CHAPITRE V

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Nous venons de voir que la pyélonéphrite hématurique peut revêtir des formes variées, l’hématurie elle-même présentant des caractères différents et un peu particuliers suivant la forme clinique considérée. Il s’ensuit que le diagnostic de cette affection peut présenter certaines difficultés. Sans doute, lorsque, dans une pyélonéphrite aiguë, tous les symptômes se trouvent au grand complet, le diagnostic s'impose généralement. Mais, lorsque plusieurs signes viennent à faire défaut et que l’hématurie apparaît dans le tableau clinique, il faut reconnaître que le diagnostic de pyélonéphrite hématurique est assez délicat à poser. C’est là cependant le point le plus important et le plus intéressant du problème, car du diagnostic dépend le traite ment et celui-ci, nous le verrons, est essentiellement anodin puisqu'il suffira de quelques lavages du bassinet ou même d’un simple cathétérisme explorateur pour arrêter l’hémorragie rénale.

Quelles sont donc les affections qui peuvent être confondues avec la pyélonéphrite hématurique ?

D'abord et avant tout : la tuberculose rénale. C’est à elle que nous devons penser, en premier lieu, en face d’une hématurie. Beaucoup de malades, 14 au moins, dans les observations que nous citons, ont été envoyés au spécialiste par leur médecin avec le diagnostic de bacillose rénale probable. D'ailleurs, parmi eux, certains présentaient manifestement des signes cliniques de tuberculose : chute du poids, affaiblissement pro-

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gressif, anémie, température vespérale. Nous savons que, souvent, l’hématurie est la première manifestation d’une tuberculose rénale restée latente jusque-là. Nous savons aussi qu'elle peut débuter par des signes de cystite et là encore le diagnostic sera hésitant, car nous avons vu nos pyélonéphrites s’accompagner aussi de symptômes vésicaux. D'ordinaire, cependant, une cystite évoluant sans cause et résistant au traitement habituel éveillera l’idée d’une tuberculose. De plus, les hématuries précoces de la bacillose rénale sont généralement peu importantes. Pourtant, dans certains cas, elles peuvent devenir profuses, primant tous les autres symptômes par leur importance et devenir dangereuses pour la vie du malade par leur répétition et leur durée. Elles caractérisent alors la forme hématurique de la tuberculose rénale, dont nous avons, avec M. Desvignes, publié deux cas dans la Gazette médicale du Limousin. k |

C’est pourquoi, dans les cas douteux, il ne faudra pas hésiter à recourir à tous les moyens d'investigation moderne de l'appareil urinaire. Voici les éléments principaux qui serviront à établir le diagnostic : en premier lieu, il faudra considérer les antécédents, se rapporter à l’histoire de la maladie, en étudier l’évolution : des accidents brusques, des symptômes intenses; une défervescence rapide et l'émission d’urines limpides au bout de quelques jours feront penser à une pyélonéphrite. De même, on doit tenir compte de l’aspect des urines, les urines bacillaires étant en général pâles alors que les urines des pyélonéphrites sont fortement colorées ou normales. Leur limpidité à également une grande importance. Lorsqu'on vont des émissions d’urines claires dans l’intervalle des crises marquées par l’émission d’urines troubles, on peut penser à une pyélonéphrite car, selon l'expression de M. Legueu, « il est véritablement difficile, même impossible, d’avoir une tuberculose du rein avec des urines absolument claires ».

La cystoscopie, qu'on doit toujours pratiquer, montrera, en cas dé pyélonéphrite hématurique, l'absence de lésions spécifiques, granülations ou ulcérations tubercüuteuses, l'intégrité et”