NOEL

minutie et la lenteur des différentes manœuvres obtiennent ainsi des anesthésies qui les satisfont généralement.

Cependant l’imprécision de l’anesthésie, l’insécurité et la fréquence des orages bulbaires montraient aux. chirurgiens qu’ils avaient des moyens bien précaires d'assurer l’étendue recherchée de l’anesthésie et surtout d'empêcher la diffusion vers le bulbe de la solution injectée.

Telle était la situation de la rachianesthésie avant l’avènement de la méthode de Jones. :

Celle-ci repose essentiellement sur l'emploi de solutions légères de percaïne.

La percaïne est une nouvelle substance chimiquement très différenciée de la cocaïne et de ses dérivés. Elle se distingue par deux progrès : la prolongation de son action jointe à une puissance analgésique intensifiée. La durée et l’intensité de son effet dépassent celles de tous les produits employés jusqu’à ce jour ; selon Hôler, son action est vingt fois plus intense que celle de la novocaïne et dix fois plus que celle de la cocaïne ; dans l'essai du bouton analgésique sur l’homme, d’après la méthode de Schleich, la même intensité d'action a été obtenue avec une solution de percaïne à 1 pour 1000 et par une solution de cocaïne à 1 pour 100. Quant à la durée de son action elle a donné des anesthésies se prolongeant 10 heures pendant lesquelles le malade ne ressentait aucune douleur. Par contre, elle est plus

toxique que la cocaïne et la novocaïne, mais comme

D ro

on l’emploie à des doses dix fois plus faibles, sa valeur: de sécurité reste supérieure.

La percaïne est le chlorhydrate de la diéthyl-éthylène-diamide de l’acide butyloxy-cinchoninique. C'est un dérivé de la quinoléine. Sa synthèse a été obtenue en partant de la quinine.

Jones emploie des solutions de percaïne pures dont il a fait établir les poids spécifiques. Ces poids sont presque semblables, quelle que soit la concentration de la solution.

Les quantités très faibles de percaïne ne jouent aucun rôle et c’est surtout la concentration en NaCl qui fixerale poids spécifique des solutions qu’il divise en hyperbares, isobares et hyÿpobares, selon que leur poids spécifique est supérieur, égal ou inférieur au poids du liquide céphalo-rachidien.

Des recherches de laboratoire ont permis à Jones de déterminer que les solutions préconisées de percaïne dans 0,5 pour cent de NaCI sont certainement hypobares.

S'il a employé des solutions hypobares plutôt qu'isobares, c’est en raison de la variation du poids spécifique du liquide céphalo-rachidien selon les individus et selon le moment de l'opération.

Une des caractéristiques de sa méthode consiste dans la suppression de la diffusion.

Pour l’éviter, il se sert de solution de percaïne hypobares peu diffusibles et renonce aux manœuvres destinées à déterminer, par diffusion, la localisation et

l'étendue de l’anesthésie. Toutes ces manœuvres sont

CO SPAS

imprécises et nocives, affirme-t-il, et c'est uniquement par la quantité de solution injectée qu’il s’elforce d'atteindre le niveau d'anesthésie désiré.

Les solutions hypobares injectées se conduisent comme une goutte d'huile restant en place et surnageant constamment le liquide céphalo-rachidien. 11 faut donc placer le malade sur le ventre pour que: les racines sensibles postérieures soient imprégnées de percaïne, ce qui nécessite environ 5 minutes, puis le malade doit être mis sur le dos afin d’imprégner également les racines motrices. ve

Dès que le malade est en position dorsale, donc après o minutes d’attente, l’opération peut être commencée, l’insensibilité ,est complète. La résolution musculaire s’installe pendant qu’on pratique l’hémostase et la protection de la paroi ; quinze ou vingt minutes après l'injection, la percaïne peut être considérée comme fixée. |

Tels sont les principes de cette rachianesthésie. Nous décrirons maintenant sa technique.

Il faut, tout d’abord, préparer le malade.

La tension artérielle de l’opéré est prise la veille. de l’intervention. Une heure avant l'opération, on fait une injection d’une ampoule de Sédol. Un quart d'heure avant la rachianesthésie, injection d’une ampoule de 3 à 5 cgr. d’éphédrine ; cette injection n’est contre-indiquée que chez les hypertendus.

Tenez prête une seringue ordinaire en verre de. 20 CmC., une aiguille de rachianesthésie à biseau

court, une seringue de 2 cmc. pour l'injection d'éphé-

Es, SRELE

drine ou d’adrénaline intraveineuse. La solution de: percaïne a été fraichement préparée ; la présentation en ampoules dont le verre est exempt de toute alcalinité, est une garantie de conservation et de longue inaltérabilité.

