CET

Observation IV. — La femme a été revue 9 mois après linterruption (janvier 1934). Son état général est bon, elle pèse 63 kg. 900, alors qu’elle pesait 35 kg. 200 quelques jours avant l’interruption de la gestation. Elle ne se plaint d’aucun trouble fonctionnel d’ordre rénal.

Les examens de sang et des urines ont donné les résultats

suivants :

SAT OT CAS AA DU IT CEA nes etes 0 gr. 36 Chlorures sang total {en NaCl) .......... her 22 Chlorures globulaires DÉCOR NS 4 gr. 02 Chlorures plasmatiques tre nanas te 3e 6. gr. 42 0,62

RAD OL METRE en ee eee miel ee #0

Urines : Nombreux colibacilles, Rares leucocytes, Pas de cylindres, Epreuve de la Phénolsulfonephtaléine ........... RESTOS

Ces résultats ne permettent de déceler aucun trouble fonctionnel du rein. On peut noter cependant une élimination de P. S. P. un peu au-dessous de la normale.

M5 uno bactériurie à colibaailles persiste encore.

En résumé, l'examen du fonctionnement rénal et des urines a montré, chez ces trois malades :

19 la persistance à longue échéance des colibacilles et des leucocytes dans les urines, ne se manifestant par aucun trouble fonctionnel appréciable.

20 l’absence de déficience rénale sérieuse : une seule malade présentait une altération fonctionnelle légère, qui d’ailleurs paraissait en voie d'amélioration lors de deux examens pratiqués à deux mois de distance.

Il n’en reste pas moins que de telles malades restent fragiles et sont susceptibles, à l’occasion d’une nouvelle gestation de présenter à nouveau des accidents de pyélonéphrite plus ou moins sérieux ; 1l est possible également qu’à l’occasion d’une infection générale aiguë ou chronique, on voit apparaître des symptômes plus nets d’altération fonctionnelle du rein ou même de néphrite.

Il serait particulièrement intéressant de pouvoir suivre ces malades dans l’avenir, pour savoir si l'infection des voies urinaires supérieures, avec grave atteinte de l’état

général, aura des conséquences fâcheuses pour leur état de santé futur.

B. — Récipives LORS DES GESTATIONS ULTÉRIEURES

La récidive, tout au moins la récidive de lPinfection pyélo-rénale, existe, mais elle n’est pas fréquente, et elle

ne s'accompagne qu'exceptionnellement d’une récidive des phénomènes gravido-toxiques.

Les seules observations dans lesquelles les accidents gravido-toxiques ont déterminé à deux reprises l’interruption artificielle de la gestation sont celle du Professeur Fruninsaozz (1928) et celle de Merzcer (1923).

Dans l’observation de FruninsHozz, « deux fois la gestation détermina la fixation de l'infection uretérale sur les reins et sur le foie ; deux fois la gravité des symptômes infectieux et toxiques fut telle qu’on dut provoquer ou subir l'interruption de la gestation. La loi générale de l’accoutumance à l’intoxication avec la répétition des gestations s’observa en ce sens que, tandis que la première ménait à l'avortement thérapeutique, la deuxième permettait d’ateintdre les limites de la viabilité fœtale. À chaque fois, dès après l'interruption de la gestation, le syndrome toxiinfectieux se dissocia nettement de telle façon, que les symptômes toxiques cessaient instantanément, tandis que les symptômes infectieux se prolongeaient plus ou moins longtemps. Il est à remarquer qu’à deux reprises l’apport toxique de la gestation se mamifesta nettement comme le facteur de gravité prépondérant : l'infection, sitôt allégée de l’intoxication gravidique, a perdu son caractère 1mmédiatement menaçant, évoluant pour son propre compte, elle n’avait plus rien que de banal ».

A noter qu'après le deuxième accouchement (fille pesant 2.100 grammes) ; la malade quitta le service 25 jours après, avec son enfant en bon état.

