CHAPITRE V PRONOSTIC. — TRAITEMENT

En étudiant l’anatomie pathologique, nous avons vu qu’on avait eu rarement l’occasion d'examiner des reins atteints de pyélonéphrite hématurique et que, quand la chose avait été possible, on avait trouvé toujours des lésions discrètes et n’altérant pas le rein d’une façon bien profonde. Il en résulte que le pronostic de ces formes hématuriques n’est pas plus défavorable que celui des pyélonéphrites banales : l’hématurie n’ajoute généralement aucun caractère spécial de gravité. Du reste, le plus souvent, il s’agit d'hémorragies peu abondantes : et bénignes surtout dans les cas où elles dépendent de la cystite concomitante; quelquefois cependant l'hématurie peut persister sans arrêt pendant plusieurs semaines, mettant alors le malade dans un état d’anémie grave et nécessitant une intervention d'urgence. C'est là l'exception. Ce qui est moins rare ce sont les récidives, les hématuries à répétition qui surviennent de façon inattendue et finissent par empoisonner l’existence des malades. Ces récidives sont particulièrement fréquentes dans le syndrome entéro-rénal où les troubles urinaires sont le reflet de l’état fonctionnel de l'intestin.

Quoi qu'il en soit, on peut dire, d’une façon générale, que les pyélonéphrites hémaluriques comportent un pronostic relativement favorable, et cela en raison même de l’action manifeste et rapide du traitement.

Traitement chirurgical

Il est très rare d’être obligé de recourir à l'intervention sanglante. Sur l’ensemble des observations recueillies, nous trouvons sept. interventions; deux néphrectomies (Obs. XXXVI,

LV) et deux néphrostomies (Obs. XXII, XXXV) ont été pratiquées quand l'incertitude du diagnostic et l’idée d’un néoplasme au début ont pesé sur la détermination ou quand on a voulu supprimer une infection pyélo-rénale grave par drainage du bassinet. Dans les trois autres cas (Obs. XVIII, LI, LIV), on a eu recours à la décapsulation du rein. Cette décortication, accompagnée ou non de néphrotomie est, on le sait, la méthode de choix recommandée par Pousson dans le traitement des néphrites hématuriques. Elle pourra trouver son indication dans les pyélonéphrites à forme hématurique quand on se trouve en présence d’une hématurie abondante, persistante, rebelle à la thérapeutique habituelle, décrite plus loin, et entraînant une altération de l’état général du malade.

Traitement médical.

Il suffit dans l’immense majorité des cas. Il doit viser un double but : d’une part atteindre l’affection causale : ce sera le traitement étiologique, d'autre part s'adresser aux troubles urinaires, à l’hématurie spécialement, ce sera là l’objet de la thérapeutique urinaire.

Le traitement étiologique a pour but de supprimer l’infection causale. En étudiant l’étiologie, nous avons vu que ces infections peuvent être multiples : grippe, érysipèle, furonculose, etc., troubles intestinaux. Contre les infections générales, il faut lutter par les moyens ordinaires dont nous n'avons pas à parler ici. Contre les maladies intestinales que l’on trouve si souvent à la base des manifestations urinaires, il faut opposer un traitement énergique qui variera suivant l'affection en vue : en présence de côlites, d’entérite, le régime alimentaire aura une importance capitale et devra être très strict. Les aliments devront constituer un véritable cataplasme sur la muqueuse irritée. L'usage du lait caillé (képhyr-yoghourt), des pâtes alimentaires et du charbon absorbant sera à recommander . La constipation sera combattue par des purgalifs légers pris à très petites doses pendant une période prolongée. Comme médi-

caments, on emploiera avant tout l’huile de paraîffine, l'huile de ricin ou le sulfate de soude à la dose de 5 à 10 grammes par jour. Lorsqu'il existe des malformations intestinales ou des brides (maladie de Lane), on en fera le diagnostic avec la radiographie et on les traitera par la chirurgie suivant les indications données. Le simple port d’une ceinture orthopédique donnera souvent d’'heureux résultats.

