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Des accidents aigus de stase stomacale ont été observés tant dans la gastro-entérostomie simple que dans le Bilroth II. Il est vraisemblable que dans tous ces cas de circulns et de stase- ou du moins dans bon nombre, c'est la réplétion du duodénum et sa distension qui provoquent une action d'arrêt de la motricité stomacale.
L'étranglement interne a été observé après gastroentérostomie un certain nombre de fois. Petersen y a consacré un imporlant mémoire demeuré classique : Volvulus de l'intestin après gastro entérostomie.
Cet auteur montre que les causes de cette complication peuvent être diverses. Si elle peut être due à une torsion suivant l'axe, elle est ordinairement causée par l'intromission d’une anse intestinale dans l'anneau formé par la paroi de l'estomac et par l’anse afférente. Terrier et Hartmann ont signalé un cas de hernie intestinale dans les replis du ligament gastro-côlique (Chir. estomac. p. 100) Petersen pense que pour éviter ces complications, l’anse afférente doit être faite la plus courte possible, mais même les chirurgiens prévenus par cette publication et expérimentés ont pu voir survenir ces accidents et M. Mayo-Robson a rapporté un cas d'étranglement entre la bouche et l'origine du jéjunum.
Les ulcères peptiques après gastro-entérostomie commencent seulement à être connus. Braun le premier les signala en 1899. Max Tiegel, dans un important mémoire, en a réuni 22 cas.
Ces ulcères se développent après les gastro-entérostomies, surtout dans les cas d'ulcères pyloriques ayant provoqué une sténose et une grande dilatation.
La majeure partie a été rencontrée dans les gaslro-
entérostomies antérieures (16 sur 21), toutefois les autres procédés ne sauraient les éviter. Il y a 5 cas de relatés dans des gastro-entérostomies par le procédé de Von Hacker, 1 cas dans une gastro-entérostomie par le procédé de Roux. La symplomalologie de ces ulcères est peu connué, les seuls cas en effet qui nous apparaissent sont les plus graves ; ils se révèlent par les complicalions mêmes de cette lésion, et cominandant l'inlervention. |
La plus grande partie ne sont trouvés qu’à l'autopsie. Il est très vraisemblable qu'ils sont plus nombreux qu’on ne le pense et qu’un certain nombre des symptômes intestinaux doit leur être rapporté. M. Gosset a publié sur ce sujet dans la Revue de chirurgie un travail important el démonstratf.
Les ulcères peptiques du jéjunum siègent presque toujours au voisinage de la bouche ; leur évolution est le plus généralement rapide ; elle s'effectue ordinairement dans les douze à vingt jours qui suivent l'intervention.
Max Tiegel a relevé 8 cas de perforation subite secondaires à ces ulcères ayant entraîné la péritonite généralisée. Parfois ce sont des hématémèses du moœlena qui attirent l'attention, plus souvent des douleurs intenses mal déterminées s'accompagnant ou non de stagnation stomacale.
La fréquence apparente des ulcères peptiques est certainement au-dessous de la réalité et un certain nombre des troubles intestinaux observés chez les gastroentérostomisés doit vraisemblablement en relever.
L'origine de l'ulcère peplique semble résider dans les modifications physiologiques qui résultent de la gastro-
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entéroslomie el que nous avons étudiées dans un des chapitres précédents.
L'acidité du chyme stomacal qui n'est pas neutralisée suffisamment par le contact de la bile et du suc pancréatique quand le duodénum est exclu devient offensante pour la muqueuse jéjunale. Les aliments dont le séjour dans l'estomac n’est plus régi par le duodénum ne sont plus brassés ; mal divisés ils sont agressifs pour le jéjunum. Il est intéressant de faire remarquer que les ulcères peptiques n'ont pas élé observés à la suite des interventions que nous pouvons appeler physiologiques.
Rappelons également ici que l'évacuation de l'estomac est imparfaite, el par suile que la capacité stomacale revient rarement à la normale après gastro-entérostomie. S1 important que soit l’état même du muscle stomacal, plus ou moins altéré, pour le rétablissement des fonctions motrices, celles-ci, pour les raisons que nous avons vues et qui sont le résultat de l'exclusion duodénale, n’en demeurent pas moins imparfaites.
Normalement l'estomac doit être vide au bout d'une heure et demie, or nous trouvons presque toujours à ce moment chez le gastro-entérostomisé une quantité plus ou moins considérable de liquide dû à la stase alimentaire et aussi à la sécrétion. Dans les ‘cas où ces phénomènes n'existent pas, c'est que probablement l’alimentation a repris son cours normal par le duodénum.
Les vomissements bilieux doivent eux aussi tenir une place parmi les complications de la gastro-entérostomie. C'est contre eux que Roux créa son procédé. Ces cas. intenses mis de côté, chez un grand nombre de gastro-
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entérostomisés la présence de la bile a été constatée. Elle . est admise par tous les auteurs.