L’observation de Merzcrr (1923) concerne une femme dont la première gestation, troublée par une pyélonéphrite sévère avec température élevée et altération profonde de l’état général, ayant résisté au cathétérisme uretéral, fut terminée par un avortement thérapeutique à 4 mois 1 /2. Malgré le conseil donné par l’auteur d'éviter une nouvelle gestation, étant donné les antécédents de scarlatine avec

Thèse Lepage El

Are

albuminurie dont on retrouve des traces de temps en temps, cette femme redevint enceinte l’année suivante. De nouveaux phénomènes d'infection pyélo-rénale apparurent vers 3 mois 1/2, et après un essai loyal de traitement médical, en présence d’un état brusquement alarmant, l’auteur n’hésita pas à pratiquer à nouveau l’avortement thérapeutique ; dès le lendemain les phénomènes graves disparurent, et la malade guérit sans incidents. Ultérieurement cette femme, au cours d’une troisième gestation, présenta une récidive des accidents infectieux au 5® mois, sans grave altération de l’état général. Le traitement médical fut suivi de succès, l’accouchement fut normal à terme, et la femme put allaiter son enfant.

Signalons encore les observations de Brixpeau (1923) et de RaenTer et PiceauD (1933), Vanverrs (1927). Dans ces trois cas, les accidents gravido-toxiques entraînèrent l'interruption artificielle de la deuxième gestation, alors que la première gestation s'était interrompue spontanément :

— Dans l'observation de BRINDEAU, au 5° mois, expulsion spontanée de deux fœtus, succédant à une pytlonéphrite sévère, avec température élevée et suivie d’une régression rapide des phénomènes urinaires.

— Dans l’observation de RHENTER et PiGeauD, au 6€ mois, au cours d’un syndrome de pyélonéphrite et de vomissements, syndrome analogue à celui qui détermine l’interruption artificielle de la 2€ gestation, mais moins accentué. — Dans Pobservation de Vanverts (Obs. [). 17€ gestation : avortement spontané à 1 mois 1/2 au cours d’une colibacillose grave, suivi d’une disparition rapide de tous les troubles. — Pyélonéphrite avec accidents gravido-toxiques au cours de la deuxième gestatron : pouls rapide, vomissements, amaigrissement rapide, état général mauvais, gros foie, grosse rate, œdème des membres inférieurs et de la vulve ayant entraîné l’avortement thérapeutique au 32 mois.

Améliorat on des phénomènes graves, persistance des poussées fébriles et de la colibacillurie.

Dans d’autres observations, les accidents gravido-toxiques survenus au cours d’une première gestation ne se reproduisirent pas au cours des gestations ultérieures.

Mais parfois, la deuxième gestation fut marquée néanmoins par une pyélonéphrite sévère, comme dans notre observation IT: II® gestation marquée par une pyélonéphrite sérieuse, ayant résisté longtemps au drainage urétéral, avec état général médiocre, et terminée par un accouchement spontané un peu prématuré (2.750 grammes).

Parfois, les gestations ultérieures se rapprochent de plus en plus d’une évolution normale, et finissent par aboutir à un accouchement normal à terme.

Témoin l'observation | de Vanverrs à laquelle nous venons de faire allusion :

le gestation : cohbacllose grave, avortement spontané à 1 mois 1/2.

IIe gestation : pyélonéphrite avec accidents gravidotoxique, avortement thérapeutique à 3 mois 1 /2.

ITIe gestation : vomissements — accouchement à terme — enfant bien portant.

IVe gestation : normale — accouchement normal à terme.

. Citons encore cette observation caractéristique que nous devons à l’obligeance de notre maître, M. LE Lorter :

Ie gestation (1923) : 29 ans — avortement de 3 mois 1 /2 au cours d’une broncho-pneumonie. à

ITe gestation (1924) : pyélonéphrite grave — très mauvais état général — amaigrissement très notable — entre 580 et 409, depuis un mois. |

Traitée par cathétérisme urétéral avec sondes urétérales et vésicale à demeure (Dr. Heitz-Boyer).

Échec du traitement urologique. Urée sanguine : 0,60.

En raison de l’état inquiétant de la malade, interruption thérapeutique de la gestation (dilatation extemporanée aux bougies. Extraction du fœtus, par morcellement).

État précaire pendant plusieurs jours: prostration extrême, divagation, pouls misérable, péau et langue sèches, urines rares et purulentes. Une détente se produit au bout: de.5 à 6 jours. Les urines augmentent et s’éclaircissent. L'état général se remonte et elle quitte la Maternité de Boueicaut au bout de 15 jours.

ITTe gestation (1926) : Pyélonéphrite grave avec température à 380-390, Accouchement prématuré spontané à 7 mois 1 /2 d’un enfant qui n’a vécu que quelques heures.

IVe gestation (1928): Phénomènes de pyélonéphrnite évidents, mais moins fébriles.

Accouchement prématuré à 8 mois (forceps ; fille vivante (2.800 grammes) actuellement bien portante (novembre 1933). Placenta : 700 grammes.

