DIAGNOSTIC

Le problème diagnostic qui se pose est celui qui consiste à différencier la pyélonéphrite dite gravido-toxique, grave du fait de l’apparition de phénomènes d’ordre toxique, des autres pyélonéphrites graves observées au cours de la gestation. Résoudre ce problème conduit en effet à une sanction thérapeutique différente dans l’un et l’autre cas. Nous verrons sur quels éléments on peut étayer ce diagnostic, et s’il est légitime de rattacher les différentes manifestations d’ordre toxique à l'infection colibacillaire.

Sans insister sur le diagnostie à la phase de début, qui est celui d’une pyélonéphrite banale survenant au cours de la gestation, rappelons seulement « la nécessité de faire un diagnostic bactériologique, de ne pas méconnaître la

.possibilité d’une tuberculose, d’une lhthiase, de rétrécisse-

ments de l’uretère avec ou sans coudure » (COUVELAIRE). Rappelons également les erreurs de diagnostic possibles au début, avec une cholécystite, une fièvre typhoïde et surtout une appendicite. Celle-ci peut d’ailleurs coexister avec la pyélonéphrite, comme en témoigne l’observation du Professeur CouveraiRe et LaANGEviN, dans laquelle une primipare au 4° mois de la gestation a présenté une pyélonéphrite droite, évoluant sans grande oscillation de température, mais avec des phénomènes douloureux intenses, des vomissements incessants, et un état de dénutrition impressionnant, associé à une appendicite à marche subaiguë qui n'a été reconnue avec certitude et opérée qu'après l'interruption artificielle de la gestation au 5€ mois.

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En présence d’une pyélonéphrite d’allure grave, quels sont les caractères cliniques différentiels qui permettent d'affirmer qu'il s’agit :

— d’une pyélonéphrite aiguë avec rétention pyélique et suppuration ;

— d’une pyélonéphrite à forme septicémique;

— où d’une pyélonéphrite à forme gravido-toxique.

Tels sont en effet les trois chefs sous lesquels on peut ranger, schématiquement, les pyélonéphrites graves.

19 Dans les pyélonéphrites avec rétention, ce qui frappe c'est la persistance de l’état fébrile avec température à grandes oscillations, n’évoluant pas vers la rémission spontanée habituelle, et coexistant avec l’accentuation des réactions locales pyélorénales, et parfois l'apparition d’un gros rein. Dans ces cas, l’état général est sans doute altéré, du fait de l’état fébrile persistant : la malade est amaigrie et asthénique. Mais elle est loin de présenter l’amaigrissement rapide et intense, l’anémie et l’aspect cachectique que nous avons décrits.

Elle reste avant tout une urinaire : le cathétérisme de l’uretère, avec au besoin sonde à demeure, permettra d’ailleurs, non seulement de traiter avec succès la rétention pyélique, mais de préciser l’état des voies urinaires et de diagnostiquer la nature de l’obstacle à lécoulement des urines. |

Parfois, cette rétention pyélique s'accompagne d’une atteinte rénale parenchymateuse, par néphrite aiguë suppurée à cohbacilles dont le diagnostic clinique est bien difficile et dont la réalité n’a pu être mise en évidence qu’au cours des autopsies.

20 Les pyélonéphrites à évolution septicémique ont un aspect clinique bien différent : la température reste élevée, en plateau ; il existe des frissons répétés ; l’altération de l’état général est profonde, mais n’a pas les mêmes caractères que dans les formes gravido-toxiques : sueurs, frissons,

amaigrissement donnent à la malade l’aspect d’une grande infectée, et ne rappellent nullement celui d’une grande intoxiquée. Enfin, les résultats positifs de l’hémoculture viennent confirmer l’existence d’une septicémie colibacillaire.

Notons à ce sujet que, dans les observations de pyélonéphrite à forme gravido-toxique, l’hémoculture, quand elle a été faite, s’est montrée négative, sauf dans les deux observations de Hezp (dans un cas trois jours après l’accouchement, dans l’autre cas la veille de la mort).

30 Les pyélonéphrites dites gravido-toxiques, peuvent réaliser les aspects cliniques les plus différents sous les masques les plus divers. Rien n’est plus diflicile que de les délimiter dans un cadre nettement établi. D’après les auteurs qui en ont publié les observations, on peut dire qu'il y a pyélonéphrite gravido-toxique quand, aux symptômes urinaires communs à toutes les pyélonéphrites, ‘’adjoignent des symptômes toxiques, ceux-ci pouvant tre d’ordre très divers.