Il ne faut pas oublier les stations hydro-minérales qui constituent bien souvent un agent thérapeutique important. Voici, avec leurs indications, les principales stations françaises pour troubles du tube digestif :

Châtel-Guyon : Stase intestinale sous toutes ses formes; côlites diverses;

Plombières : Troubles douloureux intestinaux en général;

Brides : Etats piéthoriques abdominaux;

Vichy : Prédominance des troubles hépatiques; choléhthiases.

De même, toujours en cas d'infgtion colibacillaire, on

|pourra avoir recours aux méthodes biologiques

Baciériophagothérapie. — Décrite par d’Hérelle, elle peut être utilisée de différentes façons : voie sous-cutanée, voie buccale, voie directe en applications locales. Elle est de maniement délicat et de résultat incertain.

Vaccinothérapie. — Elle est utilisée également de diverses

façons : voie hypodermique, voie buccale, voie directe locale. On peut employer les autovaccins ou les stock-vaccins.

Le produit employé peut être : soit un vaccin dont les corps bactériens sont tués par la chaleur (Fish), soit un vaccin à la soude (coli-soude de Mauté), soit un vaccin iodé (Ranque et Senez), soit un bouillon vaccin (Bécart et Gaehlinger).

La vaccinothérapie a été très utilisée, mais ses résultats sont inconstants et éphémères car les anticorps ne passent dans l'urine que dans une proportion minime et pour un temps très court.

SR

Sérothérapie. — Elle vient d'entrer dans la pratique avec le sérum anticolibacillaire de Vincent. À l’Académie des sciences d'abord, en août et octobre 1928, à l’Académie de médecine ensuite, en novembre 1928 et en mars 1929, le Professeur Vincent, a exposé les bases expérimentales de la sérothérapie anticolibacillaire et les résultats donnés par le sérum nouveau qu'il prépare par immunisation des chevaux.

La préparation en est basée sur ce fait que la multiplication du bactérium coli chez l’homme donne lieu à des symptômes mixtes, toxiques et infectieux; c’est pourquoi le sérum est à la fois antitoxique et anti-infectieux. Son emploi est recommandé dans les pyélonéphrites suppurées aiguës ou chroniques à formes très graves et rebelles avec fièvre élevée et phénomènes septicémiques. Tout récemment, au Congrès français d’urologie, en octobre dernier, M. Graudineau, de Nancy, a apporté deux observations de pyélonéphrites gravidiques très graves traitées et guéries par le sérum anticolibacillaire.

Toutefois, le Professeur Vincent a fait une remarque importante : les anticorps apportés par le sérum thérapeutique ne se retrouvent pas habituellement dans l’urine; ils ne traversent le filtre rénal que lorsque celui-ci est lésé. Il en résulte que le sérum stérilise le sang et le parenchyme rénal, mais que ses éléments antimicrobiens et antitoxiques ne pénètrent pas toujours dans les urines elles-mêmes qui, dès lors, demeurent bacillifères. Aussi faut-il, en cas de pyélonéphrite, associer la thérapeutique urinaire locale à la sérothérapie.

Souvent, le simple traitement étiologique arrivera à faire disparaître les accidents urinaires surtout dans les cas dépendant du syndrome entéro-rénal. Dans plusieurs observations, nous avons vu l'infection pyélo-rénale rétrocéder à la suite du seul traitement intestinal. Chaque fois, cependant, il sera bon de lui associer une thérapeutique urinaire générale et locale.

La thérapeutique urinaire générale comprendra : le repos, les boissons aqueuses abondantes : l’eau de Vittel, d’Evian et toutes les infusions peuvent être utilisées, principalement tisanes de queues de cerises ou de chiendent. Le régime alimen-

taire devra surtout se composer de fruits, de légumes et de pâtes; la viande ne sera prise qu’une fois par jour; le vin, les liqueurs, le calé, la bière seront défendus ainsi que les épices et les conserves. Les antiseptiques urinaires seront employés largement : bleu de méthylène, urotropine et surtout collargol, pilules de néocollargol. On pourra aussi chercher à acidifier les urines : l’année dernière, Becart et Gaehlinger ont préconisé dans ce but l’emploi du chlorure d’ammonium. D'autre part, contre les hématuries, on utilisera les agents hémostatiques courants : chlorure de calcium, hémostyl, anthéma. Mais il sera préférable de porter son action directement sur la lésion par la thérapeutique locale.

