les complications dans les chapitres suivants.