Placez le malade en décubitus latéral droit, jamais l'injection ne doit être faite en position assise. Le: tableau ci-dessous indique le point de piqûre et la dose selon le niveau de la zone d’analgésie.

Pour le blocage de Point de Solution hypobarepiqûre de percaïne à 1/1500:

D D5et plus Das tante. à Entre L1-L2 : 15-18 cmc. PIEDS HD SOS Den Sr — [1-12 12 eme.

D ee LE NOTE 10 eme.

Pléxus lombaire "1.5... — L1-L2 6 eme.

Plexus sacro-coxygien ...... —. L4-L5 6 cmc.

Assurez-vous de l'écoulement facile du liquide céphalo-rachidien, mais n’en laissez sortir que quelques gouttes. Adaptez la seringue à l'aiguille et poussez lentement en sept à dix minutes. Il peut arriver qu'après une première pénétration très facile, une résistance se fera sentir et que le piston, décomprimé, recule légèrement. Interrompez alors l’injection trois ou quatre fois, afin de détendre la pression dans l’espace sous-arachnoïdien. Dans l'évaluation de: la dose à injecter, tenez compte du niveau du champ:

opératoire : voici le tableau de Jones :

Solution à 1/1500

Pour la région sus-ombilicale ...... 15 à 18 cemc. — sous-ombilicale ..... 12 à 14 eme.

— périnéale et M:11.:::2,7107à "412 "cme.

AO

Les doses dépendent également du poids et de la taille du malade. Jones mesure la longueur de la colonne vertébrale à partir de la VII‘ apophyse épineuse cervicale jusqu’à la ligne inter-iliaque : du nombre de pouces anglais ainsi obtenus, il déduit 4 pour l’homme et 6 pour la femme. Exemple : si le chiffre est 18 pour la femme on déduira 6 ; la dose sera de 12 cmc. de solution. Ainsi pour un homme de grande taille, la dose nécessaire sera de 17 cmc., tandis que 13 cmc. suffiront pour un homme de petite taille. «

L’injection terminée, placez le malade en décubitus ventral (point capital de la technique de Jones). le plus plat possible, de façon à ce que la nappe anesthésique soit horizontale pendant cinq à Six minutes, afin d’imprégner les racines postérieures par la couche flottante de la solution hypobare.

Dans la position dorsale immédiate et dans le cas d’un liquide hypobare, un fait intervient qui, d’après Jones, occasionne de nombreux échecs : le blocage des racines antérieures, qui baignent dans la nappe surnageante moins dense, est d'emblée prédominant, alors que les racines postérieures ontété peu atteintes ; toute la musculature abdominale est paralysée sans que l’anesthésie soit équivalente. Or, c’est surtout l’analgésie qui importe.

Ensuite, on retourne doucement le malade en décubitus dorsal et en légère position de Trendelenburg, la tête un peu surélevée, le menton fléchi. Les

racines antérieures vont s’imprégner progressivement

MED RA Es

par le déplacement de la couche flottante hypobare. Quand le malade ne peut lever les jambes, le bloc caudal est réalisé. S'il lui est impossible de tousser, c'est que les muscles abdominaux se paralysent. Le blocage splanchnique est établi quand le pincement de la zone cutanée dépendant de D, est indolore. A ce moment, il reçoit une deuxième injection d’éphédrine. Pendant ces trois temps, quinze à vingt minutes se sont écoulées : 1° injection (cinq minutes en général, à la cadence de une minute par 3 cmc.) ; 20 position ventrale (cinq à dix minutes) ; 30 position

dorsale avant le début de l'opération (cinq minutes).

Les résultats de la méthode de Jones.

La percaïne augmente le pouvoir anesthésique et permet ainsi d’agir à dose réduite. La durée de l’anesthésie complète est prolongée : une heure et demie à deux heures et demie. L’hypoesthésie consécutive dure trois à cinq heures, assurant le calme des premières heures qui suivent l'opération. Telles sont les principales supériorités de la rachi-percaïne.

Luquet, Rouffart, Crousse, etc... ont publié de nombreuses observations de la méthode de Jones. Nous les étudierons du point de vue ; 1° des céphalées ; 20 de la crise hypotensive; 3° des vomissements ; 4° des troubles respiratoires ; 5° des troubles

moteurs ; 69 des échecs ; 7° des décès.

1° Les céphalées. — Les formes graves sont rares.