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aurtement dit, de qualifier la pyélonéphrite de « gravidique »..

:Bazy le niait : « La pyélonéphrite gravidique, écrivait-1l en 1908, n’existe pas, la grossesse n’est pour rien dans l'apparition de la pyélonéphrite, la grossesse est indifférente par rapport à la pyélite. Ce sont deux états, l’un physiologique, l’autre pathologique qui évoluent indépendamment l’un de l’autre. »

De même PixarD et le Professeur CoOuvELAIRE se sont élevés contre une telle dénomination : la pyélonéphrite s’observe souvent en dehors de la gravidité, elle ne rentre pas dans le cadre des états pathologiques directement créés par le développement de l'œuf. Tout ce qu’on peut affirmer, c’est. que « l’état de gestation semble créer des conditions favorables au développement d'infections colibacillaires probablement d’origine intestinale, avec localisation sur le rein et les voies urinaires, et que le développement de Putérus gravide peut mécaniquement contribuer dans certains cas à la rétention de l’urine infectée dans les voies urinaires supérieures ».

[Il n'existe pas une pyélonéphrite gravidique au sens propre du mot : il y a des infections pyélorénales d’étiologie et d'évolution très variées qui peuvent apparaître au cours de la gestation.

Assurément, l’état de gestation peut jouer un rôle dans leur éclosion et dans leur évolution

— tant par le facteur mécanique dù au développement de l'utérus gravide, et en particulier à lexpansion intra ligamentaire du segment inférieur,

— que par le facteur déséquilibre humoral gravidique.

Ce déséquilibre huinoral est peut-être à l’origine des troubles fonctionnels du canal excréteur de l’uretère, sur lequel 1l agirait par l’intermédiaire du système neurovégétatif. Ces troubles du dynamisme urétéral, mis en lumière grâce à la pyélographie, s’observent dans les

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3 derniers mois de la gestation, et s’accentuent en cas de pyélonéphrite, ils sont caractérisés essentiellement par une diminution ou une perte de la sensibilité uretérale, une atonie considérable avec dilatation de luretère (Lévy- SOLAL. VAUDESCAL, DE BEAUroND et Porcner).

Ces troubles du dynamisme urétéral sont une cause purement gravidique de stase pyélo-urétérale, indépendamment d’autres facteurs de stase d’ordre anatomique antérieure à la gestation et persistant après elle tels qu’anomalies pyéliques et urétérales caractérisées par des coudures ou des rétrécissements de l’uretère, ou une dilatation totale des calices et du bassinet (Lévy-SoLaz et Misracmi).

C’est en considérant ces modifications apportées à la

physiologie de l’uretère et du bassinet par la gestation, que l’on peut préciser le rôle que Joue la gestation dans l’étiologie des pyélonéphrites.

Le terme de « Pyélonéphrite gravidique » pourrait trouver là un commencement de justification. Mais 1l serait plus particulièrement applicable aux formes cliniques décrites par le ProrEssEuR FRUHINSHOLZ; car si l’on admet une relation étroite entre la pyélite et les symptômes toxiques, il semble bien que, dans ces formes, l’état pathologique si particulier qu’elles réalisent, soit directement en rapport avec le développement de l’œuf : dès que l’œuf est évacué hors de la cavité utérine, le syndrome se dissocie ; seule continue à évoluer une pyélite banale, qui n’a plus rien de gravidique. \

OBSERVATIONS DE PYÉLONÉPHRITES À FORME « GRAVIDO-TOXIQUE »

antérieurement publiées

(Observations résumées)

I. — Fruninsnozz et ANDRÉ (1923). — Sur un cas atypique de pyélite gravidique à forme urémique, avec azotémue et cachexie prédominantes. Avortement provoqué. Guérison.

Début au 4€ mois 1/2 chez une primipare de 18 ans par crises douloureuses lombaires droites.

Pas de,température, n1 de frissons ; les symptômes de pyélite sont au 2° plan.