L’état de cette femme est actuellement satisfaisant.

Ainsi cette femme n’a pu mettre au monde un enfant viable qu’à sa quatrième gestation, la 2€ et la 3° ayant été interrompue artificiellement ou spontanément au cours de phénomènes graves de pyélonéphrite.

Enfin dans la majorité des cas, les accidents gravidotoxiques et même les accidents infectieux pyélo-urétéraux ne semblent pas s'être reproduits au cours de gestations ultérieures.

C’est ainsi que : ;

Observation Vanverrs IT : 107 gestation : pyélonéphrite gravido-toxique, accouchement provoqué à 7 mois.

2® gestalion : (3 ans après), gestation normale. Accouchement un peu prématuré d’un enfant nourri au sein.

Observation Voron, PrckauD et Pizzera (Backtrog IT) : 1eTe gestation : accidents gravido-toxiques. Accouchement provoqué au 72 mois. |

2e gestation (6 mois après). Avortement spontanée de

six semaines ; le début de la gestation ne s'était ac compagré d'aucun symptôme urinaire.

Observation Backrro& V : 18re gestation: pyélonéphrite avec accidents gravido-toxiques, interrompue spontanément au 7€ mois.

2e gestalion (deux ans après), naissance d’un enfant à terme (4.000 grammes) par césarienne basse, en raison d’un rétrécissement du bassin. Ni pendant la gestation, ni pendant les suites de couches, elle ne présenta le moindre réveil de lPinfection pyélique antérieure.

Ces trois observations sont, à vrai dire, les seules dans lesquelles labsence de récidive, à l’occasion de gestations ultérieures, est expressément signalée. L'absence de renseignements sur des gestations ultérieures possibles dans les autres observations ne permet pas d’aflirmer qu'il en à été de même dans ces cas.

Quoiqu'il en soit, 1l paraît prudent de recommander aux femmes qui ont été atteintes de pyélonéphrite avec accidents gravido-toxiques au cours d’une première gestation, d'éviter une nouvelle gestation, surtout à intervaile rapproché, et, au cas où elle surviendrait, 1l serait nécessaire de suivre de très près l’évolution au cours des premiers mois, en surveillant particulièrement l’appareil pyélo-urétéral, les fonctions rénales et hépatiques.

Il serait utile de pouvoir suivre ces malades, après la fin de la gestation qui détermine les accidents, pour apprécier l'existence ou l’absence de troubles fonctionnels rénaux ou hépatiques. On serait amené à n’autoriser une nouvelle gestation qu’en l'absence de troubles fonctionnels de ces organes.

3. — PRONOSTIC FŒTAL Le pronostic fœtal est évidemment très sombre, étant

‘donné la date à laquelle survient l'interruption — artificielle ou spontanée — de la gestation. La gravité de l'état

de la mère, et la valeur sérieusement compromise de l’enfant, justifient le peu de cas que lon fait, dans ces conditions, de la vie fœtale.

On sait que la valeur de la vie fœtale est très médiocre au cours des atteintes de pyélonéphrite grave ; le nombre des accouchement prématurés dans ces conditions est élevé : 25 % pour Lecueu et pour Brixpeau, 50 % pour CouveLAIRE (in thèse Yovaxovirea) dont la plupart au cours du 9° mois.

D'après la statistique de Nausoks, plus de la moitié des enfants naissent avant terme. La moitié des prématurés et le tiers de tous les enfants sont à considérer comme perdus.

Les chiffres donnés par HELD (thèse de KROUCHAREVITCH sont plus favorables : un tiers des enfants étaient des prématurés ; 40 % d’entre eux, soit 1 /7 de tous les enfants (tous les enfants morts étaient des prématurés), meurent aussitôt après la naissance ou peu après.

Tous ces chiffres s'appliquent à des formes de pvélonéphrite de sévérité très diverse : ils tiennent compte, non seulement de la débihté ou de la prématurité, mais aussi :

— des cas où l’interruption spontanée de la gestation résultant de la gravité de l'infection, survient alors que le fœtus n'est pas viable :

— des cas où ‘on a dû, thérapeutiquement, provoquer l’interruption dans les mêmes conditions ;

— enfin, des cas où le fœtus meurt in utero.

