FORMES AVEC TROUBLES NERVEUX ET PSYCHIQUES

Dans les observations du Professeur Fruhinsholz, certains troubles d’ordre psychique sont notés, en rapport avec la gravité de l’état général : prostration avec adynamie, crises de subdélire, mais cet auteur ne considère pas l'apparition des symptômes d’ordre nerveux ou psychique comme pouvant constituer un élément du syndrome gravido-toxique.

Nous avons été frappés, dans notre observation IV, par l'apparition d’une polynévrite nettement earactérisée, qui faisait suite à l’évolution de localisations hépatiques et pyélo-urétérales, d’une infection cohbacillaire, s’accompagnant d’une altération profonde de l’état général. Le Professeur COUVELAIRE estima que l’apparition de cette polynévrite, marchant de pair avec une aggravation rapidement progressive de l’état général, réalisait l'indication formelle de l'interruption de la gestation. |

Les premiers symptômes de la polynévrite s'étaient mamifestés pendant que la malade était sortie du service : des douleurs spontanées apparurent au niveau des jambes, des genoux et des cuisses. En même temps, la femme ayant essayé de se lever, constata que ses jambes fléchissaient sous. elle. Les mouvements des mains, surtout à droite, étaient maladroits. À son retour à la Clinique, l'examen révéla une polynévrite prédominant aux deux membres inférieurs caractérisée par :

— des troubles de la motricité :

— diminution de la force segmentaire ;

— démarche difficile, instable ; pas de steppage :

— des troubles de la sensibilité

— douleurs spontanées, à prédominance nocturne, au niveau des Jambes, des euisses et des genoux :

— hypoesthésie à la piqûre et à la chaleur répartie sans topographie nette ; — douleurs vives à la pression des masses musculaires ;

— des troubles réflexes :

— abolition des réflexes rotuliens des deux côtés et de l’achilléen droit ; l’achilléen gauche est très diminué ;

— des troubles électriques

— courant faradique : hypoexcitabilité surtout au niveau du quadriceps, les muscles de la jambe et le sciatique poplité répondant normalement ;

— courant galoanique : 1l y a un certain degré d’inversion

de la formule polaire au niveau des deux quadriceps.

Cette polynévrite des deux membres inférieurs, apparue au & mois, continua à évoluer après l'interruption de la gestation.

Les troubles subjectifs, sensitifs, tels que douleurs vives au niveau des genoux, persistèrent. De plus, apparut une attitude vicieuse en flexion, coexistant avec une impotence fonctionnelle absolue et toute tentative d’extension des membres inférieurs arrachait des cris à la malade.

Dix-huit jours après l'interruption de la gestation, on commença un traitement électrique (électrisation gaivanique), puis des massages.

Sous l'influence du traitement, l'attitude en flexion a diminué ; mais la malade à tendance à garder ses jambes en demi-flexion ; cependant, on peut, sans grande diffieulté, mettre la jambe en extension presque complète sur la cuisse, sans que la manœuvre soit très douloureuse.

Un peu plus d’un mois après l'interruption, la malade s'appuyant sur des béquilles et soutenue par des infirmières, arrive à faire quelques pas. La force musculaire segmentaire est encore très diminuée ; le pied est tombant, et tout

— 110 — 3 mouvement de flexion du pied sur la jambe est impossible. Il existe une amyotrophie marquée, surtout au niveau des quadriceps. Les réflexes rotuliens demeurent abols. Il persiste des zones d’hypoesthésie diffuse au niveau des membres inférieurs, et la pression des masses musculaires est toujours douloureuse.

Bref, six semaines après l'interruption, la polynévrite était en voie d'amélioration ; cette amélioration progressa très lentement les mois suivants, malgré le traitement électrique (électrothérapie, puis diathermie), d’ailleurs 1rrégulièrement suivi. En décembre 1933, soit huit mois après l'interruption, la malade commence seulement à faire quelques pas sans être soutenue et sans canne. Actuellement, un an après l’interruption, elle marche sans canne, ne présente pas de séquelles de polynévrite, mais se fatigue vite.

Nous n’avons pas retrouvé, dans les autres observations, d'exemple de polynévrite aussi nettement caractérisée, ni d'évolution aussi sérieuse.

Quant aux troubles d'ordre psychique, ils sont signalés dans plusieurs observations, sous la forme de subdélire (BriINDEAU et SIGuRET, 1923), d’angoisses avec subdélire (Ruenter et Pizzera, 1930) de phases d’excitation entrecoupées de périodes de somnolence (Backrroc, Obs. V).

