CHAPITRE IV CONDITIONS DE LA PYLORECTOMIE

La pylorectomie doit remplir deux conditions :

1° Dans les cas de cancers elle doit permettre une ablation large même du côté duodénal ;

2° Elle doit dans tous les cas permettre d'effectuer sans difficultés la suture gastro-duodénale et assurer sans tiraillements la coaptation des deux organes. Cette dernière condition sera obtenue par la mobilisation de l’anse duodéno-pancréatique. Nous verrons rapidement

ces deux points.

Le pylore a été considéré jusqu’à ces derniers temps comme une limite que ne peut dépasser le cancer gastrique. Les observations actuelles n'autorisent pas une telle affirmation. Cunéo a montré que l'infiltration, limitée il est vrai, du duodénum est assez fréquente ; de nombreux auteurs l'ont également constaté parmi lesquels nous mentionnerons particulièrement Borrmann, Pétersen et Colmers. Ces auteurs concluent que le duodénum est envahi presque dans le tiers des cas et souvent jusqu’à 1 cent. 1/2 à 2 du pylore.

C’est évidemment du côté duodénal que la résection présente le plus de dangers mais elle est très bien réali-

sable.

La première portion du duodénum, longue de 3 à 4 centimètres en moyenne est libre dans sa moitié pylorique, elle repose sans lui adhérer dans l’échancrure duodénale du pancréas et l'artère gastro-duodénale toujours volumineuse, glisse sur sa face postérieure en avant du prolongement pancréatique.

Ordinairement avant de se dégager sous le bord inférieur du duodénum, elle émet, appliqué contre le pancréas par du tissu celluleux, le tronc des artères duodénopancréatiques et se continue avec la grosse artère gastroépiploïque qui, plus superficielle, va longer le segment pylorique de la grande courbure.

Le tronc duodéno-pancréatique est toujours très court, il se bifurque presqu’à naissance en deux artères duodéno pancréaliques. Celles-ci presqu’aussi souvent naissent directement de la gastro-duodénale en formant entre elles un angle très aigu.

Toujours appliquées contre le pancréas les duodénopancréatiques vont obliquement en bas et à droite, mais l’une demeure plus élevée, moins oblique, elle court audevant du bord supérieur de la tête du pancréas derrière le duodénum et contourne ce bord, là où le duodénum va adhérer à la paroi et s'unir déjà plus intimément à la glande; elle devient donc duodéno-pancréatique postérieure.

La duodéno-pancréatique inférieure se dirige plus obliquement à droite ; elle émerge au-dessous du bord inférieur du duodénum, se courbe au même niveau sensiblement que la supérieure et descend le long de la concavité duodénale dans sa moitié inférieure, elle est donc

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assez éloignée de la partie supérieure du bord interne du duodénum dont elle ne s'approche que bas.

Cette disposition des artères est manifeste au cours de la pyloreclomie lorsque, après la coupe stomacale et la ligature de la pylorique, l'on réclhine en dehors le segment duodénal.

Fi. 4 (1).

Dans la partie supérieure de la deuxième portion du duodénum, les duodéno-pancréatiques ne sont donc pas proches et cette disposition est encore plus nette lorsque après décollement de l’anse duodéno-pancréatique, l’on écarte un peu de la ligne médiane la deuxième portion.

Dans presque toute la moitié supérieure, le bord interne de la deuxième portion est uni au pancréas par

(£) Nous tenons à remercier ici M. Villandre, à l’amabilité duquel sont dues ces figures,

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un tissu cellulaire assez dense que traversent de courtes veines assez volumineuses, les unes antérieures, les autres postérieures et par de petites branches artérielles. L'on dissocie assez aisément ce tissu et l’on peut, après avoir sectionné entre deux pinces ces vaisseaux, séparer pancréas et duodénum. Du reste, sur le vivant, si l'hémostase se fait moins facilement que celte disposition ne permet de le penser, il est simple de passer avec une aiguille mousse quelques points en U sur le bord même du tissu glandulaire.