Altération considérable de l’état général (pâleur, anorexie, amaigrissement, insommie complète). L

État cachectique après un mois d'évolution et de traitement médical. Malgré une élimination urinaire importante (urines troubles) 1l existe une viciation du fonctionnement rénal marquée par une azotémie très élevée (2 gr. 02). Pas de cylindres dans les urines.

Devant la gravité progressivement croissante de l’état général, avortement thérapeutique (fœtus de 1.000 grammes qui meurt quelques heures plus tard). L’avortement est suivi d’une détente très nette (disparition des phénomènes douloureux, ralentissement du pouls, l'appétit reparaît). Six jours après, l’urée sanguine tombe à 0 gr. 76, puis à 0 gr. 45 onze jours après l'avortement. Guérison. Un mois après, excellent état général. Aucun trouble local.

Cette femme a mené depuis deux grossesses à terme dans les conditions les plus normales.

IE — Frumixsnozz (1926). — Jnterruption de l& gestation dans ur ces de pyélite (maladie gravido-toxique). Guérison.

Primipare de 20 ans, ayant présenté dans l'enfance une scarlatne avec albuminurie qui n’a jamais reparu depuis.

Début au 5° mois de la gestation par une altération progressive de l’état général avec température et douleurs, vives dans la région lombaire droite. Urines purulentes. Signes de eystite. Au cours de l’évolution :

19 État général altéré. Amaigrissement considérable. Teint subictérique. Insomnie.

20 Signes urinaires. Douleur spontanée permanente, ravivée par la palpation dans l’hvpochondre droit et la région lombaire.

Urines diminuées de volume (600 ce.), troubles, puis hématuriques.

Traitement médical et distension vésicale restent sans effet. Après quelques poussées thermiques à 3908 suivies d’une nouvelle atteinte de l’état général, il se produit une aggravation coïneidant avec une diminution du volume urinaire (450 ce.). Essai de traitement local (cathétérismé des uretères avec sondes à demeure). Pas de fièvre, mais le pouls est à 140. La langue est sèche, l’ictère s’accentue. Les urines tombent à 250 centimètres cubes. À l’examen du sang, rien d’anormal au point de vue globulaire. Urée sangune — 0,44. La malade délire par instants, sa figure se pince, ses yeux s’excavent, sa voix s’altère. Les douleurs abdominales et lombaires restent vives. « La malade est profondément intoxiquée, telle qu’on les observe à la phase ultime des vomissements incoercibles. »

. Avortement provoqué (sonde de Krause) au 6® mois. « On reste pendant 48 heures avec l'angoisse de se demander si on est intervenu à temps. »

Expulsion d’un fœtus de 1.100 grammes qui meurt aussitôt.

Amélioration immédiate : le pouls et la température tombent progressivement. La quantité des urines croît (jusqu’à 1.400 grammes). L’ictère est plus long à disparaître ; l'appétit renaît.

À partir du 4€ jour, les modifications sont rapides et la malade ressucite littéralement.

La malade engraisse et quitte le service allant bien.

III, — Frunisnozz (1928). — À propos de la pyélite gravidique. Un cas de syndrome pyélo-hépato-rénal récidivant à deux gestations successives.

22 ans. — Antécédents hépatiques chez la mère et chez la grand”mère. Ictère passager 1l y a deux ans.

A) 17e gestation : Début au 42 mois par point de côté droit avec frissons, fièvre, urines rares, foncées, épistaxis, amaigrissement, vomissements. D'abord soignée jpour une pleurésie droite au 5e mois, l’état généralest très affecté et del’ictèreest apparu. Température 389, pouls 120. Amaigrissement extrême, lèvres sèches, état adynamique.

Ictère généralisé avec taches purpuriques.