Cette dernière possède dans la sonde urétérale un instrument curateur merveilleux, et non pas seulement la sonde urétérale à demeure, mais encore le simple cathétérisme urétéral d'exploration. Il a suffi, en eflet, le plus souvent, d’introduire uné sonde dans le bassinet, non dans un but thérapeutique, mais dans un simple but d'exploration fonctionnelle, pour voir aussitôt des hématuries qui duraient depuis plusieurs jours ou plusieurs semaines s’arrêter à la suite de ce court drainage de soixante-dix minutes-nécessité par l’examen fonctionnel. Mercier et Pérard ont présenté l'observation d’une femme qui, ayant subi une néphrectomie droite pour tuberculose rénale, se mit à saigner de son rein gauche. Un cathétérisme explorateur fut pratiqué qui arrêta radicalement et définitivement les hématuries. Heïitz-Boyer a rapporté plusieurs cas analogues et a cherché à expliquer le mode d'action du cathétérismé urétéral sur l’hémorragie de la pyélonéphrite hématurique. Il arrive aux deux hypothèses suivantes : 4° le cathétérisme urétéral supprime la stase pyélique et provoque de ce fait la suppression d’une infection qui entretenait une congestion hémorragique du bassinet,-ou bien 2° la sonde met au repos le bassinet et agit à la facon d’une sonde à demeure dans une vessie qui saigne.

Quoi qu'il en soit, le fait est là : il suffit d'introduire une sonde dans le bassinet pour que l’hématurie cesse et cet arrêt

" Ave.

brusque de l’hémorragie après un simple cathétérisme d’exploration permet d'affirmer le diagnostic d’hémorragie par pyélonéphrite car nous ne voyons pas cesser de même façon les hémorragies néoplasiques, calculeuses ou autres.

Cependant, les hématuries peuvent se reproduire après cathétérisme urétéral. C’est pourquoi, dans tous les cas, il conviendra de pratiquer des lavages du bassinet. Pasteau, Heitz- Boyer, Boeckel, Blanc, ont souligné les heureux résultats obtenus par des instillations intrapyéliques d'une solution de nitrate d'argent progressivement concentrée de 1 à 2 p. 100. Nous avons vu aussi employer le collargol avec succès. Ces lavages pourront être faits assez fréquemment, parfois même tous les jours si les hématuries se répètent ou si la pyélonéphrite est aiguë. Dans les cas ordinaires, les instillations intrapyéliques seront plus espacées, tous les huit à dix jours en moyenne. Après une série de 6 à 8 lavages, il est rare de constater la persistance des troubles urinaires. Le plus souvent, après 2 ou 3 lavages, quelquefois même après le premier, on note la disparition de l’hématurie. La pyurie et les douleurs disparaissent un peu moins rapidement. Ajoutons que lorsqu'il y a cystite surajoutée, il faut traiter cette dernière par des instillations quotidiennes intravésicales d'huile goménolée à 10 p. 100. +

Dans quelques cas particulièrement rebelles — rares à la vérité — on pourra s'adresser au cathétérisme urétéral à demeure, bien étudié par Creyssel, qui pourra réussir là où les cathétérismes répétés avec lavages du bassinet ont échoué. A ce point de vue, l'observation rapportée par Lévy-Dreyfus est intéressante à retenir parce qu’elle montre la suppression de l'infection et de l’hémorragie sous l'influence de la sonde à demeure et la supériorité de ce drainage sur l’action de l’urotropine injectée à hautes doses par la voie veineuse.

Enfin, en raison des formes récidivantes, il sera nécessaire de conseiller aux malades guéris une hygiène générale, Intestinale et alimentaire prudente. Ils tireront un large profit des cures de diurèse : Contrexéville, Vittel, Capvern, Evian.