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Divers auteurs ont essayé de corriger ce défaut fondamental de la rachianesthésie en limitant la diffusion de l’anesthésique vers le haut, c'est-à-dire en réglant le niveau supérieur de l’anesthésie. C’est le but que poursuivent Pitkin et Jones notamment.
Mais personne jusqu'ici, remarque Sebrechts, n’a tenu compte du facteur individuel, c’est-à-dire de la susceptibilité du malade à l’anesthésie. La même dose ne produit pas toujours le même effet, chez deux individus dans des conditions identiques d’âge, de taille, d'embonpoint. à
Chez tel malade, une petite dose procure une anesthésie étendue, profonde, prolongée : c’est un rachisensible.
Chez tel autre, une forte dose détermine une anesthésie limitée, superficielle, passagère ; c’est un rachirésistant. |
Chez d’autres, enfin, heureusement les plus nombreux, une dose moyenne donne une anesthésie parfaite : ce sont les sujets normaux.
Chez tel individu, cette susceptibilité peut varier : 1° sous l'influence des causes physiologiques : la sensibilité à l’anesthésie augmente notamment au cours de Ja grossesse au fur et à mesure que le terme approche. Cette susceptibilité plus grande de la femme enceinte permet de comprendre la fréquence des accidents graves au cours de l’opération césarienne pratiquée sous-anesthésie rachidienne à dose normale.
De même, la susceptibilité individuelle peut être
CUP Te ra
modifiée ; 2° dans certains états pathologiques : parmi ceux qui augmentent la sensibilité aux anesthésiques, nous citerons d’abord certaines affections chi-
rurgicales qui semblent causer une intoxication de l'individu :
par la bile : par exemple, les sténoses du cholédoque :
par l'uréé : par exemple, les adénomes prostatiques ;
par les produits de rétention intestinale : par exemple, l'iléus ;
par les produits de nécrobiose cellulaire : par
exemple, les cancers, les pancréatites.
Par contre, les malades atteints de péritonite tuberculeuse, même au stade de cachexie, sont toujours rachirésistants.
La susceptibilité à l’anesthésie est une propriété familiale : dans une même famille, les enfants du même type ont toujours besoin d'une dose identique.
C’est aussi une propriété raciale : les peuples du nord résistent mieux : chez eux la proportion des sujets résistants aux doses normales est plus considérable que chez les autres.
Cette notion de la susceptibilité individuelle complique singulièrement la tactique de l’anesthésie rachidienne. Il ne suffit plus pour qu’une technique soit sûre qu’elle permette, par un artifice quelconque, d'empêcher l’anesthésique de monter au-
dessus d’un niveau déterminé ; l’anesthésique qui a atteint ce niveau doit, de plus, avoir une concentration appropriée à la susceptibilité individuelle. D'après Sebrechts, la stabilisation est peu importante si l'on utilise des solutions très diluées et si l’on pratique l'injection fractionnée ; chez un malade quelconque dont on ignore la susceptibilité, on s’efforce d'obtenir une anesthésie non excessive, mais suffisante pour une opération déterminée, en injectant, à quelques minutes d'intervalle, plusieurs doses faibles de solutions anesthésiques peu concentrées, à la région lombaire, l’aiguille étant laissée en place pendant toute la durée des injections successives. Grâce à cette injection fractionnée, l’imprégnation des racines se fait de façon graduelle ; la solution anesthésiante, déjà très faible à l'endroit de la ponction, s’appauvrit encore, au fur et à mesure que l’alcaloïde se fixe sur les racines inférieures.
L’imprégnation des racines supérieures ne risque pas de devenir excessive quelle que soit la susceptibilité individuelle du malade, parce que le titre de la solution qui les baigne est toujours faible et parce que, ayant le loisir d'observer l’apparition progressive des signes d’alarme, nous pourrons toujours interrompre l'injection avant que surviennent des troubles graves.
Par l'injection fractionnée, déclare Sebrechts, l’anesthésie rachidienne a perdu le caractère angoissant d'insécurité qui l’a discréditée, et ceux qui la
pratiquent selon la technique que nous préconisons
PO Net
auront rarement l’occasion de voir les alertes graves que nous avons connues autrefois.
Les accidents de la rachianesthésie surviennent parce que la dose injectée est trop forte pour le malade ; on peut les éviter en tenant compte de la susceptibilité individuelle, et ils ne deviennent catastrophiques que si le malade n’est pas bien surveillé.
Cette surveillance peut être exercée par un aide au cours de l’opération, mais, pendant les trente-cinq minutes qui s’écoulent entre la ponction lombaire et le début de l'opération, le malade doit être surveillé par l’anesthésiste lui-même, seul qualifié pour suivre de près toutes les phases de l'expérience physiologique que constitue l’anesthésie rachidienne.
