I. — Modifications de méthode
Le Dr Baranger estime que les doses fractionnées. injectées par Sebrechts doivent être modifiées.
La première dose peut s'élever à 7 cmc. maisensuite il vaut mieux ne pas dépasser 3 cmc.
D'autre part, on peut raccourcir un peu le temps de 5 minutes conseillé par Sebrechts comme intervalle entre les doses fractionnées. Ce temps peut être abaissé à 4 minutes.
Evidemment la méthode de Sebrechts demande beaucoup de temps, de patience et de minutie.
Nous pensons, sur la foi de Sebrechts, que sa méthode peut abaisser la mortalité d'une façon nette.
Malgré tout, elle nécessite un personnel très expérimenté, elle allonge considérablement les opérations et elle est, certainement, encore plus dangereuse, au point de vue immédiat, qu’une anesthésiegénérale par inhalation. Dans ces conditions, elle sera réservée aux opérations importantes tant au niveau de l’étage supérieur de l’abdomen qu’au niveau de l'étage inférieur, prostatectomies s’annonçant difficiles, tumeur d’intestin et du rectum, gastrectomies, opérations sur les voies biliaires.…, etc.
Nous ne pratiquons pas l’anesthésie locale du trajet de ponction, car avec une bonne aiguille en nickel, bien biseautée, la douleur est légère. |
[I — Modifications d’instrumentation.
Il est avantageux d’avoir au bout de sa seringue de 20 cmc., un embout coudé à angle droit ; on peut ainsi manier avec plus de précision le piston de la seringue. Peut-être serait-il intéressant de brancher sur cet embout un peu modifié ur manomètrede Claude, ce qui permettrait de vérifier la tension du liquide céphalo-rachidien avant l’injection. L'étude systématique de eette tension ne semble pas, en effet, avoir été faite.
Le D' Baranger nous a signalé qu'il fait toujours. une injection d’éphédrine, même quand la tension artérielle du sujet est normale, car la chute de la tension est un phénomène constant. Nous avons
également noté que les sujets anémiques, comme:
CD AE l'indique d'ailleurs Sebrechts, doivent subir une transfusion de 2 ou 300 cmc. de sang avant la rachianesthésie ; remonter la tension au moyen de l’injection intraveineuse de sérum est un procédé insuffisant qui condamne l’opéré à une chute de tension
très brutale d’où résulte un état de shock.
Etude succincte des observations.
Nous avons noté avec soin la qualité de nos rachianesthésies. Elle a été excellente 48 fois sur 64. Une fois, malgré une bonne insensibilité et un silence abdominal absolu, il a fallu donner de l’éther tout le temps de l'opération parce que le malade était agité.
L’anesthésie a été passable dans 6 cas; le chirurgien à pu travailler dans les meilleures conditions, mais l’opéré s’est plaint légèrement, en général à la fin de l’opération. |
Dans 10 cas, l’anesthésie a été insuffisante : l’opérateur n'a pas réussi à intervenir sans le concours soit d’un anesthésique général, comme l’éther ou le chloro-kélène, soit d’une injection de morphine ou de Sédoléphédrine. Dans un cas, on n’a pas eu la sensation d'être au milieu du sac dure-mérien ; il s’est écoulé du liquide, mais en petite quantité.
Nous avons relevé tous les incidents survenus au cours des 64 rachianesthésies.
Quatre fois nous avons constaté un choc plus ou moins important. Dans un cas, il s'agissait d’un
= TE de
sujet atteint de contusion de l’abdomen avec ‘perforation de l'intestin grêle ; il fallut faire une injection intra-veineuse de sérum salé après l'intervention. Dans deux cas, l’anesthésie remontait au-dessus des mamelons, la quantité de solution anesthésique était trop grande.
Un malade s’est montré très excité après une injection de 10 cmc. de la solution de percaïne ; le pouls était petit.
Enfin un sujet a eu une crise de nerfs après une première dose de percaïne et on n’a pas pu continuer.
