DIAGNOSTIC

Nous venons de passer en revue les symptômes de la psoîte et l’étude de ces symptômes doit nous amener à conclure que nous sommes en présence d'une myosite du psoas.Et cependant aucun de ces symptômes n’estpathognomonique, c’est dire combien le diagnostic sera difficile, cela explique pourquoi il fut dans certains cas impossible et aussi pourquoi nous avons relevé et nous relèverons encore nombre d'observations où la psoite n’est rien moins que certaine.

La douleur, phénomène ordinairement initial débute brusquement dans la région lombaire et s'accompagne d’une impotence fonctionnelle complète ou incomplète. C’est peut-être avecl’apparition de phénomènes généraux, fièvre, anorexie, sueurs, etc. le meilleur signe qui permette d'affirmer le diagnostic avant l'examen direct, car que dire de l'attitude du malade, flexion de la cuisse et rotation en dehors,sinon qu’on retrouve cette attitude dans nombre d’affections. Aussi est-ce par l'étude de cette douleur spontanée et provoquée au besoin par des mouvements d'extension que devra débuter l’examen. Mais ensuite l’exploration directe fournira des données plus précises. Suivant la localisation de l’affection on pourra sentir une tuméfaction dans la région lombaire,

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dans la fosse iliaque, dans la région inguinale, dans la région fessière.Mais combien de fois aussi cette tuméfaction sera t-elle absente ? Dans ce cas l’exploration pelvienne, nous l’avons déjà dit s'impose bien qu’elle aussi soit bien souvent insuffisante.

Cest conclure qu’à part de rares cas où tous les symptômes vus plushaut se trouvent réunis, la présence

d’un seul de ces symptômes ne peut suffire pour affirmer le diagnostic.

Presque toutes les affections du bassin, de la région lombaire, de la racine de la cuisse peuvent simuler la psoite.

La coxalgie qui donne une attitude semblable à celle de la psoïte, est il estvraileplussouvent lente,insidieuse, apyrètique, mais outre que la forme lente de la psoîïte n’est pas une rareté,n’avons-nous pas des cas de coxalgie qui débutent à grand fracas, avec fièvre, douleurs épouvantables, phénomènes généraux inquiétants. Vincent insiste avec raison sur un excellent moyen de faire la distinction : dans la psoîïte, la flexion peut être exagérée sans déterminer de vives douleurs, dans la coxalgie au contraire tout mouvement provoqué de larticulation fait pousser des cris au malade.

La sacro-coxalgie donne les mêmes symptômes, la douleur plus diffuse irradie autour de Particulation sacro-iliaque, mais il est bien difficile de la localiser à cette articulation même,

Lephlegmon périnéphrétique peut s'accompagner auss i

d'une rétraction du membre inférieur et de symptômes P. 3

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généraux graves. On retrouve ordinairement dans ce cas l’origine rénale.

De même dans la pyonéphrose et Le cancer du rein où l’examen des urines fait consciencieusement, lèvera les doutes.

La fracture du col du fémur, du bassin donneront des phénomènes douloureux qu'un examen attentif pourra localiser. Nous citerons pour mémoire la hernie inguinale et crurale étranglée et nous laissons de côté ces cas où le phénomène douleur est surtout accentué pour ceux où la tumeur est le principal signe et où cette tumeur simule la psoite.

Comment distinguer en effet, cliniquement un abcès d’un psoas, d’un abcès froid vertébral qui fuse dans l’intérieur de la gaine musculaire. Par l’absence de phé nomèênes généraux,mais n’avons-nous pas des cas qu’ils peuvent manquer à la psoïte. Par l’étiologie,mais elle est souvent difficile à établir et du reste ne savons-nous pas que 80 fois sur 100, un malade porteur d’une affection dont il ignore l’origine, l’attribue à un traumatisme plus ou moins ancien ?

Il sera tout'aussi pénible de distinguer le phlegmon iliaque sous-aponévrotique dont l'indépendance du reste semble encore problèmatique.

L’abcès iliaque sous-péritonéal donne une collection plus diffuse, qui souvent pointe en avant, nettement en dehors du fascia-iliaca. L’appendicite est une affection maintenant bien connue.

La présence d’un gâteau dans la fosse iliaque droite,

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d’un point de Mac Burne, l’absence d’attitude spéciale feront faire le diagnostic.

Enfin il existe des cas où la fièvre typhoïde fut confondue avec la psoïte. L’ostéomyélite du bassin a été signaler.

Telles sont les principales affections qui simuleront l'inflammation du psoas à la période d’état, mais le pus se forme, se collecte, cherche une issue.

Le diagnostic devient-il alors plus facile ? Non, car que ce pus sorte spontanément, ou que le chirurgien lui trace sa route, il est toujours infiniment difficile de reconnaître l’origine première de ce pus.

Dans toutes les suppurations pelviennes, la collection a plutôt tendance à évoluer vers la paroi abdominale an, térieure.où postérieure, mais quelquefois on la voit descendre à la région crurale.

De même le fascia-iliaca peut être perforé et le pus venant cependant du psoas peut venir former un abcès pelvien.

Enfin dans l’abcès sous-péritonéal, ou le phlegmon iliaque sous aponévrotiquee, l’hygroma suppuré de la bourse séreuse du psoas dontDurville rapporte plusieurs observations, si le diagnostic n’est pas évident par les antécédents, seul le bistouri pourra le faire.

Nous n’insisterons donc pas sur ce diagnostic différentiel de la psoïte que pour en montrer la difficulté et nous voudrions dire quelques motsdu diagnostic de la cause de cette affection, mais immédiatement notre embarras s’affirme de nouveau.

À part les cas très nets où dans le cours d’une affection générale, infection puerpérale, fièvre typhoïde, variole, la suppuration du muscle s’observe, quel rôle faut-il attribuer aux affections de voisinage dans la production de la psoïte. Nous savons qu’en effet l’infection se transmet soit par perforation du fascia-iliaca, soit par propagation sans perforation et nous avons vu, nous verrons aux complications que la psoïte s'accompagne souvent de manifestations extérieures, du côté du péritoine, de l'intestin, etc.

Dans ces cas, l’inflammation pelvienne est-elle la cause ou la conséquence.Nous ne pouvons conclure,car aucun fait ne vient fixer notre opinion et nous disons simplement, et cela après les auteurs qui les derniers se sont -occupés de la question, que les causes générales étaient de beaucoup les plus importantes pour la production de la psoïte, il faudra toujours se méfier des cas de psoïte par propagation qui semblent devoir être de moins en moins fréquents.

Nous avons déjà discuté à l’étiologie la question du traumatisme, nous n’y reviendrons pas.

Pour terminer ce chapitre et pourexcuser l’indécision où volontairement nous demeurons, nous pouvons rappeler combien de fois la psoïte a donné lieu à des erreurs de diagnostic, combien de fois ce diagnostic est établi sur des bases peu stables. La thèse de Marcano entre autres nous présente des observations d’abcès sous-aponévrotiquesqu'ilacceptecomme cas de psoïte,etnulauteur ne pourra affirmer d'avance ce diagnostic. Le bis-

touri seul peut trancher la question et au surplus comme le dit Vincent « si le diagnostic est impossible, il est pratiquement inutile puisque le mode de traitement doit être le même quelle quesoit la lésion initiale.»