CHOIX DE L'INTERVENTION

Y a-t:1l lieu d’opposer la méthode indirecte, réalisée par l'accouchement prématuré provoqué, aux méthodes directes chirurgicales (néphrotomie ou plus rarement néphrectomie) ? L'accouchement prématuré provoqué a été proposé pour faire cesser un état de rétention purulente «en se basant sur ce fait clinique que les accidents cessent souvent après

l'accouchement, et sur ce fait anatomique que l'utérus gravide peut déterminer une gêne mécanique dans l’écoulemént de l'urine ». Il a été particulièrement recommandé dans les cas de rétention purulente bilatérale.

La néphrotomie a été préconisée surtout quand il existe une tuméfaction dans la région rénale, traduisant une pronéphrose dont l’origine réside peut-être dans un ealeul ou dans une sténose du collet de luretère. Dans de tels cas l’indication de la néphrotomie, en faveur de laquelle le professeur Lecueu fit un chaud plaidoyer en 1904, et sur les avantages

de laquelle ont insisté récemment MM. Lévy-Sorar et Misracui, s'impose d’emblée. L

Les formes de pyélonéphrites gravido-toxiques ne paraissent pas répondre à de telles indications,; il ne s’agit pas d'écacuer une rétention purulente inexistante ou minime, mais de faire disparaître un ensemble de symptômes toxiques qui semble être en rapport avee la persistance de la gestaton. Autrement dit, l'indication est basée sur ce fait d'expérience clinique, avéré pour d’autres syndromes, tels que les vomissements graves, que les accidents disparaissent en général aussitôt après l'évacuation de l'utérus gravide.

Il est bien évident que si la gravité de la pyélonéphrite, et son caractère rebelle aux thérapeutiques habituelles, étaient en rapport, non pas avec des phénomènes toxiques, mais avec une lésion congénitale (coudure, sténose) ou acquise de l’uretère ou du rein (lithiase), l'interruption artificielle serait une méthode irrationnelle et sans effet, comme dans le cas de SAUVAGE.

Enfin, la néphrotomie, si elle était pratiquée dans une forme gravido-toxique, n’empêcherait, vraisemblablement, pas la gestation de s’interrompre spontanément quelques jours plus tard. RigaT, dans sa thèse, a rapporté plusieurs exemples de pyélonéphrite grave où cette éventualité s’est produite, et où la cessation des accidents semble avoir été beaucoup plus en rapport avec lévacuation de l'utérus

qu'avec l’ouverture de la cavité pyélique. Il a montré également les dangers d’hémorragie secondaire très abondante que peut entraîner la néphrotomie (obs. de Marin).

D'autre part, cette tendance spontanée de la gestation à s’interrompre prématurément au cours des formes gravidotoxiques n’est-el'e pas un encouragement à respecter les indications de la nature ? En pratiquant une interruption artificielle de la gestation dans ces conditions, on ne fait, suivant l’expression récente du professeur Couvelaire, que «respecter l’évolution naturelle des phénomènes tenus pour physiologiques, et on n’agit activement que devant la menace ou l'apparition précoce d’un état pathologique ; et encore dans cette éventualité, l’action n’est-elle souvent qu’indirecte, s’efforçant de réaliser les conditions en quelque sorte extérieures dans lesquelles Les phénomènes morbides peuvent reprendre un cours normal » (1).