La nature des interventions pratiquées est très variable, mais en général il s’agit d'interventions pénibles et longues portant sur le rectum, l'estomac, les voies biliaires, l'utérus : il y a 10 opérations pour cancer du rectum, deux pour cancer du côlon descendant, 5 opérations de Wertheim, 9 hystérectomies totales : 7 hystérectomies subtotales, 2 gastro-entérostomies, 1 gastrectomie, 3 laparotomies et anus iliaque, 3 interventions sur la vésicule biliaire, 1 splénectomie, 1 prostatectomie, 1 kyste dégénéré de l’ovaire, 3 appendicites, 1 épiploïte, 1 perforation d’intéstin grêle, 1 perforation d’ulcus pylorique, 1 hernie inguinale, 1 hydrocèle avec hernie, 1 cancer du corps de l'utérus, 1 sympathicectomie avec double arthrodèse, une artériectomie avec amputation, 1 prolapsus utécin, 1 fixation arthroplastique de la hanche, 1 éventration, x résection de la tête fémorale, 1 intervention pour
arthrite du tarse et de l'articulation tibio-tarsienne.
OPINION DE CHIRURGIENS QUI EMPLOIENT LA RACHIPERCAINISATION SELON LA MÉTHODE DE SEBRECHTS
Charrier, chirurgien des Hôpitaux de Paris, emploie la solution hypobare diluée de percaïne selon le principe de la dose fractionnée de Sebrechts. Il nous dit :
«Il est évident que l’anesthésie rachidienne doit s’appliquer de préférence aux opérations les plus longues et les. plus pénibles. Nous nous sommes tout particulièrement attachés à l’utilisation de cette anesthésie dans la chirurgie. du foie, du côlon et de l’estomac.
« Nous avons expérimenté la rachipercaïnisation en solution concentrée et en solution diluée. C’est en nous basant sur les résultats plus ou moins favorables des deux méthodes. que nous avons donné la préférence à la percaïne diluée, pour la région sus-ombilicale. 3 /
« En effet, la percaïne en solution concentrée a paru plus. inconstante dans son action et suivie de plus de petits accidents anesthésiques.
« L'utilisation des solutions diluées hypobares donne desanesthésies plus régulières et plus longues.
EN
€ Voici la technique que nous utilisons maintenant et selon laquelle nous avons pratiqué plus de 250 anesthésies sus-ombilicales sans incidents notables.
« Je fais l’anesthésie en décubitus ventral après avoir piqué en décubitus latéral avec une aiguille en nickel.
« J’injecte lentement de 10 à 44 eme. de la solution de Jones, entre L1-L2 pour la région sus-ombilicale et entre L2-L3 pour l’étage sous-ombilical.
« Je note la hauteur obtenue de Dante J'ajoute peu à peu ce qu'il faut pour obtenir une anesthésie suffisante, en général il faut 15 à 18 cmc. pour une gastrectomie, 16 à 18 pour un rectum.
« Au bout de 10 minutes, le malade est mis en décubitus dorsal.
« Une heure avant l’anesthésie, je fais 1 cgr. de mor: phine, 10 minutes avant, 1 cer. de Sedol et une ampoule de Rachisthénine. ce
« La durée de l’anesthésie dépasse une heure ét demie, assez souvent deux heures. C’est ainsi que jamais dans les opérations sur le rectum (abdomino-périnéal), opérations que l’on sait longues et minutieuses, nous n’avons été obligés d'utiliser l’anesthésie complémentaire. Nous devons dire qu’au delà d’une heure et demie nous avons eu quelquefois des réapparitions progressives de sensibilité susombilicale surtout pariétale au moment de la fermeture.
« Quant aux incidents ou accidents dus à l’anesthésie, disons d’abord que nous n’avons eu aucun accident mortel.
«Les incidents légers sont les nausées et les vomissements. Ils surviennent au bout de 15 à 20 minutes, s’ils menacent et si une certaine angoisse du malade les fait prévoir on y obvie par l’injection d’éphédrine et d’adrénaline.
« Les accidents graves sont les angoisses respiratoires,
Nr. Pit
suivies d’apnée. Nous les avons notés deux fois. Nous sommes rapidement venu à bout de ces accidents par l’admirable médication de l’éphédrine-adrénaline, en injectant dès le moindre signe d’alerte.
« Comme incidents dus à la nature de l’acte opératoire, il faut citer les nausées provenant de la traction exercée sur le pédicule coronaire splanchnique ; elles sont supprimées par l'injection cœliaque de 20 à 40 eme. de solution de Kirchner : novocaïne à 1/200 et percaïne à 1/4000 en parties égales.
