PRONOSTIC MATERNEL IMMÉDIAT ET MORTALITÉ MATERNELLE

Les formes gravido-toxiques de la pyélonéphrite gravidique apparaissent comme des cas de haute gravité dont

l'issue fatale semble bien avoir été évitée le plus souvent par l'interruption artificielle ou spontanée de la gestation avant terme.

Le chiffre de la mortalité maternelle à la suite de ces formes de pyélonéphrite ne donne pas une idée exacte de leur gravité : sur 30 cas, il y a eu 3 morts.

Ce pourcentage, 10 %,, apparaît très élevé si on le compare au pronostic habituellement bénin de la pyélonéphrite banale survenant au cours de la gestation.

Il paraît en revanche faible si on considère l’état très alarmant dans lequel se sont trouvées plusieurs malades, et les véritables résurrections auxquelles on peut parfois assister après l’évacuation de l'utérus — alors qu’un pronostic fatal à bref délai venait d’être porté.

Dans quelles conditions sont mortes ces trois malades ?

1) Observation Fruhinsholz (Obs. 1 de 1929).

Il s'agissait d’une Ve pare dont les quatre gestations antérieures avaient été normales. Un peu avant le 6€ mois apparurent des phénomènes de colibacillose urinaire, puis hépatique, avec ictère, foie augmenté de volume et vomissements fréquents. La veille de l'interruption, l’ictère fonce nettement, les vomissements s’accentuent encore (800 ce.) ; des taches purpuriques disséminées font leur apparition. La température est à 379, le pouls à 120 arythmique. Urines : 390 ce.

L'interruption, pratiquée un mois environ après le début des accidents, s'accompagne d’un état de shock immédiat très grave, puis une améhoration transitoire survient « marquée par un retour lent, mais net, après 6 Jours, à une élimination urinaire qui n’avait jamais été atteinte auparavant »: Mais « des manifestations pulmonaires sont survenues qui ont contribué à emporter la malade. La respiration devient de plus en plus difficile, prend le type de Cheyne-Stockes et la malade succombe, présentant un

givre d’urée sur la face. Les dernières urines recueillies montrent :

Urée : 13 gr. 44 par litre,

Indoxyl et urobiline en gros excès.

Présence de pigments biliaires et d’albumine.

L’urée sanguine est à 6 gr. 7.

L'autopsie sommaire montre : le foie gras et dégénéré ; La rate pâle et hypertropluée ; Les reins avec une substance corticale pâle et hypertrophiée.

L'état du poumon n’a pas été vérifié. »

Cette malade est done morte à la suite des accidents urinaires et hépatiques, que l'interruption de la gestation n’a pu guérir, parce qu'elle est intervenue trop tard. Cette malade, au foie déficient, déjà fortement ébranlée par le shock considérable provoqué par lPavortement, n’a pu résister à une complication d’ordre pulmonaire.

2) Observation Rhenter et Pigeaud (1925).

Cette malade, qui avait présenté des troubles analogues lors d’une première gestation, interrompue spontanément au 8 mois, était atteinte d’une « notable insuflisanee hépatique et d’une insuffisance rénale considérable » (urée 4 grammes par litre). L’interruption pratiquée à la fin du 6® mois, ne modifie pas son état qui reste stationnaire, et même la difficulté éprouvée par la malade à avaler les liquides paraît augmenter. Elle est morte chez elle le 32 jour.

À noter que cette toxémie gravidique mortelle à coïncidé avec un très important degré d’hydrammios.

3) Observation II de Held (1932).

Il s'agissait d’une primipare chez laquelle une pyélonéphrite apparut au 7€ mois et prit rapidement une allure grave avec lésions du parenchyme rénal et eolibacillémie. Le cathétérisme à demeure et le sérum anti-colibacillaire de Vincent ont échoué. Vu la bilatéralité des lésions on a renoncé à une intervention sur le rein. « On a pratiqué

la césarienne, comme étant le mode d'interruption le moins choquant, et pour sauver l’enfant qui était viable. La mère n’a survécu que 12 heures à l'intervention ;: pendant ce temps rien de spécial ne s’est produit au niveau de l'utérus et du péritoine ; l’urénue et lazotémie ont simplement suivi leur cours. Elles sont à considérer comme les causes du décès. » L’autopsie a montré « l'existence d’une cystite scléreuse, d’une urétérite, d’une pyélite purulente et d’une pyélonéphrite abcédante (à colibacilles dans la culture et les frottis) ».

De l’analyse de ces trois cas, on ne peut tirer aucune conclusion ferme quant à la cause déterminante de la mort : la fragilité de ces malades, intoxiquées et urémiques, était telle, qu’elles n’ont pu survivre au shock provoqué par l'intervention, ou à une complication mtercurrente. On en retire surtout l’impression, comme l’a bien montré le Professeur FRuxINSHOLZz, que l'intervention, quelle qu’elle soit, a été pratiquée trop tard.

Le pronostic immédiat paraît donc relever avant tout de la date à laquelle est pratiquée l'interruption :

— trop précoce, elle risquerait d’être inutile et de dépasser son but ;

— trop tardive, elle est inefficace et n'empêche pas une issue fatale. à

Nous verrons que toute la difliculté réside précisément dans le choix du moment où doit être posée l’indication de l'interruption, faute d’un critérium nettement établié.