État saburral. Nausées continuelles. Anorexie complète. Constipation marquée. Foie augmenté de volume et sensible. Défense musculaire dans la région sous-hépatique. Le rein droit est douloureux. Utérus normalement développé. Battements fœtaux perçus. Urines rares (500 cc.), épaisses, troubles, très colorées. Nombreux pyocytes. Pas d’hématies. Nombreux cylindres hyalins granuleux et cireux. Pigments bihiaires.

Diacnosric : Pyélite avec manifestations gravido-toxiques chez une hépatique prédisposée.

Pendant huit jours, traitement médical. Echec.

Devant l’aggravation des symptômes, la raréfaction des urines, l’accentuation de l’ictère, l’élévation de la température qui oscille entre 3605 et 400, la malade étant considérée comme mourante, on provoque l’avortement (Bougies de Hégar-Ballon).

Amélioration sensible et rapide. Le pouls se ralentit. , les urines deviennent plus abondantes et plus claires. L’ictère pâlit très rapidement. Le foie reste gros et sensible. La température ne baisse que lentement et cependant le changement à vue est manifeste. Malgré une courte reprise thermique, l’état général se remonte visiblement et la malade engraisse. Guérison.

B) 22 Gestation : Survenue 7 mois après l'avortement thérapeutique qui a nus fin à la {re gestation.

Début au 7° mois de la gestation, à l’occasion de surmenage, par douleurs dans le bas-ventre et la région inguinale droite. Pollakiurie d \

et dysurie. La malade, moins amaigrie que la première fois, est franchement ictérique. Pas de température. Pouls 100,

Les urines sont extrêmement rares (100, 200, 75 ce. par 24 heures) foncées, présentent un dépôt abondant avec de nombreux pyocytes, quelques cylindres granuleux, des cellules du bassinet et des cellules pavimenteuses. Les selles ne sont pas décolorées. Tension artérielle basse (10 /5).

Malgré le traitement médical institué, l’ictère s’accentue, les urines restent rares (500 cc. en moyenne), le pouls s'accélère progressivement (de 100 à 140), la température s'élève (oscille entre 369 et 3804). ;

Le foie reste gros et sensible. Les mictions sont fréquentes et pénibles. Points douloureux rénaux caractéristiques.

Apparition de quelques douleurs articulaires aux poignets et aux genoux. Apparition de contractions utérines douloureuses, rupture précoce des membranes. Accouchement prématuré spontané au 8€ mois (fille vivante pesant 2.100 grammes, placenta 400 grammes).

Aussitôt après : rétablissement de la diurèse normale; l’ictère disparaît très vite. Le pouls tend à se ralentir.

Mais les manifestations infectieuses non seulement ne eèdent pas, mais se renforcent à un moment donné : état septicémique avec frissons. Malade adynamique et trémulante. L’ictère a presque disparu, mais le foie reste gros et sensible. Douleurs articulaires aux poignets et aux genoux. On pense à des mamifestations de rhumetisme infectieux. Une hémoculture est négative. Ces manifestations s’amendent progressivement tandis que le foie continue à diminuer de volume.

Au bout de quinze jours, l’amélioration est rapide. La melade allaite son enfant et quitte avec lui le service en bon état au bout d’un mois.

Le Professeur FruxiINsHOLz accompagne cette observation des commentaires suivants : « Chez cette malade, deux fois, la gestation détermina la fixation de l'infection initiale sur les reins et sur le foie ; deux fois la gravité des symptômes infectieux et toxiques fut telle qu’on dut provoquer ou subir l’interruption de la gestation. D'autre part,

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la loi générale de l’accoutumance à l’intoxication avec la répétition des gestations s’observe en ce sens que tandis que la première gestation menait à l’avortement thérapeutique, la deuxième permettait d'atteindre les limites de la viabilité fœtale. Enfin, à chaque fois aussitôt après l'interruption de la gestation, le syndrome toxi-imfectieux se dissocia nettement de telle façon que les symptômes toxiques cessaient instantanément, tandis que les symptômes infectieux se prolongeaient plus ou moins longtemps.