Le terme de psychose gravidique est employé dans l’observation I de BackrroG. Au moment où les symptômes d’intoxication gravidique dominaient le tableau clinique, chez cette malade présentant une anémie marquée (globules rouges : 2.700.000), vomissant sans cesse, il existait une torpeur, une prostration qui évolua vers une psychose gravidique caractérisée. Puis une phase d'amélioration progressivesurvint, succédant — après un certain temps laps detemps à une amélhoration brusque des phénomènes infectieux. Petit à petit, les vomissements s'arrêtent, les phénomènes psychiques diminuent, l’anémie régresse. Quand la malade

ce Ate

accoucha spontanément, au voisinage du terme, les phénomènes psychiques avaient complètement disparu.

Chez la malade de Gonxer et Mermer (1933), après une amélioration transitoire, la température s’éleva à nouveau, les vomissements devinrent plus abondants, et des troubles psychiques apparurent, un accident délirant survint pendant lequel la malade arracha ses sondes urétérales. Après une légère amélioration d’une durée de quinze jours, conséeutive à l’avortement thérapeutique, et portant surtout sur les troubles psychiques et sur les vomissements, une rechute des phénomènes infectieux survint. € Depuis, la température oscille entre 370 et 3705, avec, de temps à autre, des exacerbations à 38° et 3805. Les troubles psychiques régressent chaque jour, mais si l’état général est amélioré, il n’est pas encore permis de parler de guérison ».

Nous avons déjà fait allusion à l'observation de LEPOUTRE concernant une «€ psychose infectieuse survenue à la suite d’une pyélonéphrite grave de la grossesse ». La psychose a continué à évoluer après l’accouchement prématuré spontané au 6€ mois, et elle ne présentait aucune tendance à l’amélioration, plus de six mois après l’accouchement.

Dans le cas particulier, 1l s'agissait d’une pyélonéphrite grave par l’intensité des phénomènes infectieux et non pas d’une pyélonéphrite dite gravido-toxique.

Il n’en reste pas moins que l’évolution d’une infection cohibacillaire grave, au cours de la gestation, peut être . suivie de l’apparition d’une psychose, que les travaux récents permettent de qualifier d’infectieuse, et de rapporter à Paction d’une des toxines du colibacille.

Dans les observations de la Clini rue Baudelocque, nous n'avons pas relevé de psychose caractérisée. Une des malades (Obs.III) présentait seulement une torpeur intense, dans les jours qui ont précédé lévacuation de l’utérus, torpeur comparable au tuphos et qui a fait penser à la possibilité d’une fièvre typhoïde.

Chez la malade qui présenta une polynévrite (Obs. IV), des troubles psychiques plus importants furent notés : la malade refusait absolument de s’alimenter, et cherchait à déjouer la surveillance pour ne pas prendre les médicaments prescrits. Ses réponses imprécises variaient fréquemment.

Pendant le court séjour qu’elle fit chez elle, avant de revenir à la Clinique, atteinte de polynévrite, ces troubles s’accéntuèrent : elle devint 1irritable, hostile même à son entourage ; elle était prise de crises de larmes. Elle eut même quelques hallucinations visuelles, croyant voir auprès d’elle sa sœur morte depuis plusieurs années. Dans les 48 heures qui suivirent l'interruption de la gestation, son état extrêmement grave inspira les plus vives inquiétudes : la malade ne répondait plus aux questions et ne reconnaissait pas ses proches. Mais très rapidement, avec l’améhoration de l’état général, la malade retrouva un équilibre intellectuel normal ; elle s’intéressait vivement au sort de son enfant, que son état l’empêchait d’allaiter, et son psychisme redevint absolument normal. |

Il existe donc, au cours de l’évolution des pyélonéphrites à forme gravido-toxique, une certaine atteinte de équilibre psychique des malades, se caractérisant par quelques troubles, en général fugaces, mais qui peuvent exceptionnellement aboutir à une véritable psychose.

Il faut enfin signaler un symptôme, d’ordre banal, mais qui semble avoir une certaine valeur pronostique : l’insomnie. Dans beaucoup d'observations, on note que les malades se plaignent de céphalée, d'intensité et de siège variable, pendant la journée, et ne dorment pas la nuit. Cette insomnie persistante, en rapport avec la gravité de l’état général, avec l’existence de vomissements fréquents, fatigue encore davantage les malades. Pendant leurs longues insomnies, les malades sont en général calmes, et apathiques ; elles peuvent cependant présenter, de temps à autre, des crises d’agitation s’accompagnant de délire.

