CHAPITRE VII

Des Incidents et de leur thérapeutique.

Si les accidents deviennent exceptionnels avec les derniers perfectionnements, les incidents, ces « péchés véniels » de la rachianesthésie sont moins rares.

La ponction faite par un chirurgien habitué suivant une technique éprouvée, est bien moins qu’autrefois, difficile. Elle est souvent délicate, le malade doit être assis bien d’aplomb, de façon à présenter la courbe rachidienne, suivant le plan vertical. Ce sera impossible chez les scoliotiques, d’où ponction difficile; chez le vieillard, une ossification des ligaments peut empêcher l'aiguille de passer, comme dans un cas de M. BLONDEAU. La ponction blanche est si exceptionnelle, que LE Fit- LIATRE ne craint pas d'écrire : « Si le liquide ne coule pas, c’est que vous avez commis une faute de technique : emploi d'une aiguille sans mandrin métallique, ponction en dehors de l’espace, par suite de mauvaises positions, pénétration du bec de l'aiguille en dehors de l'espace sous-arachnoïdien, dans l'espace épidural. »

Les vomissements moins rares, ainsi qu’un léger état nauséeux, pour R. BLocH, sont le signe que les noyaux bulbaires commencent à être touchés par lanesthésique. Nous ne le croyons pas et pensons que, très souvent, il faut y voir une influence psychique, l'émotion. Bon nombre de malades, au moment d’être portés à la

200 E salle d'opération, ou à l'instant de la ponction lombaire, gémissent que «ça ne va pas », qu'ils ont « mal à l’estomac », qu'ils € vont rendre ». Une bonne préparation par la scopolamine-morphine, en calmant l'esprit de l’'opéré prévient cette manifestation du shock psychique. On voit, d’ailleurs, dans les diverses statistiques que, pour une vingtaine de cas de nausées ou vomissements, on observe au plus une à deux syncopes comme dans les 77 anëésthésies rapportées par Mare Papin. La plupart des chirurgiens ne font que mentionner, sans y attacher d’autre importance, cet état nauséeux, sauf, naturellement, ce qui est rare, s’il se prolonge ou se termine par une syncope. En ce cas, le vomissement est bien lié à un « malaise bulbaire », on le combattra comnié la syncope où l’apnée.

L’incontinence anale pas très rare, sera prévenue par un lavemeñt le matin et une purgation administrée la veille de lintervention. Nous n'avons pas observé de rétentions d'urine au delà du deuxième jour, plus rares que dans la narcose par inhalation.

Utie soustraction d’au moins 8 cc. chez l’adulte préviendra les rachialgies où le méningisme, et bon nombre de céphalées. La dernière statistique de M. Duver- GEY porte 6 céphalées sur 311 cas, et sûr une série de malades. M. le professeur BÉcouIN a observé, avec M. LACOUTURE, tes accidents en série alors qu'ils s'étaient partagé une même boîte de Syncaïne. Nous croyons, avec nos Maitres, que la qualité de l'anesthésique est en faute dans ces Cas où la soustraction de liquide céphalorachidien est abondante, où la technique est parfaite ét où des doses employées, suivant le poids et l’état du patient, sont minima.

La céphalée cède habituellement à l’aspirine, quels qüefois il faut une ou deux ponctions lombaires, comme pour deux cas de cette statistique. M. Zisuin, qui l’a constaté dans 10 % des cas, observe qu'elle est exceptionnelle chez Penfant et le vieillard, fréquente chez l'adulte.

M. ROCHER, au contraire, signale une assez grande fréquence chez l'enfant avec quelques cas de Méningismes, ainsi que la majorité des chirurgiens ayant observé que ces céphalées se produisent en série, il incrimine la variabilité du produit injecté. Il ne nous semble donc possible d’en être délivré que le jour où les fabricants présenteront des solutions stables de produits purs.

On a surtout reproché à la rachianesthésie d’être une « méthode infidèle »; on trouve, sur ce point, de grandes différences suivant les auteurs. LE FiLLiATRE, avec la cocaïne, LEPLAT, avec la stovococaïihe, ne mentionnent, suf un ensemble de 10.000 cas, aucun échec.

« Avec la technique et la solution indiquée, jamais de ratés. Une fois sur 100, peut-être, un retard chez les grands nerveux », écrit LEPLAT.

V. RicuE, pour la rachianesthésie basse à la novocaïne, signale 2 à 3 % d’échecs.

ZisLiN, qui emploie la novocaïne à 10 9 x de thez Carrion, enregistre moins de 2 %.

LECLERC, de Dijon, accuse, de son côté, 20 % d'échecs, chiffre qui « suffirait, écrit M. Zisuin, à discréditer lt méthode si elle était vraiment coupable de Kant d'infidélité ». De sa première statistique de 1.800 cas, avec 5 % d'échecs, M. RE est passé, dans sa seconde statistique, à 1 à %. Le défaut d’anesthésie est donc uné exception. are toujours la technique est en faute ou il s'agit d’une anomalie.

ActtakD signale un cas où l’anesthésie se localisa au côté où l’on ne devait pas opérer : le malade s'était couché sur le côté sain et dix minutes après l'injection, anesthésie y était fixée; dans un autre cas, une hémianesthésie, produite dans les mêmes conditions, n ’était pas fixée aû bout de sept minutes et en faisant coucher le malade à plat, l’anesthésie s’étendit à tout l'étage inférieur du corps également sur les deux membres infétieurs. Dans une observation qui nous est communiquée

pu

par MM. les docteurs de la Marine PERVÉS €@t MANINE, nous trouvons un cas plus curieux.

Observation d’échec unilatéral de la rachistovoïnisation.

G... (Henri), 24 ans, entré à l'hôpital maritime de Rochefort le 22 septembre 1921.

