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l'aspect normal des orifices urétéraux. Souvent, lorsqu'il S'ASIÉ de bacillose rénale, on voit les lésions vésicales prédominer au niveau du méat urétéral correspondant au rein malade. Dans la pyélonéphrite accompagnée de cystite, on constate simplement une congestion banale, parfois intense, de la muqueuse vésicale.

L'examen histo-bactériologique des urines séparées par cathérisme urétéral sera d’un intérêt diagnostique de prem.ez plan. La recherche du bacille de Koch sera faite après centriiugation et coloration par la méthode de Ziehl-Nelsen, mais il faudra chercher longtemps et patiemment. S'il s'agit de bacul lose rénale, on trouvera du pus amicrobien ou accompagné 4e bacilles de Koch dans l’un des reins; s’il s’agit de pyélonéphrite, on trouvera un pus peu abondant généralement, mais renfermant de nombreux microbes, colibacilles, entérocoques, cocci, staphylocoques, etc.

L'inoculation au cobaye devra toujours venir contrôler les résultats de l'examen histo-bactériologique. Lorsqu'on trouve, en effet, du pus amicrobien, cela ne veut pas dire fatalement qu’on se trouve en présence d'une bacillose rénale et, réciproquement, le fait de trouver des germes nombreux ne permet pas d’exclure le diagnostic de tuberculose car il peut s'agir d’une infection banale surajoutée. On inoculera done deux cobayes avec l’urine séparée de chaque rein et on les sacriliera au bout de deux mois afin de rechercher les lésions bacillaires.

L'examen fonctionnel sera de la plus haute importance et permettra, souvent, à lui seul de poser le diagnostic. La bacillose rénale, même au début, se traduira par la chute des éliminations : il y aura abaissement de la concentration et du débit de l’urée et des chlorures avec épreuve de la polyurie et élimination de la phénol-sullone-phtaléine déficrente. Au contraire, dans les pyélonéphrites, on ne constatera Jamais cette déficience fonctionnelle. Dans ce dernier cas, en effet, les lésions respectent l'intégrité fonctionnelle du rein, surtout lorsqu'elles portent avec prédominance sur le bassinet et ne s’accompagnent que d’une minime altération du parenchyme.

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C’est seulement lorsque le rein est en partie détruit par la suppuration, pyonéphrose par exemple, que l’on constate une chute dans les éliminations.

On pourra également se servir de la réaction de Bordet- Gengou pour le diagnostic de la tuberculose rénale. Le professeur Silvio Rolando a rapporté, en 1924, cinq cas de bacillose rénale dans lesquels la recherche du bacille de Koch et l’inoculation aux cobayes avaient été négatives et qui furent diagnostiquées grâce à cette réaction.

Enfin, la sonde urétérale sera elle-même un élément de diagnostic d’une importance capitale, car l'hématurie qui cède aussi facilement à la suite de la mise en place, pendant quelques instants, d’une simple sonde urétérale, ne saurait être une hématurie de nature tuberculeuse.

Quoi qu'il en soit, il faudra toujours être très prudent et ne porter le diagnostic de pyélonéphrite hématurique qu’à bon escient. On aura sans cesse à la pensée ces cas de tuberculose ‘rénale avec lésions minimes, dont Marion et Boeckel nous ont apporté des exemples et où on ne trouvait que quelques granulations discrètes au niveau d’une papille.

Une fois la bacillose rénale écartée, nous devons songer à la lithiase. C’est un diagnostic parfois difficile à trancher car les reins calculeux s’infectent souvent, d’une part, et sont fréquemment le siège d’hémorragies, d'autre part. Aussi rencontrons-nous, dans nos observations, six malades chez lesquels on avait porté le diagnostic de lithiase rénale. On s’inspirera surtout des antécédents du malade et des caractères de l’hématurie. Généralement, en cas de lithiase, le malade avait déjà soullert des reins, il avait présenté des crises de coliques néphrétiques; il avait expulsé des calculs et ses urines contenaient des sables uratiques. Les hématuries du rein lithiasique sont peu abondantes et de courte durée. À ce point de vue cependant, on cite des hématuries qui ont duré plusieurs années, dix ans dans le cas rapporté par Lanzillosta. Elles sont, comme les douleurs, provoquées le plus souvent par la marche ou par la fatigue et calmées par le repos. Enfin, la radiogranhie

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sera 1ci le grand moyen de diagnostic. Les calculs — sauf les calculs d'acide urique pur — seront presque toujours visibles. On pourra en apprécier la forme, le volume, le nombre, voir si l’on à affaire à un calcul fixe ou à un calcul migrateur. En face d’une radiographie négative, on pourra toujours penser à un Calcul urique. Mais nous savons que les calculs uriques fixes sont rares : ils sont presque toujours migrateurs et l’interrogatoire du malade permettra d’écarter ce diagnostic.

