LES VÉHICULES

État actuel de la question.

La question du véhicule est une question. extrêmement importante, à laquelle cependant on n’a pas prêté une attention suffisante; car c’est souvent des véhicules employés tout autant, sinon plus, que du sel que dépendent les réactions gastriques que nous observons sur l'écran ou sur la plaque, réactions qui. doivent être la base de notre diagnostic radiologique: Non seulement la composition du véhicule joue un grand rôle, mais aussi, comme nous aurons l'occasion de Île voir, sa température. Pour que le sel opaque puisse être facilement accepté, il est de: prime importance, qu’il soit présenté sous forme de breuvage ou d’aliment.

Dans les débuts de la radiologie gastrique, on Se contentait de le donner en suspension dans de l'eau, mais on le voyait alors immédiatement passer dans le duo-

dénum, surtout si le sujet était à jeun et si son estomac

‘ne contenait aucun liquide résiduel.

Actuellement, les uns mélent le bismuth à de l’eau gommeuse ou albumineuse, d'autres préfèrent le lait ; d'autres enfin, et surtout à l'étranger, font absorber un véritable repas de bouillie de céréales ou de pommes de terre. Tant qu’il ne s’agit que de faire des recherches morphologiques, le choix du véhicule a peu d’importance, pourvu que l'on arrive à bien remplir l'organe. Mais par l'examen radiologique d'un estomac, nous prétendons interroger la physiologie pathologique de l'organe et, question importante entre toutes dans la pathologie gastrique, nous voulons connaître la durée de l’évacuation de l'estomac.

Or, c’est surtout dans ce cas que le choix du véhicule, de la préparation qui servira à enrober le sel opaque, acquiert une très grande importance. On sait que l'estomac se comporte différemment vis-à!vis des différents corps; on ne semble cependant pas en avoir tenu suffisamment compte, car on relève ici les genres les plus variés de préparations.

La formule la plus usitée‘en France est :

ÉAiPonense 2 ess es nt aq 250 grammes.

Carbonate de bismuth . .., . . . . .. 100 —

Pour Belot et Aubourg, ainsi que pour la majorité dés auteurs français, un estomac normal doit se vider complètement de 1 heure 1/2 à 3 heures 1/2 dernière limite. Même ce temps de 3 heures 1/2 dénote déjà une certainé diminution du tonus stomacal. Ces auteurs ont choisi ce véhicule, eau gommeuse, parce qu'il a l’avantage d'être le plus simple et de ne pas trop prolonger la

durée de l'examen. Le docteur Lafourcade, chirurgien à Bayonne, qui pratique lui-même tous ses examens radiologiques de l'estomac, et qui se sert de la même formule, est du même avis.

Réchoux à trouvé que la préparation usuelle de sel opaque et d'eau gommeuse n’est pas assez homogène ; qu’elle se sépare trop rapidement en deux couches, une inférieure très dense, une supérieure beaucoup moins dense, ce qui, d’après lui, peut souvent induire en erreur et laisser méconnaître des lésions existantes, En conséquence, 1l préconise la préparation suivante, qui est une préparation facile et d'une homogénéité parfaite :

Carbcnate de bismuth . : . . . .' 120 grammes. Comme arahiqué 1:10", 120 —

Re airarante eine Nr 5 — SITOpAsiMple . ic eo ce cMSONcCont cubes:

DÉTENTE Pt Eat TEL LEE AT CL EUR TR il) —

Eau de fleurs d'oranger , . . . . q.s. pour aromatiser

Le docteur Béclère n’administre le sel opaque en suspension gommeuse que quand il veut voir la morphologie de l'estomac, et spécialement quand il se propose d'explorer le duodénum, mais quand c’est le fonctionnement de l'estomac qu'il veut étudier, il préfère incorporer le sel opaque à de véritables aliments, composés d’une bouillie au lait ou d’une purée de féculents. C’est aussi cette méthode que préfèrent les auteurs étrangers anglais, américains et allemands.

Cette question de la préparation d’un repas opaque a donné lieu en Angleterre à d’intéressantes discussions. Hertz du Guvs hospital de Londres, en juillet 1913, au

81e Congrès de la British medical association, par une .Sommunication intitulée Suggested, Standards in the X ray examination of the alimentary. canal, ouvrit une discussion qui prit de suite une grande ampleur, montrant combien cette question est importante.