Le choix de l’anesthésique a une réelle importance. La percaïne a la faveur des chirurgiens, à cause du relächement musculaire prolongé et parfait qu’elle détermine.
Pour éviter les dangers d’un arrêt respiraloire ou d’une hypotension trop considérable, Sebrechts à cru qu'il était indispensable de renoncer aux solutions concentrées de percaïne. Il a choisi la solution de percaïne hypobare de Jones à 1 pour 1.500.
Comme il n’est pas possible de connaître d'avance la quantité de solution qu’il faudra injecter pour obtenir une bonne anesthésie, c’est-à-dire une anesthésie qui permette de faire avec aisance et sans risques l'opération projetée, Sebrechts a adopté l'injection fractionnée.
La première injection est de 5 cmc., dose non mor-
ND rat
telle pour un malade queleonque ; après cinq minutes d’attente, on injecte encore 5 emc. et ainsi de suite jusqu'à ce que l'effet désiré soit obtenu. ”
Pour réaliser cette injection fractionnée, il est indispensable que l'aiguille reste en place ; on peut changer la position du malade sans risques pour la moelle, l'aiguille restant en place.
Pour pouvoir surveiller l'apparition des phénomènes d’imprégaation radiculaire, Sebrechts fait toujours la ponction rachidienne basse, entre L3 et L4 ou entre L4 et L5, même pour les rachianesthésies hautes.
La position du malade varie avec la région que l’on veut anesthésier. Le malade sera couché sur le ventre pour obtenir l’anesthésie bilatérale, sur le côté sain pour obtenir une hémianesthésie. Pour l’anesthésie haute, il gardera la position horizontale. Pour l’anesthésie sous-ombilicale, il sera mis en léger Trendelenburg.
En résumé, le procédé de Sebrechts consiste dans l’injection fractionnée de solution de percaïne à 1 pour 1.900 hypobare, par ponction lombaire basse l'aiguille restant en place et le malade étant couché en décubi tus ventral ou latéral, à plat ou légèrement incliné, injection de 5 cinc. suivie d’une pose de cinq minutes et répétée jusqu’à ce que le résultat recherché soit
obtenu.
La technique employée.
Préparalion du matade.
Sebrechts attache une très grande importance à la prophyiaxie du choc physique. Il faut éviter au malade toute cause d'angoisse et, surtout,on doit le persuader qu'il ne souffrira pas. L’injection de Sédol avant l'opération est conseillée : elle diminue beaucoup l’anxiété du sujet et, en outre, elle permet dans une certaine mesure, de prévoir quelle sera sa susceptibilité à la rachi-anesthésie.
L’injection de Sédol (scopolamine-morphine) doit se faire une heure avant l'opération.
Si le malade est profondément endormi au bout d’une heure, nous saurons qu’il est rachi-sensible, s’il ne montre, au contraire, aucune somnolence, nous en déduirons qu'il est très rachi-résistant et qu'il lui faudra une dose très importante de percaïne.
Quant à l’homme normal, il sera assez éveillé pour s'intéresser à tout ce qui se passe autour de lui, mais le Sédol lui donnera une confiance et un calme remarquables : il lui faudra une dose moyenne de 15 à 20 cmc. de la solution de Jones.
L’injection de Sédol ne doit pas être faite chez l'enfant, le vieillard, l’intoxiqué, ni dans le cas d'urgeuce.
Les « mauvais cas » reçoivent préventivement des
stimulants appropriés. L'injection préventive d’éphé-
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drine n’est pas faite de façon systématique ; une hypotension artérielle modérée n’est pas dangereuse : elle diminue l’excitabilité corticale et modère le saignement capillaire.
L'éphédrine est réservée aux malades fragiles, hypotendus constitutionnels, aux malades devenus sensibles à l’anesthésie par l’action des facteurs physiologiques ou pathologiques cités plus haut.
L'éphédrine est aussi injectée préventivement aux cardiaques et enfin aux hypertendus : chez ces derniers, il faut, à tout prix, maintenir la tension à son niveau habituel, la chute de la tension étant suivie, chez eux, d’une poussée d'hypertension, qui les expose à l’hémorragie cérébrale.
Dans les cas d’anémie aiguë, où’ le malade est quasi exsangue à la suite d’une seule grosse hémorragie, l'injection d’éphédrine ne suffit pas. On peut leur faire la transfusion sanguine ou une injection de sérum physiclogique adrénaliné si l’hémostase n'est pas assuré. S'il s’agit d'hémorragies répétées, il faut remonter le malade par plusieurs petites transfusions successives.
