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Hippocrate par tous les auteurs qui ont étudié les fièvres de marais, l’hypertrophie de la rate est un symptôme à peu près constant du paludisme.

Elle apparaît dès le premier accès, et est déjà appréciable, d'après Griesinger, au début du stade de froid; elle augmente encore dans le stade de chaleur pour diminuer au stade des sueurs. L'accès terminé, l'hypertrophie diminue encore et le plus souvent disparait; quelquefois, dans les accès précédés d’un appareil gastrique fébrile, on peut déjà reconnaître l’hypertrophie avant le paroxysme.

D'après Durand (de Lunel), il y aurait une congestion plus marquée de la rate le matin, congestion qui diminuerait pendant le jour pour reparaître pendant la nuit.

Lorsque les accès se succèdent, l’hypértrophie qui diminue après l'accès ne disparaît pas complètement, et l’hypertrophie chronique se constitue définitivement.

Cette hypertrophie extrêmement brusque, puisque le volume de la rate peut doubler en vingt-quatre heures, s'accompagne en général de déformation de la régioh, qui est bombée, mais cette déformation n’est bien appréciable que dans le paludisme chronique où la rate est facilement perceptible par le palper, et par la percussion ; dans ce cas, d’après Griesinger, il faut percuter l'organe sur un plan plus antérieur que dans la fièvre typhoïde. Dans certains cas enfin, par l’auscultation, comme nous l'avons vu, on à pu constater un souffle doux nettement synchrone aux pulsations artérielles.

Les symptômes fonctionnels sont peu marqués ; cependant, souvent, d’après Griesinger, l'hypertrophie s'accompagne de sensations douloureuses au moment du stade de froid.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Si le malade succombe en plein accès pernicieux, la rate à l’autopsie présente les caractères suivants : elle est considérablement hypertrophiée, et son volume moyen est de 500 à 700 gr. Sa forme est globuleuse, ses bords arrondis; sa consistance est variable, tantôt ferme, tantôt friable ; la capsule est tendue, amincie, se déchirant facilement ; sa couleur est d'un brun sombre souvent noir de jais, chocolat à l’eau (Maillot).

Hypertrophie et couleur noirâtre, tels sont les deux caractères fondamentaux de la rate malarique ; l’hypertrophie, nous l'avons vu, n’a rien de spécial à l'infection paludéenne : elle est due, dans ce cas

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comme dans les autres maladies infectieuses, à la congestion intense de l'organe ; sur les coupes, les vaisseaux, surtout les capillaires veineux, sont gorgés d'hématies, et sur certains points il y a de véritables hémorrhagies.

L'autre lésion est plus spéciale à la malaria, elle n’est cependant pas spécifique, car on la retrouvequoiqueatténuée dansles autres infections; elle consiste dans la présence de deux variétés de pigment, le pigment mélanémique et le pigment ocre.

Ce pigment mélanémique, formé par l'action du parasite sur les globules du sang, s'accumule dans le foie, la moelle des os, et surtout la rate.

Tandis que dans les autres viscères, la paroi capillaire semble opposer un obstacle infranchissable au pigment, dans la rate il est partout, dans les vaisseaux, dans les capillaires veineux et surtout dans la veine splénique, dans les mailles de la pulpe enfin où il est contenu dans de grandes cellules arrondies ou ovoïdes, en forme de massues, contenant un ou plusieurs noyaux. Dans ces cellules où l’on voit souvent aussi incluses des hématies, on trouve des grains de pigment brun (1) ou noir, souvent au nombre d’une vingtaine ; les autres cellules, lymphocytes et cellules endothéliales, de même d’ailleurs que le système artériel, contiennent peu de pigment ou même en sont complètement dépourvues. Cette surcharge pigmentaire persiste après l'accès, car à l’autopsie d’un individu mort de maladie intercurrente dans le cours d’une fièvre paludéenne, alors que la mélanémie fait défaut, la rate reste cependant noire et chargée de pigment; dans ce cas, on retrouve encore ces granules pigmentaires, non plus isolés, mais conglomérés en blocs plus ou moins volumineux et noirs, situés non seulement dans les mailles de la pulpe, mais encore à l'intérieur des corpuscules de Malpighi, dans les gaines fibreuses et dans le tissu réticulé des artères, c'est-à-dire dans tout le système lymphatique de l'organe.