:: Sans. vouloir imposer ni proposer sa formule, Hertz donne la composition du repas dont 1l se sert depuis

fort longtemps :

LAURE PAL RNCS EE ES QUE SL ET 10 Smile da barvu mere. ManrEe 62 gr. 20

Le tout édulcoré avec du sucre en poudre.

Comme Morton, il préfère de beaucoup cette préparation à la simple suspension d’un sel opaque dans l’eau parce que : | ‘ FA

1° Elle se rapproche du déjeuner normal (breakfast des Anglo-Saxons) provoquant mieuxla sécrétion normale de l’estomac et par suite suscitant un péristaltisme gastrique plus actif.

. 2° Dans celte préparation, le sel opaque est plus: uniformément répandu et ne se sédimente pas...

3 Le sulfate de baryum a le grand avantage de be verser tout le tube digestif sans subir la moindre modification; en cas de diarrhée, il ne se combine pas avec l'hydrogène sulfuré de l'intestin.

Avec ce repas, l'évacuation gastrique doit être complète au bout de 6 heures, à la condition toutefois: que Je sujet reste. debout ou assis, car l’auteur à souvent constaté, surtout chez des hospitalisés, un relard de

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l'évacuation quand on laisse le malade s’allonger ou se coucher. Ph 5

De la discussion qui suivit cette communication, l'on peut conclure que tous ceux qui y prirent part reconnaissaient la nécessité d'adopter un repas-étalon, mais chacun s’abstint d'en proposer un type défini, se contentant de signaler les difficultés de la question.

Non seulement l’accordest loin d’être fait sur l’unification du repas opaque, mais la divergence de vues n’estpas moins grande dans la conduite à tenir pour examiner le malade; les uns, comme Hertz, insistent sur la nécessité de ne rien laisser prendre, ni liquide, ni solide, avant le second examen qui doit être fait au bout de 6 heures; d’autres au contraire, comme Ironside Bruce, permettent à leurs patients de prendre un repas ordinaire, afin, disent-ils, de laisser l'estomac fonctionner normalement. Enfin, Hall Edwards croit, tout en reconnaissant la nécessité d’un repas opaque étalon qu'ilest sinon impossible du moins très difficile de le rendre uniforme car jamais il n’a pu faire absorber à deux malades le même volume de repas.

La préparation opaque qu’il emploie est ainsi composée : |

Pouillie de riz ME, ERA A8 BTS 40 Carbonate de bismuth. . . . . . .: 93 gr. 30

soit un poids total de 528 gr. 70, poids, dit-il, qu'il ne faut pas dépasser, de peur d'obtenir des déformations gastriques.

Comme concl VIGNAL

usion à ce débat, la section d'Électro-

LATE thérapeutique du 81 congrès de la British medical association adopta le vœu suivant :

« Ce congrès exprime le vœu que, d’ un accord général, il soit adopté un répas-étalon pour les examens radiologiques, et prie la section d’Électro-thérapéutique de la Société royale de médecine, de désigner une commission qui, après enquête, DORE l'unification officielle du repas opaque. » ’

En effet, dans'sa séance du 21 novembre 1913, la Royal society of medecine reprit cette question, mais entre temps, au XVIIe congrès international de Londres, le regretté Lester Léonard, dans son remarquable rapport sur « la radiologie de l'estomac et de l'intestin », exprime le même vœu : « La quéstion d'un repas opaque uniforme, avec lequel on pourrait faire des comparaisons universelles, mérite d’être examinée », écrivit-il.

Pour lui, le véhicule idéal qui servirait à la confection de ce repas est « l’oatmeal porridge » ou bouillie de gruau d'avoine, déjeuner usuel dans les pays anglo- Saxons; afin de le rendre appétissant, on y ajoute du sirop de fruits. C'est, dit-il « un aliment normal appétissant et régulièrement: digéré ».