Il est à remarquer qu’à deux reprises l’apport toxique de la gestation se manifeste nettement comme le facteur de gravilé prépondérant ; l'infection, sitôt allégée de l’intoxication gravidique, & perdu son caractère immédiatement menaçant évoluant pour son propre compte, elle n'avait plus rien que de banal. »

IV. — Fruninsnozz (1930). — Colibacillose d’abord urinaire, puis hépatique, avec prédominance de manifestations toxiques. Interruption de la gestation. Mort.

27 ans. — Ve Gestation : Les 4 gestations antérieures ont évolué

normalement. Début vers 5 mois 1/2 par fièvre (390), vomissements, douleurs abdominales et lombaires, localisées à droite. Urines troubles, contenant du pus, des colibacilles et des entérocoques (500 cc. par 24 heures).

ÿ Le rein droit est douloureux à la palpation. Le foie n’est pas perçu. Etat général fatigué sans amaigrissement considérable. Les vomissements ont momentanément cessé. Température 38°, pouls 120. Après une phase d'amélioration transitoire, la fièvre remonte, les vomissements reparaissent, le volume urinaire reste faible. Le foie est devenu douloureux et perceptible à la main. Un léger subictère apparaît avec décoloration des selles.

Puis la température baisse, mais le pouls reste à 100, les vomissements augmentent, la diurèse reste faible. En même temps que l'ictère fonce et que des taches purpuriques disséminées apparaissent les vomissements deviennent incoercibles : la malade vomit tout ce qu’elle prend. Le pouls est à 120, arythmique.

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Devant laggravation rapide, on provoque l'interruption de la gestation (ballon de 200 ce.) : fille vivante pesant 1.650 grammes, placenta 400 grammes. Aussitôt après l'expulsion état de shock brutal.

Le lendemain, anurie presque complète. Asthénie profonde,

Intolérance gastrique absolue. Prurit. Foie gros ‘et douloureux. Abolition des réflexes des membres inférieurs. Encombrement bronchique. Point de côté droit. Dyspnée à type Cheyne-Stockes. Mort. Urée sanguine 6 gr. 7.

L’autopsie a montré le foie gras et dégénéré ; la rate pâle et hyÿpertrophiée ; les reins avec une substance corticale pâle et hvpertrophiée.

V. — FruniNsnozz (1930). — Colibacillose gravidique à atteinte rénale prédominante, avec léger retentissement hépatique. Manifestations toxiques à type d’anémie pernicieuse très grave. Interruption de la gestation. Guérison rapide.

Primipare de !9 ans. Début, au 5€ mois, par céphalée vive avec frissons, douleur abdominale vive, fièvre à 3995, épistaxis, vomissements qui prennent bientôt un caractère incoercible.

Petit à petit, la malade pâlit, les muqueuses se décolorent. Agitation, faiblesses, vertiges. Le pouls s’accélère. Un ictère très léger, avec décoloration des selles, s'établit.

La malade est d’une pâleur impressionnante, avec reflets jaunes verdâtres. Orthopnée très pénible. Sensation subjective de mort imminente. Urines rares et troubles.

Transfusion sanguine de 350 ce. Avortement thérapeutique (bougies de Hégar, ballon). Expulsion d’un fœtus vivant jesant 700 grammes. Placenta 150 grammes.

Le lendemain matin, amélioration très nette, la malade respire plus librement. Le pouls à 108 est mieux frappé. Numération globulaire : G. R. 1.455.000 ; 5 jours après : 1.600.000.

Amélioration rapide. Température et pouls tombent en lysis. La douleur rénale persiste, ainsi qu’une petite toux sèche en rapport avec la congestion de la base droite. Les urines augmentent prooressivement de 1.250 à 2.000 cc., d’abord très foncées, puis plus claires. L’appétit et le sommeil reviennent. La malade se recolore ;

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15 jours après l’avortement, G. R. 4.150.000. Elle sort de la Maternité en bon état.