On retrouve encore dans la rate du pigment ocre (2). Ce pigment,

(1) Ce pigment a la forme de masses polyédriques À angles émoussés plus ou moins noires, plus où moins régulières, de volume variable ne dépassant pas 1 y; il ne contient pas de fer, résiste aux acides forts, se décolore par les alcalis et est dissous par le sulfure d'ammoniaque.

(2) Le pigment ocre, dérivé de l’hémoglobine, résiste aux acides forts et à la potasse.

qui est un dérivé de l'hémoglobine, se présente sous deux formes : 1° de granules brunâtres ou couleur de rouille, très fins, disséminés dans le tissu ou réunis en petits amas, libres ou bien inclus dans les cellules ; 2° de blocs arrondis ou un peu irréguliers de la grosseur d'une hématie, de couleur jaune clair, jaune d'or ou jaune brun, souvent réunis et confluents en masses volumineuses : contrairement au pigment mélanémique, ce pigment pénètre dans les tissus, mais la rate est avec le foie, le rein et la moelle des os, un de ses sièges d'élection.

Enfin, si l’autopsie est faite quelques heures après la mort, on trouve les éléments parasitaires et notamment les corps en croissant dans les vaisseaux. Plus tard ces éléments se déforment et on les confond avec les leucocytes mélanifères.

Impaludisme chronique. — Dans le paludisme chronique, l'agent infectieux a pris possession de l'organisme en dehors même des accès ; il persiste dans la rate d’où il peut à chaque instant infecter l'organisme.

Cliniquement, l’hypertrophie de la rate est, avecl’anémie, le symptôme fondamental de la maladie ; elle peut même en être le seul, avant l’anémie et la fièvre. |

La fréquencede l’hypertrophie est jugée différemment par les divers médecins, selon les régions où ils ont fait porter leurs recherches. La plupart, avec Collin (qui dit qu’en cas de récidive de fièvre intermittente, il a trouvé l’hypertrophie 491 fois sur 491), admettent que cette hypertrophie est la règle.

D’autres, comme le fait remarquer V allin, pensent que l'hypertrophie est beaucoup plus considérable dans les fièvres intermittentes de nos pays où l’on observe de véritables gâteaux spléniques, que dans celle des pays chauds où l'hypertrophie de la rate serait bien moins accusée que la tuméfaction du foie.

Cette hypertrophie se voit à tous les âges: considérable chez l’enfant, elle serait moins développée, d’après Griesinger, chez le vieillard ; Catrin la trouve aussi fréquemment chez la femme que chez l’homme, lorsque celle-ci partage les mêmes travaux ; aucune race ne serait à l'abri de l’impaludisme et de son action sur la rate.

L'hypertrophie est souvent considérable ; la rate peut même des-

cendre dans la fosse iliaque gauche, s'avancer jusqu’à l'ombilic et. même dépasser celui-ci. Aussi dans ces cas, l'examen de la région donne-t-il de précieux renseignements cliniques : le plus souvent la simple inspection permet de constater l’hypertrophie. L'hypochondre gauche est tuméfié, les fausses côtes soulevées et si le foie est atteint la partie inférieure du thorax est comme évasée.

La percussion dénote le plus souvent une matité très étendue, mais inférieure au volume réel de la rate dont on ne peut se rendre compte -que par la palpation de la région. Celle-ci, qui doit être toujours faite avec une très grande douceur (elle peut réveiller les accès ou amener la rupture de l'organe, d’après Catrin), permet d’apprécier la consistance de l’organe qui reste mou tant que la cachexie est encore

éloignée, la forme orbiculaire en gâteau sur laquelle M. Rendu a

insisté, le siège, la rate se dirigeant vers l'ombilic au lieu de descendre dans le flanc comme chez les leucocythémiques.

Cliniquement, les lésions de la rate se traduisent encore par des. symptômes subjectifs.

La rate, sauf au moment des accès, n’est pas le plus souvent le siège des douleurs; cependant, par son volume et son poids, elle peut déterminer de la gêne, de la pesanteur ; dans d’autres cas,ily a véritable douleur, au moment de la toux, des inspirations profondes, des efforts, de la course, etc., ou bien la douleur a besoin d’être provoquée par la palpation, par la percussion, par la succussion ; assez souvent même elle rend le décubitus latéral gauche impossible.

