SYMPTOMES

Nous étudierons successivement à ce sujet, une période de début et une période d'état.

Période de début

A cette période, les symptômes sont très variables, suivant qu’il s’agit d’une des trois catégories de psoites que nous avons indiquées tout à l’heure, savoir : les psoïtes par propagation, les psoites consécutives aux maladies infectieuses et les psoïtes traumatiques.

Dans les deux premiers cas en effet, les premiers symptômes de la psoïte sont absolument masqués par ceux de la maladie causales dont nous ne pouvons nous occuper ici. C’est seulement quand il s’agit de psoïte traumatique que le clinicien peut alors nettement observer les symptômes du début.

Or le début ordinaire est une douleur plus ou moins vive dans la région lombaire ou dans la fosse iliaque ou à laine avec des irradiations diverses. Le sujet est parfois réduit à l'impuissance de tout mouvement, tombe sidéré sans pouvoir se relever, d’autres fois et le plus souvent, il ne tombe pas ou s’il s’affaise, il peut se relever bientôt, continuer son travail ou sa marche mais en boitant, le corps courbé en avant.

Tantôt les phénomènes de la psoïte évoluent de suite après le traumatisme, tantôt au contraire, ils mettent un certain temps à se dévoiler.

Dans une observation empruntée à Lobstein et que nous publierons tout à l’heure, une femme de 28 ans voulant franchir avec un énorme fardeau une rivière, se sent tout à coup piquée à la région lombaire droite, elle ne peut aller plus loin et on est obligé de la transporter chez elle. Sa cuisse droite est alors en flexion légère et extension est très douloureuse. Un calme s’établit et au bout de quelques jours la psoïte évolue.

Dans une observation rapportée par Darié « un ouvrier de Montrouge fait le 23 novembre 1851, une chute sur le côté droit du corps sans accident grave, car au bout de 8 jours il était en état de reprendre ses travaux et depuis il s’est toujours très bien porté. Ce ne fut que trois mois plus tard (le 29 février 1852), que cet homme s'étant mis à la poursuite de l’un de ses créanciers fit en un jour plus de 28 lieues et que rentré chez lai excédé de fatigue, il éprouva le soir même un frisson suivi de chaleur et de fièvre, de la céphalalgie, un sentiment de courbature générale ; enfin de la douleur vive dans la région inguinale droite et la région lombaire correspondante. Le lendemain et les jours suivanis ces symptômes s’aggravèrent malgré une saignée qui lui fut pratiquée. Enfin ie malade entre à l'hôpital le 4° jour après cette course effrénée ».

(1) Arch. de Méd., 854, t. XXX.

Période d'état

L’affection une fois confirmée se révèle par un ensemble de signes locaux assez caractéristiques et par des signes généraux communs à toutes les suppurations.

La douleur, premier signe local est sourde ou lancinante, avec battements, quelquefois existant le jour comme la nuit, s’exagérant au moindre mouvement, dans la région lombaire, au pli de laine, dans la fosse iliaque, sur le trajet du psoas iliaque. La douleur provoquée s’obtient en palpant le ventre au niveau de la fosse iliaque, en palpant la région lombaire, le pli de l’aine, la région fessière, en faisant marcher le sujet, en faisant exécuter à la cuisse des mouvements d'extension et de rotation en dedans. La flexion peut étre exagérée sans douleur tandis que l’extension et la rotation en dedans font éclater des douleurs excessives. Cette localisation de la douleur dans les divers points de la région occupée par le psoas iliaque, des lombes au petit trochanter, l'impossibilité d'explorer cette région sans faire souffrir, l’exaspération de la douleur par les mouvements d’extension imprimés aux muscles inférieurs, sont comme nous le verrons tout à l’heure des signes HAERE tants. pour le diagnostic.

Après la douleur, et quelquefois, mas très rarement en même lemps, apparaîl le symptôme considéré par la plupart des auteurs corime pathognomonique de la psoïle, nous voulons parler de l’allitude spéciale du muscle malade,

Attitude spéciale : Dans la s{ation debout, le sujet atteint de psoïte se tient le tronc courbé en avant; dans la marche, si celle-ci est encore possible, le tronc est penché en avant, incliné du côté de la lésion, et le sujet boite à la façon d’un coxalgique. Dans le decubitus dorsal, la cuisse est plus ou moins fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, le pied repose à plat ou par le talon sur le lit, la pointe du pied est tournée en dehors (la plupart des auteurs), rarement en dedans (Nélaton). La cuisse étant en flexion et rojation en dehors, doit aussi se trouver en abduction. Et en effet l’abduction n’est guère signalée que dans une observation de Lobstein.

Cette attitude spéciale de la psoïte, flexion avec rotation externe et abduction peut être plus ou moins marquée; mais elle manque rarement quand les observations sont précises. Elle offre suivant Vincent, de Lyon (1), les particularités suivantes :

1° Elle s’accentue de plus en plus et parallèlement en général au développement de la douleur et de la formation de l’abcès;

20 La main du chirurgien ou du malade peut accentuer les flexions, sans provoquer de douleurs ; il n’en est pas ainsi dans la coxalgie et nous n'avons pas trouvé d’exception à cette règle dans les observations bien nettes de psoïle ;

3 Il est impossible de réduire la flexion, de rame-

(1) Dictionnaire Dechambre : article Psoites.