Comme Rieder, il considère que le temps d’évacuation d'un repas ainsi composé :

350 grammes d'aliments 801 à — d’oxychlorure de bismuth

est de 3 à 5 heures pour un estomac orthotonique. Au cours de la discussion qui suivit, Lewis Gregory Cole fit remarquer, ainsi que l'avaient déjà fait Holzk-

necht dans son rapport à ce même congrès, et M. Béclère dans son remarquable mémoire au XXX° congrès de l'Association française de chirurgie, que bouillies, panades et autres préparations similaires ne permettent pas une suspension assez fine des sels opaques pour donner les détails des lésions gastriques ou duodénales ; de plus, ces préparations sont plus facilement et rapidement digérées qu'un repas ordinaire, donnant ainsi des-indications inexactes sur la motricité de l'estomac, Le babeurre épais, l'eau gommeuse, au contraire, permettent au bismuth de se déposer sur les petites saillies, dans les petites anfractuosités, dessinant bien miéux tous les détails morphologiques des lésions. Mais, dans la suite, ainsi que le recommandent Béclère et Holzknecht, il fait prendre à ses malades un repas ordinaire pour se rendre compte de la motricité gastrique. La question en était là, c’est-à-dire sans avoir progressé, quand elle vint le 21 novembre 1913 à l’ordre du jour de la Royal society of medecine de Londres. Reginald Morton ouvrit les débais en apportant le résultat d'une enquête qu'il fit auprès de nombreux radiologistes; si variées, si divergentes furent les réponses qu'il'eut beaucoup de peine à tirer des conclusions-générales de ce chaos de renseignements contradictoires. La teneur totale des repas ‘variait entre 155 grammes et 622 grammes, la majorité se servant d'un repas de 311 grammes. La quantité du sel opaque entrant dans la composition des préparations voriait de alor 0ya 124. grammes ayee une MOYENNE de

62 grammes.

Même diversité d'opinion pour le choix du véhicule :

Bouillie de céréales, panades, lait et pain, émulsion lactosée : tels sont les véhicules proposés. Alors que l’eau gommeuse, utilisée. surtout en, France, et le babeurre épais préféré en Amérique, ont peu de chance d’être acceptés par les radiologistes et les malades anglais.

-Morton donne la préférence au lait et au pain etserait assez tenté de. proposer comme repas-étalon la PIÉRAEE tion suivante :

Mie de pain blanc coupée en petits cubes . . , : 62 gr. 20 RL DODI LEA SET RUE ECS OS ET: 08

dans lequel on a soigneusement mélangé l'un des deux

sels suivants :

Soit carbonate ou oxychlorure de bismuth, . 62 gr. 20 : Soit sulfate:de;baryum . : 4. .., . HÉROS ER = 80

le tout édulcoré avec du sucre en poudre.

D'autres auteurs étrangers et principalement des Américains comme Carmann, Satterlee, Lewald, donnent la préférence au lait fermenté comme étant agréable au goût et maintenant mieux en suspension le sel opaque. La formule dont ils se servent est la suivante :

Carbonate de bismuth . s, PRE | 15 grammes.

L'LAIt fermenté. tire Re (UNS

mn? Re

‘Critique.

Cette grande variété de techniques amène nécessairement une grande variété dans l'interprétation des résultats. Pour Belot et Aubourg, « les temps de l'évacuation ne sont certainement pas fonction de la forme de l'estomac ». Pour ces auteurs, un estomac qui réagit peu, qui n’adapte pas sa cavité à son contenu et laisse le lait bismuthé s’accumuler dans son bas-fond, en‘un mot,'un: estomac dilaté peut se vider en un temps relativement court, en moins de deux heures. RER

Tel n’est pas l'avis de Schlesinger, Grœdel, Enriquez, qui tiennent compte de la forme de l'estomac el classent d’après la forme et le temps d'évacuation les estomacs en hypertoniques se vidant entre deux el trois heures, les orthotoniques entre trois et cinq heures, les hypotoniques entre quatre et six heures, et les atoniques entre six et huit heures. Fu

Toute durée d'évacuation, pour un de ces types, qui dépasserait le temps assigné comme normal serait l'indice d’une obstruction pylorique. } | |

Pour Holzknecht, le retard de l'évacuation d'un estomac atonique ne dépasse jamais, même s’il l’atteint, 6 heures. Quand cette durée dépasse ce temps, il existe toujours une obstruction organique de l'estomac.

