CHAPITRE IV

La Technique.

Ayant ainsi préparé notre malade, quelle technique emploierons-nous ?

Dans la multiplicité des variétés, il est impossible de s'étendre. Nous constatons simplement les deux principes contradictoires qui régissent ces techniques. Les unes cherchent la meilleure diffusion, les autres la localisation de l'agent anesthésique.

D'où vient cette apparente contradiction ?

Les partisans de la diffusion sont ceux de la rachianesthésie haute par ponction basse et comme l’anesthésique, avant d’atteindre les étages élevés de la moelle, doit imprégner les étages bas, ils font de l’anesthésie générale. Ils doivent, pour atteindre ces étages élevés avec la concentration anesthésique suffisante, injecter des doses croissantes avec la hauteur à atteindre; l'agent anesthésique se dilue de plus en plus vers la tête, on doit veiller à la perfection de cette dilution. Pour faciliter la diffusion vers ces étages supérieurs, DELMAS a prouvé qu’il fallait réduire la résistance du liquide céphalo-rachidien, c’est-à-dire, sa masse, et faire des soustractions abondantes, 20 à 30 ce. qu'il fallait augmenter la puissance de l'injection : sa masse (il injecte 20 cc.) el sa vitesse de propulsion. DELMAS présente l « injec-

pl

Line

tion massive et brusquée », jointe à une forte spoliation de liquide céphalo-rachidien, au moins 20 cc. comme la technique idéale en rachianesthésie haute par injection basse. à

Les partisans de la localisation, dont certains même avaient imaginé un mélange d’anesthésique et de gomme pour éviter toute diffusion, doivent leur technique à JoNNESCO. L'avantage théorique est cette limitation même de sa toxicité possible. L’avantage pratique est que, loin d'augmenter la dose avec la hauteur d’anesthésie cherchée, l'opérateur la diminue. Sans suivre JonNxEsco dans les ponctions cervicales, la majorité des chirurgiens soucieux d'employer les plus faibles doses, a adopté en partie cette rachianesthésie régionale.

La plus ancienne technique, celle de TuFFIER, avec ponction dans le quatrième espace lombaire, absence d'extraction de liquide céphalo-rachidien, injection de 1 cc. de solution cocaïnique lente produit une hypertension du liquide céphalo-rachidien et une absence de diffusion dangereuse, car la cocaïne, si elle peut rester localisée au point inoculé, peut aussi, par une simple question de densité, dans les positions déclives, couler vers le bulbe avec une concentration dangereuse.

La technique de JoNxEsco prêterait à ce même reproche, si elle n’avait soin de réduire la dose avec la hauteur et de produire un mélange suffisant par aspiration dans la seringue et refoulement du mélange anesthésique. La diffusion est assez faible pourtant et la concentration reste suffisante pour léser le tissu nerveux au point d'injection ou en point déclive vers le bulbe.

Certains opérateurs, pour obtenir une anesthésie haute, après avoir employé une technique genre Tur- HIER, placent leur malade en position déclive : tête en bas, de sorte que remplaçant la diffusion par la propagation ou la descente de la solution anesthésique, celleei atteint les étages élevés de la moelle avec une concentration presque égale à celle de Ja solution injectée,

He

Rien n'est plus hasardeux ou même dangereux, car une telle solution avec cette concentration, est nocive pour les centres bulbaires. Il semble même que tous les accidents d’apnée ou syncopes doivent être rapportés à ce mécanisme : de la descente sur le bulbe d’une solution anesthésique à concentration cocaïinique dangereuse,

De fait, les opérateurs qui ont adopté la technique de la plus parfaite diffusion sont garantis contre cette concentration excessive et périlleuse. Cette technique, inspirée de LE FILLIATRE avec de nombreuses variantes, est celle du « barbotage ».

V. RICHE fait « l'injection lente avec barbotage et dilution progressive ». Cette méthode, adoptée par ZisLiN et DUVERGEY, semble la plus courante.

Il serait impossible de décrire au long les indications précises de LE FiLLIATRE dans son « Précis de Rachianesthésie ».