DE toNUee

ner le membre dans l’extension sans déterminer des douleurs excessives ;

4° Lorsque l’abcès a été ouvert spontanément ou a été ouvert par le chirurgien, la flexion tend à diminuer; cette même tendance s'exprime quelquefois dès que le pus s’est formé et que la fluctuation devient nulle;

5° En cas de guérison il reste toujours une tendance à la flexion après les vraies r soïtes, les myosites parenchymateuses avec obstruction plus ou moins étendue du psoas.

Quelle est maintenant la cause de cette attitude? Elle n’est certainement pas due à la rétraction du psoas en partie âétruite, mais à l’espèce d’instinct qui pousse le malade à adopter la position qui le soulage le plus. Telle est la théorie émise par Nélaton. Dans sa thèse, Marcano soutient une opinion un peu différente. Suivant lui, en effet, la flexion est à la fois le résultat d’un obstacle mécanique (l’abcès), et d’un réflexe des parois abdominales pour éviter une pression douloureuse sur l’abcès.

Ajoutons enfin que suivant le Professeur Duplay, les rares cas dans lesquels on a observé la flexion avec adduction et rotation en dedans, coïncidaient probablement avec une destruction complète du muscle psoasiliaque.

Tumeur. — La lumeur de la psoïte apparaît à une époque variable; tantôt, d’après Marcano, elle serait déjà très appréciable deux ou trois jours après les premiers accidents douloureux ; tantôt elle ne se manifeste qu’au bout de 15 jours, d’un mois et même davantage,

Cette tuméfaction occupe la région du muscle psoasiliaque; elle peut s'étendre, dans les cas extrêmes, du trochanter au rebord des fausses côtes. En général, elle apparaît à la région iuguino-crurale ou à la région lombaire, « en général c’est en ces deux points qu’il est bientôt possible de percevoir la fluctuation beaucoup plus difficile à reconnaître dans la tuméfaction profonde, dure, immobile qui occupe la fosse iliaque et la partie correspondante du psoas. En ces points facilement accessibles des extrémités de la gaine, on voit que la douleur fluctuante se perd pendant les efforts et la toux, qu’on peut la réduire en partie par la pression et transmettre ainsi la fluctuation à la partie moyenne intra-abdominale de la collection. » (1)

Ajoutons que quand la suppuration existe, on trouve non seulement de la fluctuation, mais encore assez fréquemment du gargouillement et de la crépitation gazeuse. Quelquefois ce gargouillement est très prompt à se produire, et on l’a vu apparaitre de très bonne heure dans de petites collections qui avaient poussé lentement à la façon d’un abcès froid.

Il ne faut pas croire d’ailleurs qu’on arrive toujours facilement à la découverte d’une tumeur circonscrite et de la fluctuation. La douleur de la région, la sensibilité de la paroi abdominale, la tension des muscles abdominaux, le tympanisme abdominal, la flexion exagérée et irréductible de la cuisse, un œdème très épais et occupant quelquefois tout le muscle inférieur, le pli de

(1) Traité de Chirurgie, Duplay et Reclus, T. VII, page 429,

l’aine; les parois abdominales, etc., peuvent présenter de grands obstacles à l'exploration de la région iliaque. L'anesthésie est alors autorisée ; mais elle ne suffit pas toujours, car si elle écarte l’élément douleur, elle n’écarte nullement l’obstacle constitué par l’empâtement et l’œdème. Le diagnostic alors n’a d’autres guides que les symptômes généraux ; l’attitude particulière du membre, l’empâtement de la région psoas-iliaque; et, pour peu que l’état général du malade s'aggrave, le chirurgien est autorisé sur ces simples données à confirmer le diagnostic en procédant prudemmentet en s’entourant de toutes les précautions antiseptiques, à des ponetions exploratrices.

Suivant Vincent, de Lyon (1), « l’exploration de ces régions lombaires de la fosse iliaque, de la région inguinale, de la région fessière, ne suffit pas; il faut la compléter par l’expioration pelvienne. Dans les deux sexes, le toucher rectal, et chez la femme le toucher vaginal, fourniront des renseignements très précieux; surtout lorsque l’investigation habituelle est rendue difficile ou impossible par la douleur, le tympanisme abdominal ou l'œdème. Par le toucher vaginal ou rectal, le doigt en cas de psoïte ne rencontrera rien d’arnomal dans le petit bassin, mais porté au-delà du détroit supérieur, il sentira un empâtement, une tuméfaction, une résistance occupant la fosse iliaque. Dans un cas, chez une dame de Roanne, qui eût une péripsoïte consécutive à une phlegmatia alba dolens fébrile, nous avons pu ainsi

(1) Dictionnaire Dechambre : article Psoites.

ne ce

faire le diagnostic d’un abcès de la gaine du psoas, et il était impossible d'y arriver autrement. »

Ajoutons que lorsque l’abcès sera ouvert, soit spontanément, soit à la suite d’une intervention chirurgicale, Pexploration des foyers à l’aide du stylet, d’une sonde et surtout du doigt fournira des précieuses indications en faveur de la psoïte.

Les symptômes généraux de la psoîte sont extrêèmement variables suivant les cas.

Parfois la fièvre est le symptôme initial comme dans le phlegmon périnéphrétique avec lequel la psoïte a plus d’une analogie. Souvent la formation du pus est marquée par des frissons irréguliers ; une nouvelle élévation de température; des accidents gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée); des accidents nerveux graves. Ces différents symptômes présentent souvent une rémission manifeste dès que le pus est collecté.

Dans les psoïtes à marche insidieuse, au contraire, les phénomènes généraux sont souvent à peine marqués, et peuvent se réduire à un léger malaise avec ou sans mouvement fébrile.