À ces phénomènes s'ajoutent parfois, si la rate est très volumineuse, des symptômes de compression des organes du voisinage, et l'on voit survenir de la dyspnée, de la toux, des palpitations, des troubles digestifs et même des troubles urinaires.

Rappelons enfin que c’est surtout dans ce cas qu'on a pu percevoir du souffle par l’auscultation de la région, et même, dans certains cas, de véritables pulsations de la rate.

À l'autlopsie, la rate est souvent énorme, son poids peut dépasser un kilogramme et demi, et Kelsch et Kiener ont obtenu une moyenne de 914 gr. sur un grand nombre de pesées ; son grand diamètre vertical peut alors atteindre 25 centim., son diamètre transversal étant de 20 centim. dans les cas extrêmes.

Souvent rattachée au diaphragme et aux organes voisins par des

adhérences, la rate présente des traces de péritonite chronique sous forme de plaques blanches, plus ou moins résistantes, siégeant surtout à la face externe et à la partie supérieure ; c’est dans ce cas aussi que l’on rencontre de petites végétations décrites par MM. Cornil et Ranvier, et qui seraient de véritables petits fibromes.

Si l'individu est mort de maladie intercurrente, la rate a l'aspect carnifié, couleur chair musculaire, elle est ferme, résistante mais n’a ni la consistance, ni la dureté des rates sclérosées; quelquefois la consistance est inégale, à côté des parties dures, il y a des parties molles, presque liquides. Si le sujet est mort au cours d’un accès, la rate est alors noirâtre comme dans les formes aiguës.

Au point de vue histologique, on observe une congestion intense; les veines sont dilatées au maximum, souvent même il y a de vastes nappes hémorrhagiques dans lesquelles de place en place on retrouve quelques débris de parenchyme. Dans les veines et dans les îlots conservés de la pulpe on trouve aussi de grands leucocytes, à protoplasma farci de pigment ocre, quelquefois de pigment noir.

Sur les coupes, les trabécules de la pulpe ne prennent plus le carmin, et apparaissent jaunâtres, à cause de leur surcharge de pigment mélanémique; celui-ci se trouve encore, mais à un degré moiudre, dans les follicules et au niveau des endothéliums vasculaires, dont le noyau est tuméfié et souvent divisé, dans les travées fibreuses enfin.

Ce qu'il y a de particulier encore, c'est le début de lésions interstitielles qui vont en s’accentuant au fur et à mesure que la cachexie est plus proche; les parois des vaisseaux capillaires sont fréquemment épaissies, les travées conjonctives de même, surtout au niveau de leur insertion capsulaire. |

Cachexie palustre. — Après une période plus ou moins longue de paludisme chronique, siles malades restent exposés à l'infection, la cachexie s'établit avec son anémie intense et ses lésions viscérales durables qui emportent rapidement le malade.

A cette période, qu'on a, avec peut-être une certaine exagération, considérée comme une période d’atrophie viscérale, la rate quoique pouvant diminuer de volume reste hypertrophiée, mais elle ne subit plus de variations de volume au cours des accès aigus.

Comme à la période précédente, elle reste sensible à la pression, mais elle est en général moins douloureuse, il n’y a guère que de la gêne, de la pesanteur, dans l'hypochondre; quelquefois cependant de véritables douleurs dans les accès de toux.

Au palper, on sent facilement la rate qui.est devenue dure et résistante, symptôme important, car il indique la période de cachexie. La rate n’est presque jamais diminuée de volume.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue macroscopique el histologique, ce qui domine c’est la sclérose, souvent très prononcée, sclérose qui entraîne la suppression physiologique de l'organe.

La rate est dure, résistante au doigt, comme solidifiée ; sa couleur est terne, moins sombre que précédemment, quelquefois de couleur gris de fer. A la coupe, le parenchyme est résistant, criant sous le scalpel : il est d'aspect sec, exsangue, sauf sur certains points où on trouve des parties molles et diffluentes correspondant à des foyers hémorrhagiques et à des infarctus.

Cette sclérose peut se présenter sous deux formes, souvent mélangées dans le même organe : tantôt il y a sclérose des tractus qui s’enfoncent dans le parenchyme, tantôt il y a sclérose des fibres de la pulpe et quelquefois même des fibrilles du tissu lymphoïde.