Nous décrirons la technique de DuvErGEY qui en sst une application. |

Les produits employés sont la « Syncaine Clin », er solution à 5 % dans l’eau distillée et la solution de Lumière, dite « Allocaine », à 5 %, Chaque ampoule ne contenant pas plus de 16 cgr. de Novocaïne. Deux ponctions sont utilisées suivant l'étage à anesthésier.

La ponction basse, lombaire dans un des espaces au

choix et paramédiane, L’aiguille est celle de Fürrier,.

avec mandrin. Contrairement à certains avis, on utilisera une aiguille fine, car, fréquemment, en employant de grosses aiguilles : 14 dizièmes de mm. de diamètre, par exemple, le liquide anesthésique filtre le long de leurs parois ou par le pertuis qu'elles laissent après leur retrait et se perd ainsi dans l'épaisseur des tissus où à la peau.

On emploira, toujours suivant l'expérience de M. Dt- VERGEY, UnC aiguille à court biseau: un long biseau peut se {rouver à demi seulement dans le sac sous-arachnoï-

RE dien et l’injection se perd en moitié dans les tissus environnants.

On n’injectera l’anesthésique que si l’on s’est assure de ces conditions, biseau placé entièrement dans le sac sous-arachnoïdien et aiguille bien fixée ef pour cette certitude, on attendra et on cherchera par de petits mouvements imperceptibles, € en vrille », que le liquide céphalo-rachidien coule bien franchement.

Dans le cas où il serait teinté de sang, on le laisserait couler jusqu’à ce qu’il apparaisse très clair, avant de faire l'injection lente à dilution progressive de la solution analgésique. On évitera ainsi bon nombre de « ratés » ou de ces insuffisances dans les cas où la dose parfaite par ailleurs, n’a pas été injectée en tout ou en partie en bonne place.

Le malade, assis de préférence, est maintenu par un aide en hyperflexion rachidienne. La ponction est lente, sans brusquerie, on extrait au moins 8 ce. de liquide céphalo-rachidien pour prévenir la céphalée, au plus 20 cc. pour éviter la diffusion totale.

Sachant que la diffusion et, par conséquent, la hauteur de l’anesthésie, est fonction de la quantité du liquide soustrait, on en retirera plus ou moins suivant la hauteur d’analgésie voulue. L’anesthésie atteint l’ombilic avec 10 ce. et la ligne sous-mamelonnaire avec 15 à 20 ec. le malade étant étendu dès l'injection. Aussitôt la quantité fixée de liquide écoulée, on ajuste à l'aiguille en place la seringue type de LuERr, à 10 cc. contenant la solution anesthésique. Par une série d’as-

- pirations et de refoulements, le contenu de la seringue

est, en quelques minutes, doucement injecté dans le sac sous-arachnoïdien.

Ce « barbotage », inspiré de LE FILHATRE, évite Îles injections perdues en dehors du liquide céphalo-rachidien et donne un mélange parfait.

La ponction haute, pour les anesthésies thoraciques, se fait de la 10° vertèbre dorsale à la 6°. On opèrera de

ai M méme façon en réduisant la dose à 5 mgr. où Î cgr. par kilogr. de poids du malade au lieu de 1 cgf. dans la ponction précédente, et en réduisant la quantité de liquide céphalo-rachidien soustraite, soit de 5 à 10 éc. Par suite de li proxitiité bulbaire de l'injection añesthésique, le malade reste pâle et dyspnéique, il doit être surveillé de près.

Ces deux ponctions limites admettent entre elles celles de tous les espaces intermédiaires, on choisira celui qui correspond à l’innervation de la zone opératoire. Cette manière, adoptée par M. le professeur POUSSoN, adinet au dessous de la

« 6° dorsale pour l'étage sus-ombilical;

« 9% dorsale : région ombilicale ;

« 1° lombaire : région inguinale; membres “inférieurs;

« 4° lombaire : périnée, organes génitaux eæternes. »

L'anesthésie pratiquement iminédiate ne laisse percevoir au malade qu’une lourdeur où quelques fourmillements; sa marche est parfaite. La durée, avec ses dôses, atteint une heure; pour obtenir une plus longue durée, il suffit de forcer un peu la dose de novocaine.

La sensibilité et la motilité, cette dernière quand elle à disparu, un peu plus tard reparaisseht deux à trois hetüres après la ponction. Le malade s’alimente avec du café ou du bouillon.

LE