FORMES AVEC ICTÈRE

L’ictère réalise, pour le Professeur FrumiINsHozz, un des éléments caractéristiques de la forme hépato-rénale. D’apparition en général lente et progressive, rarement brusque, il peut revêtir tous les degrés, depuis Le simple subictère des conjonctives et des muqueuses coexistant avec une teinte subictérique de la peau, jusqu’à l’ictère frane, parfois très foncé, des téguments et des muqueuses.

Cet ictère s'accompagne de troubles digestifs, la langue est saburrale ; les vomissements s’exacerbent. Ni le prurit, ni le ralentissement du pouls n’ont été signalés.

Quant aux matières, leur aspect est variable : tantôt elles sont nettement décolorées (Fruninsæozz : 1929, Obs. I et IT),

tantôt elles ne le sont pas (Obs. FruniNxsnozz, 1928, 2€ gestation ; Obs. Baudelocque- IV):

Les urines sont hautes en couleur ; mais elles ne sont pas foncées, couleur acajou, et ne présentent pas ces reflets verdâtres qu’on observe au cours des ictères par rétention ; leur coloration est sans doute en rapport avec l’oligurie, de même que leur aspect trouble est dû à la présence de pus

Cependant, on y trouve fréquemment des pigments bilhaires et de l’urobiline, plus rarement des sels biliaires.

La malade se plaint parfois d’une douleur mal localisée dans l’hypochondre droit, qu’il est quelquefois malaisé de différencier des douleurs lombaires droites.

À l’examen, on peut trouver le foie un peu augmenté de volume et, surtout, on peut déterminer un point douloureux à la palpation de l’hypochondre droit. FRuHINSHOLZz a trouvé une fois (Obs..I de 1929) le foie nettement perceptible à la palpation. L’hépatomégalie a été signalée également par VANVERTS. *

L'ictère, quand il est franc, peut s'accompagner de taches purpuriques plus ou moins généralisées. Le fait a été noté par FrusinsHozz dans deux de ses observations (Obs. 1928, 17e gestation et Obs. I de 1929). Dans l’observation [IV (CL. Baudelocque), il en existait également.

L'évolution de l’ictère est extrêmement variable : cependant, il est exceptionnel de voir s'installer d'emblée et rapidement un ictère franc. Le plus habituellement, celui-ci ne survient qu'après une phase de subictère assez longue, qui se révèle d’abord à l’examen des conjonctives, puis se généralise peu à peu à la peau et aux autres muqueuses. En même temps, la peau devient sèche et écailleuse, et prend un aspect jaune sale assez caractéristique. Parfois, le subictère persiste sans grandes variations pendant toute l’évolution de la maladie, et ne se transforme jamais en ictère franc.

Dans d’autres cas, au contraire, un ictère franc fait suite au subictère et, dans ces conditions, il peut apparaître ra-

pidement. Il peut lui-même subir des variations d'intensité ; nous avons pu ainsi observer une poussée d’ictère très nette chez la malade de l’observation IV.

Cette poussée d’ictère survint après une phase d’amélioration transitoire de l’état général : ce subictère généralisé qui existait depuis un mois, avait disparu, après quelques variations d'intensité, trois jours auparavant. La réapparition de l’ictère s’accompagna de vomissements bilieux et d’une acné thermique à 390 ; cette poussée coïncidait avec une reprise de vives douleurs dans la région lombaire droite, et, à l'examen, on constatait que la palpation de l’hypochondre droit était douloureuse, sans qu’on puisse percevoir le bord inférieur du foie.

Cette poussée d’ictère s’amenda en une dizaine de jours, cédant la place à un subictère généralisé des téguments et des muqueuses, qui persista, sans grandes variations cette fois, jusqu’à l’interruption de la gestation. Il diminua rapidement après l’évacuation de l’utérus, ét avait complètement disparu au dixième Jour des suites de couches.

Parfois l’ictère, dont l’apparition constitue toujours un élément de mauvais pronostic, peut revêtir l’aspect clinique d’un cctère grave, en raison de l’altération profonde de l’état général, véritable cachexie qui accompagne son évolution : le teint est plombé, les urines deviennent rares ; la quantité d’urines éliminées en 24 heures peut ne pas atteindre 300 cc. et cette oligurie fait redouter lapparition d’une anurie complète, fatale à bref délai.

En même temps, les troubles nerveux s’exagèrent, revêtant en général une forme adynamique, avec anesthésie complète et obnubilation plus ou moins marquée, véritable tuphos, la malade répondant à peine aux questions qu’on lui pose et refusant toute nourriture.

L'apparition d’hémorragies, coïneidant avec l’ictère, n’est pas signalée dans les observations : la malade de l’observation IV présentait bien, au niveau de la conjonctive bulbaire,

des hémorragies sous-conjonctivales plus développées à droite et qui furent constatées dès son entrée à la Clinique, coexistant avec le subictère. Elles étaient d'apparition récente, et disparurent en une dizaine de jours. Le peu d’importance de ces hémorragies, le fait qu’elles ne se reproduisirent pas, qu’elles étaient isolées, et qu’elles ne s’accompagnèrent pas d’hémorragies générales, gastriques où intestinales, permet de douter qu’elles étaient en rapport avec lPictère.

Dans quelle catégorie doit-on faire rentrer l’ictère observé au cours des pyélonéphrites à forme gravido-toxique ? S'agit-il d’un ietère par rétention, d’un ictère infectieux pouvant revêtir tous les degrés, depuis l’ictère catarrhal jusqu’à lictère grave avec imsuflisance hépatique, où d’un ictère hémolytique. Il est difficile de répondre à cette question d’une manière précise, faute d'arguments basés sur des examens anatomiques et sur des examens s biologiques en nombre suffisant.

L’ictère par rétention ne paraît pas correspondre à la réalité des faits cliniques observés, et la- constatation de selles décolorées, dans quelques observations, n’est pas un argument Haut en faveur de cette étiologie : 1l est probable que ce symptôme traduit simplement l’insuflisance de la glande hépatique.

Quand on connaît la prédilection de ;la «€ colibacillose » pour le foie et les voies biliaires, on conçoit que l'infection colbacillaire se localise sur ces organes de la femme encemte, cholémique familiale par excellence, et y. détermine une « hépatite » se traduisant par un ictère infectieux (HELD). Atteint par l'infection, le foie, déficient et surchargé fonctionnellement, se révèlera insuflisant, cette insuflisance hépatique greffée sur les phénomènes infectieux se traduira encore par un ictère avec altération profonde de l'état général, |

Peut-être une altération ancienne du foie prédispose-

t-elle à ces accidents : nous notons, dans les antécédents de, la malade chez qui l'épreuve de la galactosurie provoquée objectiva une hépatite, eliniquement marquée par un ictère, deux ietères à l’âge de 17 et de 19 ans (Obs. IV).