C’est dire l’hésitation avec laquelle on portera ce diagnostic. On ne le fera qu'après plusieurs semaines d’observation de la maladie, après échec répété des traitements habituels et surtout du traitement urologique par cathétérisme urétéral ; on ne le fera même parfois que rétrospectivement quand l’évacuation prématurée spontanée de l'utérus gravide aura fait sauter aux yeux la dissociation du syndrome ; persistance des symptômes infectieux urinaires, disparition des signes toxiques.

Bref, c’est un diagnostic d’évolution, auquel on sera conduit par :

— laggravation progressive de l’état général ;

—— l’échec de la thérapeutique urologique.

Est-on en droit de poser ce diagnostic de pyélonéphrite à forme gravido-toxique ? Autrement dit, peut-on logiquement rattacher les phénomènes toxiques observés aux symptômes d'infection colbacillaires de l'arbre urinaire

Re

supérieur, et voir entre les deux une relation directe de cause à effet ?

Nous entrons là dans un domaine d'ordre pathogénique, car aucune preuve anatomique ou biologique ne peut être apportée de cette relation. La notion de pyélonéphrite à forme gravido-toxique ne repose encore que sur des observations cliniques et sur des hypothèses qui demandent à être vérifiées. |

À ceux qui aflirment son existence, d’autres pourraient objecter, en interprétant différemment les faits observés, qu'il s’agit simplement de pyélonéphrites graves coexistant avee des manifestations de l’intoxication gravidique ; celles-c1 ne seraient apparues qu’à l’occasion de la pyélonéphrite, sans relation directe avec elle, ou même auraient pu apparaître isolément. La pyélonéphrite ne serait alors qu’un élément contingent.

Clhiniquement, les faits se présentent sous deux aspects différents :

19 Tantôt l'infection pyélo-rénale s’est révélée la première. C’est le cas habituel, et les manifestations diverses de l’intoxication gravidique n'apparaissent qu’ensuite. Il paraît logique de rattacher celles-ci, et surtout l’altération profonde de l’état général, à l’évolution compliquée de linfection pyélo-rénale.

20 Tantôt — et ce sont les cas les plus rares, mais les plus intéressants — les symptômes d'intoxication gravidique apparaissent les premiers. On peut alors poser le diagnostic de vomissements graves, d’anémie pernicieuse gravidique, d’ictère banal, ou même de néphrite subaiguë.

Ces diagnostics peuvent passer pour satisfaisants, tant que l’apparition de fièvre, de douleurs lombaires, d’urines troubles n’aura pas attiré l'attention du côté de l'appareil urinaire supérieur, et tant que la découverte du colibaaille dans les urines ne sera pas venu confirmer l'existence d’une infection de cet appareil.

Mais doit-on rattacher ces manifestations diverses à l'existence d’une infection pyélo-rénale jusque-là latente ? Doit-on, au contraire, penser qu’on est en présence d’un syndrome de vomissements graves, d’une anémie pernicieuse gravidique coexistant simplement avec une pyélonéphrite banale ?

Les travaux du Proresseur FrRunINsHozz, les observations recueilles dans la Hhttérature et celles que nous apportons semblent montrer que tout se passe cliniquement comme si les diverses manifestations traduisant l’intoxication gravidique se déelenchaient secondairement à certaines infections pyélo-urétérales à la faveur d’une sensibilité particuhère de l’organisme aux toxines du colibacille.

Cette conception semble plus nette encore lorsqu'on se trouve en présence d’une atteinte hépatique avec 1ctère : celle-c1 apparaît comme une localisation secondaire du colibacille dont on retrouve la localisation primitive dans l'appareil urinaire. L’insuflisance hépatique qui en résulte peut facilement être considérée comme une conséquence de lP’hépatite infectieuse cohbacillaire.

Quant à l’atteinte rénale, 1l est bien rare qu’on puisse la reconnaître sans que l'infection préalable de l'appareil urinaire ait été cliniquement mise en évidence, et elle apparaît alors comme une conséquence de celle-c1.

Quelle que soit l'interprétation donnée aux faits observés et sans vouloir attacher au terme de « pyélonéphrite gravidotoxique » une signification pathogénique, mais en le considérant simplement comme l’expression commode de faits qu'il est impossible d'expliquer dans l’état actuel de nos connaissances, il est important de connaître ces formes cliniques, rares heureusement, mais d’une gravité exceptionnelle.

Dans ces formes, les manifestations cliniques suffisent par elles-mêmes à faire reconnaître la gravité de l’état de la malade ; on appréciera l'intensité de l’altération de

l'organisme par la courbe du poids et des urines, la recherche du taux de l’urée sanguine, du degré de Hu de la Maluredubdébit ét dela concentration urinaires, et, si possible, par les explorations fonctionnelles du fie et du rein.