G. — ROLE DU TERRAIN

De l’analyse de ces quelques notions pathogéniques, 1l semble résulter que, pour pouvoir observer le syndrome dit de la pyélonéphrite gravido-toxique, plusieurs circonstances doivent être réalisées.

La coexistence d’une pyélite avec une gestation est une condition nécessaire, mais qui n’est pas suflisante à elle seule pour provoquer l'apparition du syndrome.

Un troisième facteur est nécessaire, et c’est seulement masquer l’ignorance où nous nous trouvons de son identité que de le qualifier de « gravidique » ou de « toxique ».

Peut-être faut-il le chercher dans l’étude du terrain sur lequel évolue la pyélite chez certaines femmes enceintes en dehors de toute lésion anatomique congénitale ou acquise de l’arbre urinaire.

Pourquoi la plupart des femmes enceintes atteintes de pyélonéphrite présentent-elles des formes banales, guérissant le plus souvent spontanément, alors que quelques autres, très rares à la vérité, voient leur pyélonéphrite se compliquer d’insuflisance fonctionnelle rénale ou hépatique, d’atteinte profonde de l’état général avec anémie, de troubles nerveux, et présenter une évolution rebelle à toutes les thérapeutiques habituelles ?

Autrement dit, quelles sont les modifications du facteur € déséquilibre humoral gravidique » qui impriment à l’évolution de l’infection pyélorénale une allure si particulière ?

Certains auteurs considèrent ces accidents comme des manifestations de l'intolérance, révélatrice de la sensibilité

individuelle, dont ils opposent les réactions aux lésions de lintoxication (Tzaxck).

Dans lintoxication, que l’on envisage l’éclosion des symptômes, leur évolution, les lésions anatomiques, les manifestations biologiques, tous les sujets réagissent par des lésions identiques : tout est logique.

Dans l'intolérance, au contraire, tout est fonction du terrain, c'est-à-dire des réactions sympathiques, endocrimiennes, tissulaires où humorales du sujet et par cela même souvent capricieux.

Notre Maître, le Professeur agrégé Lévy-SoraL s’est fait le défenseur de cette application des théories anaphylactiques de Ricner aux manifestations dites des «toxémies gravidiques ». Îl a émis récemment une séduisante conception des dermatites, des vomissements gravidiques et de lPéclampsie puerpérale. \ |

Ces accidents d’intolérance ne seraient que la traduction de la sensibilité particulière de certains organismes, se

mamfestant sous différentes formes à l’occasion de la ges-

tation.

Mais à son tour, l’état gravide ainsi troublé peut retentir sur tout l’organisme, en particulier sur l’appareil gastrointestinal, sur le rein et sur le foie. Ces réactions organiques secondaires, résultant d’une manifestation d’intolérance initiale, peuvent seules permettre de comprendre les troubles du métabolisme, tels que la rétention azotée, qu’on ne conçoit guère comme pouvant être provoquée par la seule intolérance. Il s’établirait ainsi un véritable «cerele vicieux » dans le mécanisme complexe de ces accidents.

Mais comment expliquer que ces phénomènes graves survenus au cours d’une première gestation, à l’occasion d’une infection pyélo-rénale, ne se reproduisent pas fatalement au cours de gestations ultérieures, comme en témoigne une de nos observations ? Il faudrait admettre que le terrain s’est modifié, que le même organisme au cours d’une

deuxième gestation est « désensibilisé ». Ici encore nous entrons dans le domaine de l’hypothèse, car la désensibilisation n’est ni plus satisfaisante, ni mieux prouvée que l’atténuation de la « toxémie gravidique ».

Pour d’autres auteurs, comme les auteurs allemands (Serrz), les formes graves des pyélonéphrites réaliseraient une des manifestations des troubles du système neurovégétatif (neuro-végétoses).

L'équilibre. entre le système sympathique et le système parasympathique est profondément modifié au cours de la gestation. La rupture de l’équihbre se fait dans le sens de l’atonie (Sroscker) qui se manifeste aussi bien au niveau de l’uretère, que de l’estomac et de l'intestin.

Serrz considère l'association fréquente de la pyélite avec les vonussements graves et l’occlusion intestinale comme une manifestation des troubles du système neurovégétatif. Pour lui laggravation profonde de l’état général qui accompagne l’évolution d’une pyélite grave, est causée par l’atonie du tractus intestinal, qui aggrave elle-même la pyélite, réalisant là encore un véritable « cercle vicieux ».

Quelle qu’en soit l’origine, cette notion d’atonie de l’uretère est un des faits intéressants mis en lumière par des travaux récents français et étrangers, grâce aux méthodes pyélographiques.

VaupescaL, DE BEAuronND et Porcxer, Poucin, en France; O. Seirz, GuraManx et K. Esraarpren Allemagne; BaïrD, KRETSCHMER, en Amérique; Gravorro et V. Tasso en Îtalie, ont montré que la dilatation habituelle des uretères au cours de la gestation était sous la dépendance d’une diminution de la sensibilité et de la motricité de l’uretère. Il existe dans les trois derniers mois de la gestation un trouble de l'évacuation de lurine qui, en dehors des causes mécaniques, est lié à ce trouble fonctionnel inhérent à la gestation elle-même.

Dilatation, atonie, absence d’évacuation et de contrac-

tions sont encore plus marquées au cours de la pyélonéphrite que pendant la gestation normale. Cette sorte d’engourdissement du fonctionnement du canal excréteur permettra à la moindre infection du tractus non seulement de persister, mais de se développer.

On peut parfaitement concevoir que les troubles endocriniens si courants au cours de la gestation sont à l’origine de cette atonie ; ils retentissent sur l’appareil excréteur du rein par l'intermédiaire du système neuro-végétatif.

Il existe, en effet, à l’intérieur de la tunique musculaire et probablement dans la sous-muqueuse de l’uretère des plexus nerveux. Sur ces plexus il y a des ganglions qu’on a pu localiser surtout à l’union des calices et du bassinet, et à la partie inférieure de l’uretère.

Ayant passé en revue les différentes hypothèses qui permettent d’entrevoir le mécanisme d’apparition des symptômes observés au cours des formes dites « toxiques » de la pyélonéphrite gravidique, nous conclurons en faveur de la conception d’une infection banale de l’appareil urinaire, à laquelle se superposent des syndromes graves essentiellement conditionnés par l’état de gestation. Peut-être pourraiton faire Jouer un rôle dans l’éclosion de ces syndromes graves, à un « terrain » particulièrement favorable chez certaines femmes enceintes.

L’argument capital en faveur de cette hypothèse réside dans la dissociation du syndrome « toxique » et des symptômes urinaires qui succède à l’évacuation de l'utérus gravide.

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ETS