Pie

L’insomnie a toujours accompagné les formes les plus graves, celles dans lesquelles on a été conduit à interrompre la gestation ; elle était, au contraire, souvent absente dans les cas où les phénomènes graves se sont amendés spontanément et où la gestation a pu continuer.

Un fait est remarquable, c’est que l’insomnie cesse très rapidement après l’évacuation de l’utérus, et ne reparaît plus ensuite.

Tels sont les principaux symptômes qui paraissent caractériser les pyélonéphrites à forme gravidotoxique au cours de la gestation.

Comme nous l’avons déjà dit, il est rare de les observer au complet chez une même malade ; il est beaucoup plus fréquent de ne voir réunis, dans un cas donné, qu’un ou plusieurs des éléments qui constituent le syndrome décrit par le professeur FRUHINSHOLZ.

Celui-c1 distingue essentiellement :

Des formes rénales avec rétention uréique ;

Des formes hépato-rénales.

Cette classification repose sur une idée pathogénique : la notion de l'atteinte isolée ou simultanée du « couple fonctionnel hépato-rénal », « la défaillance rénale tendant à introduire l’atteinte, le surmenage et enfin la défaillance hépatique ».

Écartant toute notion pathogénique, nous avons préféré étudier l’aspect chnique de ces formes en insistant :

10 Sur la prédominance de l’altération de l’état général qui permettrait de décrire des « formes anémiques » et des formes cachectisantes ;

20 Sur la fréquence des troubles rénaux ;

30 Sur la possibilité d'apparition de vomissements, d’ictère et de troubles nerveux ou psychiques.

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CARACTÈRES CLINIQUES DE LA MALADIE APRÈS L'ÉVACUATION DE L'UTÉRUS GRAVIDE

L’évacuation de l'utérus gravide est suivie habituellement, d’une amélioration rapide de l’état général et des symptômes toxiques.

C’est ainsi que le pouls; qui était petit et rapide à 120-130 avant l'interruption, se ralentit à 90-80, et devient mieux frappé.

Les modifications de la température sont moins caractéristiques : il n’est pas rare d'observer le soir ou le lendemain de Pévacuation de l’utérus gravide, une ascension thermique à 399 ou 400, et la fièvre peut durer pendant quelques jours du fait de la persistance des phénomènes infectieux urinaires. C’est ainsi que chez notre malade de l’observation IV, qui était hypothermique avant la pose du ballon, on vit la température s'élever à la normale pendant la durée du travail, pour monter à 3992 le lendemain de l’accouchement, et osciller ensuite entre 37 et 389. Peut-être l’ascension thermique initiale fut-elle en rapport avec une infection génitale légère, car elle coïncidait avec une accélération considérable, mais transitoire, du pouls. Malgré tout, la disparition de l’hypothermie fut frappante, marchant de pair avec une amélioration notoire de l’état général.

Parallèlement à la modification des symptômes généraux, on voit le faciès de ces malades s’améliorer : le teint devient moins plombé, lictère ou le subictère, quand ils existent, disparaissent progressivement ; l’anémie s’atténue peu à peu. Enfin, et surtout leur comportement psychique se modifie : elles sortent de la prostration dans laquelle elles étaient plongées. Elles ne restent plus assoupies pendant des heures dans la journée, et n’ont plus d’insomnie nocturnes. Elles recommencent à s'intéresser au monde extérieur, et répondent aux questions qu’on leur pose. Enfin, elles accep-

tent de boire, et de s’alimenter, car les vomissements ont rapidement cessé. PS

On voit la diurèse se rétablir, parfois avec un certain retard sur l’amélioration des autres symptômes : pendant les 6 ou 8 premiers jours, l’oligurie persiste, quoique moins intense ; mais la diurèse reste encore inférieure à 1 litre par 24 heures. Puis, brusquement, après une véritable crise urinaire, au cours de laquelle la malade urine 1 litre 1 /2 à 2 litres, la diurèse se rétablit normalement. Mais les urines restent souvent troubles,et même si elles sont claires, elles contiennent encore des cellules de pus et des colibacilles. Dans les jours et les semaines qui suivent, on assiste à la disparit'on complète des symptômes de gravité, disparition de l'ictère, des vomissements, de l’anémie et de la récupération rapide du poids et de l'appétit. Cette rapidité d'évolution a fait emplover dans plusieurs observations le terme de « résurrection ».