Le cancer du rein sera plus facile à éliminer. Dans ce cas, l’hématurie se produit brusquement et sans cause appréciable chez un malade déjà âgé et ne souffrant pas de son rein, tout au moins au début. Puis, l'évolution, l'augmentation rapide de la tumeur rénale avec déchéance de l’état général, confirmeront l’idée d’un néoplasme. De plus, le rein cancéreux s'infecte rarement, aussi en présence de microbes nombreux dans l'urine, l’existence d’un néoplasme est-elle peu probable. Ici encore, l'examen fonctionnel, montrant la chute de toutes

les éliminations et la déficience phtaléinique, suffirait à faire le diagnostic. Néanmoins, on pourra toujours avoir recours à la radiographie, aidée au besoin de la pyélographie. Ce dernier moyen d'investigation est du reste assez incertain dans le diagnostic des tumeurs du rein et, en 1925, Daniel Eisendrath et Irvin Koll ont rapporté 5 cas dans lesquels la mauvaise interprétation de la pyélographie contribua à l'établissement d’un diagnostic qui fut reconnu erroné à l'intervention. De même, M. Marion estime que « la pyélographie dans les affections hémorragiques d’un rein non augmenté de volume n’a nulle valeur, au point de vue du diagnostic des tumeurs : elle expose à laisser évoluer des tumeurs faute de les déceler ».

La pyélographie, cependant, nous sera d’un grand secours en présence d’un diagnostic hésitant pour éliminer l'hydronéphrose. Nous savons que cette dernière affection est-capable de déterminer des hématuries. On a même décrit une hydronéphrose à forme hématurique et, récemment, dans le Strasbourg médical, À. Boeckel a publié quatre observations qui viennent à l’appui de cette notion. De même, Silvio Rolando

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a exposé un Cas d’hydronéphrose à symptomatologie presque uniquement hématurique. Minet en avait également cité un cas. Enfin, au dernier Congrès français d’urologie, il ya un mois, M. Blanchet, de Bordeaux, a rapporté une autre observation d'hydronéphrose avec hématuries. Il importe donc de distinguer une hydronéphrose à forme hématurique d’une pyélonéphrite hématurique; c’est là que la pyélographie sera le grand moyen de diagnostic avec le cathétérisme urétéral et la prise de capacité des bassinets. De plus, l'urine ne contient pas de pus dans l’hydronéphrose, à moins qu'elle ne soit infectéé, ce qui est loin d’être exceptionnel.

Il nous reste maintenant à étudier des allections qu'il importe de séparer nettement de la pyélonéphrite qui nous intéresse : ce sont les néphrites hématuriques. Pendant près de deux ans, elles ont fait l’objet de longues discussions à la Société française d’urologie. Elles ont donné lieu aux opinions et aux hypothèses les plus variées. Mais il semble bien, ainsi que l’ont montré Marion et Pasteau, qu'on a réuni sous le nom de néphrite hématurique des cas plus ou moins reliés entre eux par un même aspect clinique, mais qui, vraisemblablement, se rapportaient à des causes différentes. C'est ainsi que nombre d’hématuries qu'on a mises sur le compte d’une néphrite hématurique étaient imputables en réalité, soit à une lithiase méconnue, soit à une tumeur latente, soit à une petite hydronéphrose, soit à une tuberculose fruste sans signes cliniques ni urinaires, soit à une néphrite chronique vraie, soit encore à un saignement rénal tenant à des altérations sanguines. En réalité, la néphrite hématurique n’est pas une entité morbide nettement définie : c’est, selon l'expression de Marion, « le même aspect clinique de lésions tout à fait différentes, et mieux vaudrait conserver à ces hématuries le nom d'«hématuries essentielles », en attendant de pouvoir les classer d’après les causes et les lésions qui les déterminent ». Dans ces néphrites hématuriques, les hématuries sont très. irrégulières, souvent très tenaces et sans caillots, signe important sur lequel M. Marion a attiré l'attention. La douleur n’est pas

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constante et les urines, en dehors des crises, ont un aspect normal. Elles contiennent des traces d’albumine, mais jamais de pus ni de microbes, symptôme capital qui différencie nettement les pyélonéphrites hématuriques des néphrites hématuriques. Enfin, il existe toujours des signes de néphrite plus ou moins marqués : tantôt ils sont évidents, le malade présentant des œdèmes, indice d’une néphrite chlorurémique; ou une tension élevée et des signes de néphrite urémigène; tantôt ils sont peu marqués : 1l faut alors les rechercher par les procédés de laboratoire qui démontrent l'insuffisance rénale. En général, le diagnostic sera très facile.

Enfin, signalons quelques affections qui, d’une façon tout à fait exceptionnelle, peuvent entrer en ligne de compte dans le diagnostic. C’est d'abord l’appendicite, lorsqu'elle s’accompagne d’hématurie, puis les tumeurs papillaires du bassinet, le furoncle du rein, l’angiome du bassinet (observation de Sir William de Curcy Wheeler).

En pratique, on n'aura pas à compter avec ces dernières affections, qui, pour la plupart, sont excessivément rares, et c’est seulement la tuberculose rénale, la lithiase, plus rarement le cancer, qui devront retenir toute notre attention. Ce n’est qu'après avoir mis en œuvre tous les moyens d'exploration décrits et être arrivé aussi près que possible de la certitude que nous porterons le diagnostic de pyélonéphrite hématurique et entreprendrons son traitement rationnel.

Faure