La lecture des observations montre qu'elle varie de 40 à 50 à 109 cme. à jeun. L'on a beaucoup discuté pour savoir quels troubles résultaient pour la digestion de la présence de la bile dans l'estomac. Galien pensait qu'elle Supprimait la digestion gastrique. Claude Bernard empêcha la digestion de la fibrine en ajoutant de la bile au suc gastrique. Ces expériences in vitro ont été reprises in vivo par M. Dastre. Dans les Archives de physiologie en 1890 cet auteur montre que des chiens porteurs d'une fistule cholécysto-stomacale ont une digestion stomacale convenable. Oddi confirma ces faits.
Ces observations permettent de penser que le suc gastrique obligé de compenser l’alcalinité de la bile est hypersécrété ; ce premier résultat de la gastro-entérostomie dans ces condilions ne paraît pas favorable.
L'action de la gastro-entérostomie sur le chimisme même de l'estomac ne peul être appréciée d’une façon précise que par des études successives d'analyses dans des cas bien déterminés. Nous voulons seulement constater que si elle diminue généralement le taux de l'acidité en faisant disparaître une rétention stomacale excessive ‘en metlant l'estomac au repos.et en diminuant l'irritation de la muqueuse, elle ne saurait cependant changer l’état de cette dernière.
= Dansces conditions, si la gastro-entérostomie a été faite dans un cas de gastrite hypertrophique, le suc gastrite sécrété demeurera abondant et hyperpeptique ; si elle a
été faite dans un cas de gastrite atrophique, l’on aura BRÉCGHOT 2
Lu. 0 après disparition de la rétention une dépression marquée du chimisme stomacal. “
Ces considérations sont très importantes parce qu'il y a bon nombre d’uicères où après la gastro-entérostomie l'hyperchlorhydrie persiste comme les examens de suc gastrique en témoignent.
Ces cas sont surtout fréquents dans les ulcères pyloriques. Ce fait s'explique puisque c'est la région principale de sécrétion acide et qu'elle a réagi à l’infection par des lésions de gastrite APRES) le plus fréquemment.
Une déduction opératoire en découle et c’est par elle que nous terminerons :
La gaslro-entérostomie dans ces cas n’est que palliative, elle laisse subsister la cause de l'hyperchlorhydrie.
La pylorecltomie au contraire la supprime ; en supprimant la région qui produit principalement l'acide, ses résultats semblent ainsi à l'abri des reproches beaucoup plus que ceux de la gastro-entérostomie et l'étude du chimisme après pylorectomie montre une diminution bien plus grande de lacidité.
Nous pouvons conclure des faits étudiés dans ce chapitre que : : :
19 — La gastro-entéroslomie, ne respectant pas la marche du chyme à travers le duodénum, ne procure pas les bons effets que l'on doit rechercher, comme en témoigne l'étude de ses résultats éloignés.
2°— La gastro-entérostomie, quand elle s'adresse à l’ulcère du pylore, est particulièrement illogique : elle laisse subsister les dangers de l'ulcère et doit pour être efficace se compléter par la résection de l'ulcère,
La pylorectomie remplit pour l’ulcère pylorique les deux indications réclamées :
Elle rétablit la continuité du tube gastro-intestinal dans de meilleures conditions que la gastro-entérostomie.
Elle constitue un traitement plus radical de l’ulcère et
aussi de l'hyperchlorhydrie.
Les procédés de pylorectomie maintenant le passage du chyme dans le duodénum, c'est-à-dire le Bilroth 4 et le Kocher, nous apparaissent comme le résultat logique de ces constatations et constituent l'intervention de choix. Le but du chirurgien doit en effet être le rétablissement physiologique des fonctions de l'organisme ; ici - la pylorectomie peut seule le conduire à ce but bien déter-
miné. À ces procédés s'oppose la pylorectomie avec exclusion duodénale dite Bilroth 2.
La critique de ces procédés a été bien exposée dans la thèse déjà citée de Leriche. L'on incrimine pour les premiers la difficulté de sutures étanches, il existe principalement, pour le Bilroth 1, une zone dangereuse au point où la suture de la tranche stomacale se bifurque en raquette sur le duodénum. De telles difficultés sont évidemment très variables suivant les cas, elles dépendent moins de l’accomplissement des sutures mêmes que de la traction par le bout duodénal et de la profondeur à laquelle l’on est forcé d'opérer.
L'importance des lésions, les adhérences constituent également autant de facteurs primordiaux.
Le Kocher permettant l’anastomie duodéno-gastrique latérale, moins redoutable que la terminale, est l’objet d'une critique moins acerbe,
Mais les statistiques récentes, les faits nouveaux portent du reste à modifier un jugement trop sévère et prématuré. se
Leriche rapporte la statistique globale suivante :
Bilroth 1 233 cas avec 77 morts 33 p.100 Bilroth II 348 =: 107 —. 30,8 — Kochers 200004 ee
Au reste, le procédé de Bilroth IT n'est pas sans aucun autre inconvénient. Si l’on incrimine dans les premiers, la difficulté des sutures, il est juste de rappeler que les” fistules duodénales dont la gravité est grande sont fréquentes dans le second.
Actuellement, le Bilroth I et le Kocher n'ont, pensonsnous, qu à gagner, car l’excellente méthode du décollement duodéno pancréatique permettra de diviser l’histoire de leur technique en deux étapes, et il y aura lieu certainement d'envisager leurs résultats avant et après l'application, systématique dans la plupart des cas, de ce décollement.
