ST LE

Au point de vue obstétrical : H. U, — 27.

Tête en bas mobile.

Battements du cœur + +.

Le 30 mars, les douleurs lombaires qui s'étaient atténuées, reprennent, l’oligurie est très marquée (300 ce.). L'état général est de plus en plus mauvais. Un dosage d’urée sanguine montre un taux de 0,85 et la Constante d’Ambard est à 0,102.

Avril 1933

O===0==- température , +—+ pouls X—X—X urines

Le 31 mars : M. le Professeur Couver ARE, en présence de l’état grave de la femme et devant l'élément nouveau réalisé par l’apparition des signes de polynévrite, pose l'indication de l'interruption de la gestation (la femme est alors enceinte d'environ huit mois).

Le 31 mars, après dilatation aux bougies, pose d’un ballon de 400 cc. Les douleurs apparaissent dans la soirée, et le travail progresse normalement dans la journée du 197 avril.

Le 2 avril le ballon est expulsé à 7 h. 30.

À 9 h. 15, accouchement d’un garçon pesant 1.920 grammes, criant après 5 minutes de soins.

Délivrance naturelle complète (400 grammes) une demi-heure après. Dans les heures qui suivent, ainsi que le lendemain 3-avril, la femme est très faible, le pouls est misérable, elle a un hoquet persistant ; la température monte à 3906 le soir. EHe ne reconnaît pas une de ses parentes venue la voir.

L'état s'améliore les jours suivants, le subictère diminue, l’appétit revient, le sommeil est normal.

Le 5 avril : L’urée sanguine est à 0,48.

Une épreuve de galactosurie provoquée donme les résultats suivants :

Echantillons Volume d’urine Quantité de sucre Concentration

Urines : Présence d’urobiline en quantité abondante.

Pas de pigments biliaires, ni d’acétone.

La malade accuse des douleurs persistantes et vives au niveau des genoux des deux côtés. De plus, les jambes se mettent en‘légère flexion sur les cuisses et les tentatives d'extension sont très douloureuses.

Le 13 avril, on constate une aboltion des réflexes rotuliens et achilléens.

L’attitude vicieuse en flexion s’accentue et les tentatives d’extention arrachent des cris à la malade.

En revanche, l’état général est excellent, la femme a un appétit normal, le subictère a totalement disparu, le teint est coloré et le contraste est évident avec l’aspect général de la malade avant l’accouchement.

La diurèse se rétablit progressivement pour atteindre 1.500 ec.

Say ee

d’urines claires, le 18 avril, dans lesquelles on ne trouve ni pus, ni flore microbienne. La température est tombée à 370 dès le 5 avril et se maiment entre 370 et 380, Le pouls reste rapide, mais est mieux frappé. Le taux d’urée sanguine est à 0,42, le 14 avril.

Mais la polynévrite continue à évoluer, l’impotence fonctionnelle est absolue.

À partir du 19 avril, la malade est mise au traitement électrique. Du 19 avril au 13 mai, elle a subi dix séances (électrisation galvanique) de dix minutes chacune.

À partir du 2 mai, on associe à l’électrothérapie, le massage (une séance tous les deux jours). Sous l’influence du traitement, la flexion a diminué.

La malade a tendance à garder ses jambes en demi-flexion, mais on peut, sans grande difficulté, mettre en extension presque complète la jambe sur la cuisse, et la manœuvre est peu douloureuse.

Le 8 mai, pour la première fois, la femme, à l’aide de béquilles et soutenue par des infirmières. arrive à faire quelques pas.

Le 13 mai, elle se plaint des douleurs malléolaires bilatérales et éprouve parfois des sensations d’engourdissement.

La force musculaire est encore très diminuée, tout mouvement de flexion du pied sur la jambe est impossible, le pied est tombant.

Ïl existe une amvotrophie marquée, surtout au niveau des cuisses:

La pression des masses musculaires est toujours douloureuse.

Les réflexes rotuliens sont abolis.

Il semble persister des zones d’hypoesthésie diffuse au niveau des membres inférieurs.

Aux membres supérieurs, pas de parésie appréciable, les ré'iexes existent des deux côtés.

L’état général est bon.

En résumé, six semaines après l'interruption, la polynévrite est en voie d'amélioration. Cette amélioration progresse très lentement les semaines suivantes malgré le traitement électrique (électrotkérapie, puis diathermie) d’ailleurs irrégulièrement suivi.

Huit mois après l'interruption (en décembre 1933) la malade commence seulement à faire quelques pas sans être soutenue et sans canne.

Actuellement, soit un an après l'interruption, la femme marche

sans canne, mais se fatigue vite.

ee pes

Son état général est bon ; elle pèse 63 kg. 900, alors qu’elle pesait 35 kilogrammes quelques jours avant l’interruption de la sestation. Elle ne se plaint d'aucun trouble fonctionnel d’ordre ‘rénal.

Les examens du sang et des urines ont donnéles résultats suivants (janvier 1934).

SarnesaUréessanvuineteree er rie RE 0 gr. 36 Chlorures sanguins (en NacCl)

Ghlorures Santa ERP REP EEE 5 gr. 22 Chlorure tolobulares ere ER TEE 4 gr. 02 Ghlorures plasmatiques ee eReeELE Etre 6 gr. #2 RAPDOT ET rene lee trees 0,62 Urines :

Nombreux colibacilles, Rares leucocytes, Pas de cylindres, = Epreuve de la phénolsulfonephtaléine ............ LORS IE

L'Enfant, qui pesait 1.920 grammes à la naissance, fut élevé pendant deux mois au lait de nourrice. À deux mois il pesait 3.600 grammes ; à Ÿ mois, 6.550 grammes et à un an, 7.025 grammes. Sa croissance a été entravée par divers incidents (poussées d’impétigo, convulsions, congestion pulmonaire avec otite double). Depuis le sevrage, il est difficile à alimenter, et présente une pâleur intense (anénue à 2.700.000 G. R. au moment d’une congestion pulmonaire avee otite pour lequel il a été hospitalisé dans le service du D? Ribadeau-Dumas à l’âge de un an).