Le fœtus subit l'influence de la toxémie colibacillaire, et il est probable qu'il est parfois lui-même touché par le microbe. BrINDEAU a trouvé du colibacille dans le sang d’un enfant né de femme atteinte de pyélonéphrite. BrixpEat et Narrax-Larrier (1), ont trouvé que, dans certains cas de pyélonéphrite gravidique, les capillaires des villosités placentaires étaient rompus par places. FEenzixe et Mayer, d’après Larzko, ont observé dans deux cas le passage des germes des bassinets infectés à travers le placenta et jusqu’à l’enfant.

(1) Brixpeau et Natrax-Larrier. — C. R. Soc. de Biologie, 18 nov. 1905.

Dans notre observation III, l’ensemencement sur bouillon du sang du cordon ombilical et du cœur fœtaux a montré des colibacilles et des cocei en chaïînettes à gram positif.

S1 l’on considère la mortalité fœtale dans les 31 observations que nous avons envisagées, sans tenir compte de la date à laquelle la gestation a pu être interrompue, on trouve :

21 fœtus mort-nés, ou morts dans les 48 premières heures ;

2 enfants morts dans le courant du 17 mois;

soit 23 morts sur 32 (1) :

L'enfant est mort à 3 mois 1 /2.

6 sont signalés comme bien portants à la sortie ;

Enfin, dans deux cas l’état ultérieur du fœtus, l’un né prématurément (1.650 grammes) l’autre né au voisinage du terme (2.750 grammes) n’est pas signalé.

Il est à noter que les deux enfants morts dans le courant du premier mois ont présenté :

L'un (obs. Her», Il) : « des troubles intestinaux graves survenus, d’après l’auteur, à la suite d’une toxémie ou d’une infection colibacillaire » ;

L'autre (obs. Rhenter et RHenTer ET Pizzera (1930) in Backrroc, IV), présenta dès la naissance une anémie des plus prononcées (2.263.000 G. R.) et succomba à la fin du premier mois.

Remarquons enfin, que sur les 6 enfants vivants à la sortie de la Maternité, 4 fois l’accouchement avait été spontané (obs. AxpEropras obs. FRruxiNnsHæozz, 1928, 28 gestation — obs. Backrroc, | —0obs. Hezp, [) :1l semblait donc s’agir dans ces cas de formes relativement moins sévères, puisqu'on avait pu laisser continuer la gestation jusqu’à sa terminaison spontanée.

En dehors de l’observation de Madame Gaussez, dans laquelle l'interruption pratiquée au voisinage du terme donna un enfant vivant (2.750 grammes), dans deux cas

{1} Dans l’observation de Lévy-Solal, il s'agissait d’une gestation gémellaire.

pee

seulement, l'interruption artificielle pratiquée avant terme (au 78 et au 8€ mois) donna naissance à des enfants vivants et. qui purent s'élever

Obs. Voron, PicEaup #Æ&T PizzeraA : enfant de 1.750 grammes, pesant 2.100 grammes à la sortie ;

Obs. IV (Baudelocque) : enfant de 1.920 Epore pesant à 9 mois, 6.550 grammes.

En PRRATSRE chez cette malade, l'interruption artificielle, nous n’espérions guère obtenir un enfant viable, étant donné l’état de cachexie auquel était arrivé la mère, après de longues semaines d’évolution de la maladie. Or, l’accouchement provoqué donna naissance à un enfant prématuré certes (1.920 grammes), mais ne présentant aucun symptôme de débilité.

Élevé au lait de nourrice pendant les deux mois de son séjour à la clinique Baudelocque, il poussa régulièrement et pesait à sa sortie 3.600 grammes à deux mois.

Ultérieurement, divers incidents, et en particuher de fortes poussées d’impétigo vinrent entraver son développement. Puis l'allaitement artificiel fut substitué au lait de femme. Néanmoins, à l’âge de 9 mois, l'enfant était en bon état poussait réguhèrement, et pesait 6.550 grammes. À Pâge de un an, il a été hospitalisé pour congestion pulmonaire et otite double (service du Dr Rigapeau-Dumas). Il pesait 7.025 grammes et présentait une anémie marquée à 2.700.000 G. R. avec pâleur mtense des téguments.

Cette heureuse issue de la thérapeutique employée n’est pas à considérer comme devant être la règle : il s’agit là d'un cas paradoxal, où les faits viennent à lencontre des prévisions logiques.

Ce fait isolé ne doit pas empêcher de conclure qu’en pratiquant l’mterruption artificielle de la gestation, même tardivement à l’époque où le fœtus est viable, on le sacrifie délibérément — ou tout au moins, on ne lui laisse que des chances très minimes de survie.