Le décollement duodéno-pancréatique est actuellement bien connu, mais l'on est étonné de sa facilité lorsqu'on le tente, le seul point un peu plus difficile répond au niveau du passage du mescolon tranverse ; quand ce dernier, comme c’est la règle, s’insère bas au ras du bord supérieur de la troisième portion, l’on arrive aisé-

ment par des mouvements successifs d'inclinaison radiale

et cubitale à élever la partie inférieure du fascia de Treitz et à mobiliser suffisamment la troisième portion, à lui donner du jeu en un mot, sans qu’il soit nécessaire de décoller l'angle du colon. Cette manœuvre sera au contraire nécessaire si l'insertion du mésocolon est haute.

Le décollement de l'anse duodéno-pancréatique, le clivage duodéno-glandulaire permettent l’ablation du tièrs supérieur de la deuxième portion du duodénum et d'en unir le bout inférieur à celui d’un estomac largement réséqué. |

Il nous à paru que, dans les résections larges empiétant aussi hardiment :sur le duodénum, ce tube ainsi élevé et mobilisé pouvait se couder au niveau du passage

des vaisseaux mésentériques supérieurs sur la face anté-

- rieure de la troisième portion. Eñ ce point les vaisseaux sont situés au sein d’un cordon cellulo-fibreux résistant que sillonnent un grand nombre de fins rameaux nerveux

Fic, 2

Art, més,

Fic. 3

du plexus mésentérique, c'est une vraie corde qui serre le duodénum ; il peut s’étrangler sur elle quand on le pend à-un estomac haut, : ©. VS Ar Le

Nous pensons que äahs ces conditions, 1l faut pratiquer au niveau de l'angle qui unit les deuxième et troisième portions du duodénum, une duodéno-entérostomie. Nous l'avons sans difficulté. effectuée plusieurs fois sur le cadavre.

Quand l’anse duodéno-pancréatique a été bien mobilisée (et l’on arrive facilement jusqu’à la ligne médiane), de larges compresses introduites au-dessous lui forment un lit qui la soulève ; l'on peut alors aisément, puisque l'on n’opère pas profondément, pratiquer l’anastomose. Au besoin, un billot mis à ce moment sous les lombes facihterait encore, après avoir dissocié l'insertion du mésocolon, transverse si l'angle y est englobé, sinon directement, l’on opère le colon étant récliné en haut.

L'on obtient ainsi un tube menant directement de l'estomac dans le jéjunum et formé par une grande partie de la 2° portion duodénale.

Nous avons étudié les résultats de cette intervention sur la vascularisation de ce segment du duodénum. Les injeclions ont été poussées exclusivement dans la mésenlérique supérieure d’où naissent très haut derrière le pancréas les duodéno-pancréatiques inférieures. Nous n'avons donc pas utilisé la voie cependant intacte des duodéno-pancréatiques supérieures d’origine gastro-duodénale.

Dans ces conditions l’on voit l'injection passer dans les petites artérioles duodénales et remonter sur toute la parie restante de la 2° portion.

Nous n'insisterons pas dans ce travail sur la technique même de ces interventions, elles ne comportent rien de particulier, c’est une technique d’anastomose intestinale ;

ellé réclame comme partout des sutures exactes, une préservation complète, le changement des instruments qui ont eu des contacts avec la muqueuse ; nous ferons seulement remarquer que le billot placé dès le début de ces interventions sous les lombes ne nous semble pas pratique. La paroi abdominale est alors très tendue ; lorsqu'elle est incisée, les lèvres de la plaie rigide n’obéissent plus à la pression des valves, l'on opère par une porte étroite. Lorsque la section de l'estomac sera faite ; que l’anse duodéno-pancréatique sera décollée, cette objection n'aura plus la même valeur, mais à ce moment le soulèvement direct de l’anse par les compresses doit nécessiter rarement un tel usage.

L'incision que nous avons employée est celle de Kehr renversée, déjà appliquée pour les interventions sur le pancréas. Il nous a paru bon que la 1° partie verticale externe, partie du rebord costal au bord externe du droit descende bas le segment moyen presque transversal légèrement descendant, ne commençant qu'à 3 travers de doigt au-dessous de l'ombilic.