ETIOLOSIE

Fréquence : La forme dite gravido-toxique de la pyélonéphrite est extrêmement rare ; nous n’en avons trouvé que 21 observations publiées depuis la communication initiale du Professeur FrumiInsHozz.

Klaus écrivait en 1931 que & au cours de onze années, parmi 220 cas de pyélonéphrites dites gravidiques soignées à la Clinique Baudelocque, deux cas seulement répondaient par leurs symptômes et leur évolution à ce type spécial ». Depuis cette date, en 1932 et 1933, nous n’avons relevé, dans le même service, que deux cas qui nous paraissent indiscutables par leurs caractères cliniques et leur évolution, — d’autres observations — d’interprétation diseutable — ayant été systématiquement laissées de côté.

Il est important d’opposer cette notion de rareté extrême de la forme gravido-toxique à la fréquence des formes habituelles, qu’elles soient latentes, fébriles, ou qu’elles s’accompagnent de rétention pyélique.

Age et parité : Dans la plupart des obse-vations publiées et dans les nôtres en particulier, la maladie à atteint des femmes jeunes de 18 à 25 ans, chez qui on ne trouve pas de lourd passé pathologique ; les antécédents rénaux ne nous ont pas paru avoir été signalés souvent, sauf : dans l'observation de Frumixsnorz (1926). [Scarlatine avec albuminurie dans l’enfance. Pas d’albumimurie depuis] et dans celle de Merzerr (1923) — (Scarlatine grave avec. albuminurie récidivante).

Lepage 6

Frappant les femmes jeunes, la maladie s’observe avec prédilection chez les primipares : 18 cas sur 27, dans lesquels la parité a été indiquée.

Peut-être faut-il voir dans ce fait un élément du caractère «toxique » de la maladie ; il est classique, en effet, de constater que les manifestations de | «intoxication gravidique » sont beaucoup plus fréquentes et plus bruyantes lors des premières gestations qu'à l’occasion des gestations suivantes. Une de nos observations (Obs. IT) dont la première partie, concernant l'interruption thérapeutique qui fut pratiquée lors de la 17€ gestation, a été publiée par KLaus, en est un exemple typique : lors de la 2€ gestation la femme a subi une nouvelle atteinte de pyélonéphrite, grave sans doute, améliorée mais non guérie par les traitements urologiques qui ont néanmoins permis de mener à terme la gestation, mais à aucun moment ne sont apparus, au cours de cette deuxième gestation, les phénomènes d’ordre toxique qui avaient accompagné la première atteinte de pyélonéphrite. Et pourtant le terrain sur lequel ontévolué les deux gestations successives n'avait guère varié à 12 mois de distance.

Date d'apparition. — Il est souvent bien difficile de préciser avec certitude le moment de la gestation auquel a débuté la pyélonéphrite : celle-c1 peut rester latente plusieurs semaines, et on fait alors remonter le début de la maladie à la date d’apparition des symptômes cliniques, douleurs lombaires, fièvre et pyurie, alors que l’uretère et le bassinet sont infectés parfois depuis un certain temps.

[l'est classique d’assigner la plus grande fréquence d’apparition des pyélonéphrites banales du 5° au 7€ mois de la gestation. Il nous a paru que la forme gravido-toxique apparaissait un peu plus tôt avec un maximum de fréquence au 4€ et au 5€ mois.

Le début des manifestations chniques, 1 urinaires Où toxiques, a eu lieu, sur 30 cas :

— 2 fois avant le 4€ mois (2 mois et 3 mois 1 /2) ;

—- {1 fois au 4° mois ;

— 12 fois au 5° mois;

— 3 fois au 6€ mois ;

—.,2 fois au 7 mois.

Cette date d'apparition habituelle, vers le milieu de la gestation, oppose ces phénomènes aux vomissements graves, dont le début est nettement plus précoce.

À propos d’une observation où les accidents ayant entraîné une altération profonde de l’état général ne sont apparus qu'à 6 mois 1/2, RaentTeRr et PiGEAUD notent qu'il est exceptionnel d'observer de tels cas de toxémie gravidique à une période aussi avancée de la grossesse.

Mais ce début, relativément tardif, est à rapprocher de la date d’apparition d’un autre syndrome dit toxique : celui réalisé par les Rétinites gravidiques. D’après R. Bur- NIER, 20 9% seulement des rétinites gravidiques, apparues chez des femmes enceintes sans antécédents rénaux, ont été observées avant le 6€ mois. La plupart sont apparues au cours des 6€ et 7€ mois (38 %) ou dans les deux derniers mois (33 %). Le Professeur COUvELAIRE, qui a rapporté deux observations, dans lesquelles la rétimite s’est développée dans la première moitié de la gestation, considère ce fait comme inhabituel.

La date d'apparition des Pyélonéphrites à allure toxique vers le milieu de la gestation, ñhe doit donc pas faire rejeter d'emblée lhypothèse qu’elles constituent un syndrome toxique gravidique, au même titre que les vomissements

graves.

Coté atteint. —La notion de la localisation habituelle à droite, de l'infection urétéro-pyélique colibacillaire est classique. .

Il est classique également de constater que, lorsque l’appareil urinaire supérieur du côté gauche est atteint, ja maladie est presque toujours bilatérale.