Le patient étant dans la position assise, recoit 2 cc. de solution de stovaine à 3 %, soit 6 cgr. de stavaïine. Deux injections de caféine ont été faites, l'une avant, l'autre après l'injection de stovaine, puis le malade est mis en position couchée, la tête un peu relevée.

Bientôt, ayant constaté que la jambe gauche saine est anesthésiée, le chirurgien commence son incision. Ausmoignon de la jambe droite qu'il doit régulariser. Aussitôt le malade crie, il n'y a aucune anesthésie de ce côté et on doit recourir au chloroforme.

Un examen pratiqué par M. VEILLET, chargé du service de neuro-psychiätrie, constate, chez ce malade, quelques jours apres : une hypéresthésie objective du côté droit avec hyperréflectivité tendineuse el idio-musculaire du même côté. Cette exagération légère au membre supérieur droit est plus nette dans les réflexes abdominaux et crémastériens droits. Enfin, par le froid, nous avons obtenu une réaction pilo-motrice nettement limilée à la moitié droite du corps.

Nous pouvons shémaltiser ces résultats en disant que tout se passe comme si l’on avait strychnisé tout le côté droit de la moelle et ce côté seulement, ce qui explique la faillite unilatérale de la rachianesthésie.

Nous croyons en une répercussion sympathique unilatérale d'une sympathile périvasculaire et nerveuse du moignon droit.

On voit que, dans ce cas, comme dans celui de cloi-

‘à ST

RTE to sonnement anormal du sac arachnoïdien, le chirurgien est voué à un échec. Mais ce sont des exceptions.

L’insuffisance anesthésique, en intensité, en hauteur, en durée, est plus fréquente, soit 2 % dans la dernière statistique où, ainsi que je l’ai mentionné, on dut, pour achever, donner du chlorure d’éthyle.

La rachianesthésie ne semble donc pas, dans la pratique de ces chirurgiens, mériter le reproche d’infidélité et d'incertitude que lui portent certaines statistiques et nous pensons avec M. ZisLiN que « dans l'immense majorité des cas les échecs d'anesthésie tiennent à une mauvaise ponclion où à l'emploi d'une solution anesthésique altérée ».

Contrairement à l’assertion de quelques chirurgiens, la réitération de la rachianesthésie ne nous a semblé d'aucun inconvénient. Nous en trouvons quatre cas dans la dernière statistique de M. DuvErRGEY, où elle fut répétée par trois fois à un mois environ d'intervalle pour quatre cancers du rectum opérés en trois temps.

DESPLATS et MiLrer s’élevaient, en 1918, pour combattre « la légende du choc en rachianesthésie » et, sphygmomanomètre en main, ils montraient que si la chute de la tension artérielle atteint 4 degrés en moyenne avec le chloroforme ou l’éther, elle ne tombe qu’exceptionnellement dans la rachianesthésie.

Durant la guerre, DELMAS et LE FILLIATRE, à l’encontre de l’opinion générale, se félicitaient de leur pratique chez les blessés. En mars 1918, accompagnant les 3.000 cas de LE FiILLIATRE, DELMAS présentait 300 rachianesthésies qu’il avait pratiquées depuis l'offensive de la Somme sans aucun incident, disait-il, à la Société de Chirurgie.

La légende du shock était tenace, il faut croire, puisque, à la suite de Loyer et d’ACHARD qui l'avaient combattue dans leurs thèses, en 1917-18, MARTIN, en 1918-19, présenta dans sa thèse une série d'observations prises dans de nombreux cas de rachistovaïnisations et de ra-

AU

chinovocaïnisations. Tous limitaient la chute de tension artérielle à 2 degrés où em. au maximum. Nous avons nous-mêmes, dans quelques cas, suivi la tension durant la rachinovocaïnisation et nous nous sommes rendus compte de la difficulté à comparer justement les chiffres.

Etant donné qu'il est fait au malade une ou plusieurs injections de cardiotoniques, quelquefois du sérum, souvent le patient est changé d’attitude en cours d’opération, les résultats sont globaux et non ceux de la novocaïne agissant sur la moelle et les racines nerveuses ct l’on conçoit alors pourquoi d'énormes différences séparent les observations des divers expérimentateurs.

Dans certains cas, nous trouvons ainsi une atigmetitation de tension, qui semblerait paradoxale, si on ne se reportait à la spartéine, l'huile camphrée, la caféine qui ont été injectées à la malade :

« Me X..., apportée sur la table d'opération d'urgence, présente de la tension au bras droit 6 et #, avec I. 0. — 1; un quart d'heure après, 8 et 6, avec I. 0. — 1 #; un quart d'heure plus tard, la malade, mise en.position obstétricale, jambes levées, présénte 13-11 et I. o. — #; un quart d'heure après, 14-11 et I. 0. — 1 &.

Me B..., pour raisons analogues, passe, en un quart d'heure, de 17-10 avec I. o. — 5, à 18-11 avec I. 0. = 5.

Moins paradoxales sont ces deux observations :

MO... avec 10 cgr. d'Allocaine, passe de 15-10 I. 0. — 1 }, à une demi-heure après 14-9 I. o. = 1 #; et un quart d'heure plus tard à 13-9 I. 0. = 1 &.

Me F..., avec 7 cgr. d'Allocaine, passe de 11-8 I. 0. = 1 }; une demi-heure après à 11-8 I. o. — 1.

Une autre, avec 10 cgr: de Syncaine, injectée au 11° espace dorsal, donne avant 15-10, 1. 0. — 2; puis l'injeclion est faite, et vingt minutes après 9-7, I. o. — 1 #; quarante minutes après 8 3-5, 1. o. = 1 #; une heure