Cette doctrine est loin d'être universellement admise et pour nombre d'auteurs l'observation d’un résidu stomacal notable, 6 heures après un repas de Rieder est le symptôme soit d'un obstacle spasmodique, soit d’un

obstacle organique à l’orifice du pylore; dans ce cas, on peut s’aider de la méthode .imaginée par Schwarz pour étudier le chimisme du suc gastrique au moyen d’une capsule fibrodermique remplie de bismuth. Si en 5 héures on voit à l'écran que la capsule n'est pas digérée, il y à dé l'hypo où de lanachlorhydrie, d'où Schwarz et avéc lui Haudek el Holzknecht ont cru pouvoir établir l'équation suivante : |

Image normale ‘de' l'estomac ‘avec résidu après 6 heures plus capsule fibrodermique non digérée après 5 heures — carcinome du pr lore. |

De même que le sel qu’il enrobe, le véhicule influence aussi les contractions gastriques; en effet, quand: on mélange un sel opaque à du lait, même coupé d'eau à parties égales, le sel'est retenu dans la cavité gastrique plus longtemps qu'avec l'eau gommeuse. D'autre part, Aubourg a mis en évidence la suppression par Fhuile dés contractions stomacales. En faisant boire à un malade un mélange de 250 centimètres cübes d'huile blanche, ét de 100 grammes de carbonate de bismuth; il constala qu'au bout dé 26 heures l'estomac n'était pas encore vidé. Ceci concorde avec ce que la physiologie nous apprend concernant la digestion des corps gras.

Si maintenant l'on passe aux repas plus complexes composés de bouillie de riz, de panade, de bouillie de, gruau d'avoine, les résultats suivant les auteurs, pour un ême repas, sont très variables ; les uns avec Lester Léonard, Holzknecht, Haudek; Thurston Holland, indiquent Comme normale une évacuation ‘se faisant entre 2 et 4 heures, d'autres comme Grœdel estiment qu'elle

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doit se faire en 1 heure et demie ou ? heures. D'autres enfin, comme Rieder et Carmann prolongent cette évacuation jusqu’à la sixième heure. | | Non seulement il importe de choisir un véhicule approprié au but que l'on recherche mais il faut aussi que son volume ne soit pas excessif afin de ne pas inspirer de répugnance au malade ; car plus la masse ingérée sera volumineuse, plus elle sera longue à digérer; de plus, elle rebutera le patient. Or, si dès le début de l'examen le sujet éprouve un dégoût, si léger soit-il, pour le repas qu'on veut lui faire prendre, les contractions gastriques seront diminuées par atonic. réflexe, ce qui pourra induire en erreur. Pour rendre agréables ces laits ou repas opaques on ajoute des corps pour. les aromatiser tels que l’eau de fleurs d° oranger, du sucre, des sirops ou de la vaniline. On risque fort de modifier la durée de l évacuation car la vaniline est un excitant de la fonction gastrique; les autres corps la ralentissent.

A cette question s’en rattache une autre non moins intéressante et dont les auteurs nc se sont pas assez préoccupés, c'est celle de la température optima à laquelle on doit administrer le repas opaque. Gette question fut, à ‘notre connaissance, soulevée pour la première fois en 1902 par Leven.et Barret; ils constatèrent en effet que si au lieu de donner un lait bismuthé froid on le faisait absorber chaud, il passait plus rapidement dans le duodénum ; Jordan en 1913 signale que d’après ses constatations cliniques les émulsions lactosées de carbonate de bismuth ne doivent pas, surtout en hiver, être trop froides. Enfin, en juillet 1914, à la

Sociélé de radiologie médicale de France, Guilleminot rapporte qu'il vit des contractions spasmodiques disparaître après ingestion d’eau chaude. Il y a là une question qui mériterait d'être plus approfondie, et qui pourrait peut-être, dans l'avenir, fournir une méthode intéressante de diagnostic différentiel entre les contractions spasmodiques et les contractions organiques de l'estomac. |

D'ailleurs cette question du diagnostic différentiel entre les spasmes fonctionnels et les spasmes organiques a déjà suscité l’attention des cliniciens. Dans le but de les différencier, Holzknecht et Sgalitzer essayèrent le chlorhydrate de papavérine et Frank Smithies utilise l’atropine en injections sous-cutanées. Si à la radioscopie il voit un vigoureux péristaltisme associé à de l'antipéristaltisme et si, d’autre part, par la palpation, on réveille dans la région épigastrique une douleur le long de la petite courbure et au niveau de la vésicule biliaire, il fait une injection sous-cutanée d’un milligramme de sulfate d’atropine. 11 réexamine son malade une heure après; si. c'est un ulctre, on voit se dessiner et persister sur la grande courbure une incisure profonde; si c’est un Spasme physiologique, cette incisure n'existe pas et l’image radiologique ne se modifiera pas par la palpation. .