Mais cette résurrection a pu être précédée, dans quelques cas, d’une phase inquiétante, dans les heures qui accompagnent le travail et qui suivent immédiatement l’évacuation de l’utérus gravide : à ce moment, par suite du shock accompagnant l’expulsion du fœtus, l’état de la malade peut apparaître comme désespéré : elle est comateuse, sa respiration est rapide et irrégulière, parfois à type de Cheyne- Stokes, son haleme a une odeur acétonémique, elle urine à peine ; on perçoit dufficilement son pouls ; elle est dans un état d’algidité impressionnant. C’est &lors qu'ont peut se demander, si on n’est pas intervenu trop tard ; la mort paraît être une question d'heures .

Dans ces cas, on est bien en droit de parler de véritable résurrection : on est surpris au bout de 12 ou 24 heures, quand le shock post-opératoire s’est estompé, de voir la malade sortir peu à peu de son coma; le pouls et la respiration se ralentir, les urines augmenter de volume ; avec une rapidité surprenante, la malade réclame à boire et à manger.

er —

Dans quelques cas cependant, la mort survient du fait d’une complication intercurrente, pulmonaire par exemple ou par défaillance cardiaque, ou du fait d’une altération trop profonde du fonctionnement rénal qui ne permet pas à la diurèse de se rétablir.

Si l’on pratique des dosages d’urée à intervalles rapprochés permettant d’étudier les modifications de l’azotémie dans les suites de couches immédiates, on est frappé par les différences que présente la courbe de l’azotémie suivant chaque malade.

19 Tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, l’azotémie élevée avant l'interruption diminue très rapidement : c’est le cas, par exemple, dans l'observation princeps de FRUHINS- HOLZ et ANDRÉ : l’azotémie tombe de 2 gr. 02 à O0 gr. 45 le 6€ jour et à 0 gr. 45 le 11€ jour des suites de couches. Chez la malade de RHenrer et PizzerA, l’urée sanguine tombe de 1 gr. 08 la veille de l’interruption, à 0,65 lelendemain, et à 0,25 au 9 jour des suites de couches. Parfois, la chute de l’azotémie est moins frappante, parce que l’hyperazotémie était moins marquée. Dans notre observation II, elle diminua de 0,50 à 0,34 lors de l'interruption de la première gestation, et de 0,51 à 0,38 lors de l'accouchement prématuré spontané qui mit fin à la deuxième gestation.

Dans l’observation IV, l’urée sanguine qui était à 0,85 tombe à 0,48, puis à 0,42 dans les jours qui suivirent l’interruption.

20 Tantôt, au contraire, on assiste, dans les suites de couches immédiates, à une élévation considérable et transitoire du taux de l’urée sanguine. Cette hyperazotémie s'accompagne au point de vue clinique de la persistance de l’oligurie, des symptômes de deshydration et de la torpeur. Elle à été notée dans l’observation de Hezp (Obs. I), dans l’observation de LÉvy-Sorar, Laupar, WazrHer et LAURET, et dans notre observation III. Elle a atteint respectivement les chiffres maxima de 3 gr. 02 le 10€ jour (Hezp), de 2 gr, 20

le 8e jour (Obs. Lévy-SozaL), de 3 grammes le 10€ jour (Obs. [TT). Dans tous les cas, l’urée sanguine est retombée ensuite à la normale assez rapidement, en même temps que la diurèse se rétablissait, que le torpeur et les symptômes de deshydration disparaissaient.

Cette hyperazotémie paraît correspondre à un mécanisme différent de la poussée d’hyperazotémie légère et physiologique des suites de couches, sur laquelle ont insisté récemment EsTrenNy et LassErRE et à laquelle ils donnent le nom d’azotémuie puerpérale ; dans les conditions normales, elle ne dépasse guère 1 gramme.

Cette hyperazotémie est liée beaucoup plus vraisemblable-

ment à une chloropénie, comme le montrent les chiffres chlore globulaire

chlore plasmatique

abaissés du chlore sanguin et du rapport

trouvés par M. Lévy-Sorai, et les bons résultats obtenus par lui, grâce à la cure de rechloruration chez sa malade.

Chez notre malade, nous n’avons pas eu la possibilité de pratiquer le dosage du chlore globulaire et plasmatique. Un simple dosage des chlorures totaux a montré cependant un chiffre légèrement au-dessous de la normale (4 or. 86). Malgré l’absence de cure de rechloruration, la malade guérit. 7 mois après, le taux de l’urée sanguine restait encore audessus de la normale, à 0,49, avec une élimination de phénolsulfone-phtaléine diminuée à 25 %.

9 mois après l'interruption, le taux de l’urée sanguine étant revenu à ce chiffre normal (0,38), l'élimination de la phénol-sulfone-phtaléine était encore basse (33 %) ; le taux du

chlore globulaire

chlore plasmatique était normal.

chlore sanguin et du rapport