« Nous avons noté des céphalées post-opératoires dans la proportion d'environ 10 %. La durée des céphalées varie de 2 à 20 jours. Elles nous ont paru moins fréquentes et moins durables qu'avec la novocaïne ou la scurocaïne.
« La paralysie du moteur oculaire externe, autrefois fréquente dans l’anesthésie rachidienne avec barbotage, n’a été vue qu’une fois, au cours d’une gastrectomie où nous avions dû injecter 27 eme. pour obtenir un résultat satisfaisant. La guérison fut rapide.
« Pour conclure, nous dirons que nous sommes fort satisfait de la percaïne pour l’anesthésie sus-ombilicale.
« Nous voyons ses avantages sur les autres anesthésies.
rachidiennes dans :
— la durée de son action qui permet des opérations de plus d’une heure et jusqu’à deux heures et demie ;
— la constance de son action, car avec les injections progressives, on n’a pratiquement plus d’échecs ;
— l’absence d’accidents graves anesthésiques, à condition de ne pas injecter au-dessus de la {re lombaire :
—- l'absence d’accidents graves post-anesthésiques, paralysie ou troubles des réservoirs.
(Bi - pre 71, rl
Se Go
«Toute anesthésie rachidienne suffit à une hystérectomie ou à une opération sous-ombilicale de moins de 1 heure. Mais en ce qui concerne les opérations longues et particulièrement sur le tube digestif, la percaïne représente un anesthésique rachidien de choix. »
Le belge Winterstein a pratiqué 350 anesthésies rachidiennes avec satisfaction en injectant la solution de Jones en une ou plusieurs fois suivant que le malade était ou non rachisensible. Il écrit :
« Le sujet sensible réagit déjà après la piqûre de scopolamine-morphine ; après la ponction lombaire, il y a chute de la pression sanguine et de celle du liquide céphalo-rachidien : dans ce cas, l'injection doit être fractionnée.
« Dans les autres cas, l'injection peut être faite en une seule fois et il est inutile de recourir à l’éphédrine.
«Avec une dose de 12 à 18 cmc., la durée de l’anesthésie oscille entre deux et quatre heures.
« Les doses à utiliser sont les suivantes : région susombilicale : 15 à 18 emc. ; région ombilicale : 42 à 16 eme. ; sur le rein : 14 eme. ; zones herniaires : 10 à 12 cmc. : membres inférieurs : 10 à 12 eme.
« Les vomissements apparaissent dans 10% des cas, au bout de 20 à 30 minutes : il faut encore signaler une légère evanose, une difficulté respiratoire par paralysie des intercostaux, la dilatation des corps caverneux, une augmentation du péristaltisme intestinal et la possibilité de défécation lors de l’intervention, ce qui doit être prévenu par une bonne évacuation pré-opératoire du tube digestif.
« Il ne semble pas que l’anesthésie rachidienne modifie en quoi que ce soit la puissance du myocarde ; la comparai-
en
son entre trois séries de 40 interventions, sur l’estomac après anesthésie rachidienne, anesthésie locale, anesthésie générale a montré que le pouls se maintenait de façon égale
dans les premiers jours après l'intervention. »
Les incidents sont rares, Winterstein a observé trois cas de collapsus cardiaque avec chute de la pression provenant du fait que la position de Trendelenburg n'avait pas été suffisante. Aucun cas mortel n’a été observé, aucune paralysie vésicale, intestinale ou des membres inférieurs. Dans un cas, il y a eu une légère paralysie sensitive sur la face externe de la cuisse par piqûre d'une racine sensitive lors de la ponction lombaire.
Dans les suites post-opératoires, les céphalées sont les plus fréquentes : 22 pour 100 des cas. Dans la moitié des cas elle ne dure que quelques heures, dans 5,3 pour 100 des cas, elles ont persisté 2 à 4 jours, et dans 1,7 pour 100 des cas leur durée à été plus longue. ;
Le Docteur René Fontaine, Professeur Agrégé à la Faculté de Strasbourg, nous donne ses réflexions
sur la rachipercaïnisation :
« Je n’hésite pas à déclarer que de toutes les rachis que nous réservons aux interventions sur le membre inférieur qui ne peuvent être faites sous locales : ostéosynthèse de jambe, et à la chirurgie sous-ombilicale, celle d’après Jones et Sebrechts me paraît personnellement la meilleure. L’idée d'utiliser des solutions hypobares est bonne et le fait