Si l'injection systématique d’éphédrine n’est pas faite avant toute rachi-anesthésie, du moins on en use généreusement au cours de l’anesthésie, en cas de malaises et d’alerie et, dans ces cas, la voie intraveineuse est la meilleure.
Devant une alerte grave, Sebrechts préconise l’adrénaline intra-veineuse.
Il insiste sur la nécessité d'utiliser, pour l'injection
SOA
intra-rachidienne, des seringues vraiment stériles et des aiguilles en nickel ou en métal incassable.
Le malade est mis dans la position assise ou en décubitus latéral suivant la préférence du chirurgien.
L’anesthésie locale du trajet de ponction est indispensable pour Sebrechts car, à son avis, on ne doit pas faire souffrir le malade sous aucun prétexte.
L'aiguille étant introduite dans le sac dure-mérien, on met le malade dans la position la plus favorable pour l’anesthésie que l’on veut obtenir.
La solution de percaïne à r pour 1.500, plus légère que le liquide céphalo-rachidien, ne doit pas être injectée, en quantité notable, en position assise ; il faut l’injecter dans une position telle qu’elle baigne, avant tout. les racines postérieures sensitives qui innervent le territoire de l’opération projetée.
On met donc le malade sur le ventre ou sur le côté sain, à plat ou en Trendelenbuïg, comme nous l’avons dit plus haut. Les malades incommodés par la position ventrale sont mis en décubitus latéral ; aussitôt qu'ils ant reçu la dernière dose de percaïne, on les couche, pendant quelques instants, sur l’autre
Côté.
Injection fraclionnée de la solution de percaïne à 1 p. 1.500.
On commence par injecter une dose qui, même chez le sujet sensible à l'excès, ne donne pas d’accidents graves. c’est-à-dire 5 cmc. de la solution de
P. Quiniou 5
ÉLECTRS
percaïne à 1 p. 1.000, sans soustraction de liquide et sans barbotage. On remet le mandrin et on attend cinq minutes. Tout en causant avec le malade pour le rassurer, on observe le facies, la respiration et, surtout, le pouls. L’affaiblissement et le ralentissement du pouls peuvent être tout à fait momentanés : ce sont les signes de la syncope banale ; un lavage de la figure à l’eau froide, une bouffée d’éther suffisent à faire rentrer tout dans l’ordre.
Le ralentissement durable du pouls indique habituellement que l’anesthésique atteint: le 6€ segment thoracique, à une concentration suffisante pour interrompre les fibres orthosympathiques accélératrices du cœur.
Si ce résultat est obtenu par les 5 premiers centimètres cubes, c’est que le sujet est rachi-sensible à l’excès ; il faudra donc attendre cinq minutes et se rendre compte, en pinçant la peau du champ opératoire, si l’anesthésie est suffisante.
Cinq minutes après la première injection de percaine, si le pouls a gardé sa fréquence ou si le ralentissement a disparu ou, encore, sil’anesthésie ne s’installe pas, on peut faire une nouvelle injection de 5 cmc. qui sera suivie d’une nouvelle période d’observation de cinq minutes.
On doit injecter ainsi 5 cmc. toutes les cinq minutes, . Jusqu'à ce que le pincement de la peau du champ opératoire ne soit plus perçu par le malade. Pour la majorité des sujets, le volume total de solution est
de 20 cmc. Les sujets très sensibles (moins de
Ar. LA
10 cmc.) sont rares, îes sujets très résistants (plus de 100 cmc.) très rares aussi, mais les doses de 15 à 35 cmc. pour la rachi-anesthésie haute sont loin d’être exceptionnelles.
Dans les cas de résistance extrême, pour éviter une durée excessive de l’injection, Sebrechts diminue le temps d’attente entre les injections et il attend une
ou deux minutes, au lieu de cinq minutes.
La surveillance du malade au cours de l’anesthésie.
Quand l’anesthésie paraît suffisante, on retire l’aiguille et on met le malade sur le dos, en procédant avec une grande douceur, car ce changement de position peut accentuer momentanément l’hypotension et provoquer la tendance nauséeuse.
Quand le malade est en position dorsale TR quelques instants, on le dépose sur la table d’opération en position légèrement déclive. en évitant tout mouvement brusque.
Il ne faut pas oublier que ces malades, profondément anesthésiés, sont exposés aux escharres de décubitus au niveau du talon et du sacrum, aux brûlures (tissus mal irrigués) et aux paralyÿsies radiales par compression.
Si, trente-cinq minutes après le début de l’anesthésie, le facies, la respiration et le pouls sont satisfaisants, l’opérateur peut confier la surveillance de
son malade à un aide qui servira de soutien moral à