A côté de cette sclérose, on trouve de place en place des taches brunes dans lesquelles les sinus sont dilatés ou bien rompus par le sang. Enclavés entre ces portions sclérosées et hyperhémiées, on retrouve de place en place quelques territoires dans lesquels on voit le réticulum normal à fibres épaissies, mais renfermant encore des cellules spléniques surtout des cellules de grande dimension; sauf dans ces parties, on retrouve peu de pigments ; dans les travées ou les granulations, on voit surtout dû pigment ocre, mais celui-ci est toujours en petite quantité.

Complications spléniques. — RuPTURE DE LA RATE. — Ce serait, d’après Catrin, une complication assez rare; elle se voit surtout dans les formes chroniques, mais on l’a signalée cependant chez des individus qui n'avaient eu encore que quelques accès.

Par suite de l'inégalité de son enveloppe, épaissie sur certains points, amincie sur d’autres, privée d'autre part d’élasticité, sous l'influence de la poussée congestive d’un nouvel accès, la rate dis-

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tendue à l'excès sur certains points peut se rompre spontanément, ou bien sous l'influence d’un effort, de la toux ; dans d’autres cas, c’est à la suite d'un traumatisme parfois insignifiant que se produit la rupture.

Catrin décrit quatre formes : foudroyantes, rapide, subaiguë, latente.

1° Foudroyante : c'est la plus fréquente, le malade ressent une douleur extrêmement vive circonscrite ou s'étendant à l'abdomen ou à l'épigastre et peut mourir avec une rapidité extrême par syncope; dans d’autres cas, on a le tableau des grandes hémorrhagies viscérales, avec, dans certaines formes, apparition d’une teinte ecchymotique limitée à l'abdomen et aux lombes.

2° Forme rapide : symptômes de péritonite; le plus souvent, mort en 5 ou 6 jours.

3 Forme subaiguë : mêmes symptômes, mais atténués, mort plus lente. |

4° Forme lalente : dans ce cas l'enveloppe céderait, les adhérences arrêteraient l'hémorrhagie, il y aurait rupture sèche.

‘ Ces ruptures sont simples ou multiples, superficielles ou profondes ; leur lieu d'élection est la face externe et l'extrémité supérièure de l'organe.

AgcÈs. — Catrin les considère comme au moins aussi rares que les ruptures. Connus de toute antiquité, ils ont été bien étudiés par Mallet et Collin, par Zuber (Revue de médecine, 1882) et récemment dans les thèses de Grand-Moursel(1885)etde Fassina (1889).

ls se voient le plus souvent dans les formes chroniques de l'impaludisme, mais on en a cité un cas chez un paludique aigu.

Ce sont tantôt des épanchements enkystés suppurés périspléniques (Zuber), tantôt de véritables abcès ; ils peuvent être multiples où isolés, de volume variable, parfois considérables. Mallet a retiré trois litres de pus dans un cas; leur siège d'élection serait l'extrémité supérieure, la face externe etle bord antérieur de la rate, c'està-dire les points exposés au traumatisme.

Collin a signalé les caractères de ce pus: qui est souvent de couleur chocolat, par suite du mélange avec le sang absolument comme dans les abcès du foie.

L'examen bactériologique n’a été fait dans aucun cas.

Dans un cas de Rendu, il s'agissait d’un infarctus transformé en abcès.

La terminaison est variable dans certains cas; grâce aux adhérences le pus vient s'ouvrir à la peau; dans d’autres, il est évacué par les selles, mais le plus souvent il s’épanche dans le péritoine et l'ouverture est suivie de péritonite mortelle.

Les symptômes sont nuls le plus souvent ; seul l’'empâtement de la région, suivi de ponction, peut permettre le diagnostic.

On a signalé aussi la possibilité de gangrène de la rate. Collin en a signalé deux cas, terminés par péritonite aiguë mortelle par suite de la rupture de la capsule ; Griesinger, enfin, a décrit des cas de dégénérescence amyloïde.

$ 6. — Syphilis.

SOMMAIRE. — 1° SYPHILIS SECONDAIRE. Zuméfaction de la rate lors de J’apparition de la roséole.

2° SYPHILIS TERTIAIRE. Lésions localisées. Gommes. — Lésions diffuses. Dégénérescence amyloïde et splénite interstitielle.

3° SYPHILIS HÉRÉDITAIRE. Fréquence de l’hypertrophie de la rate.

L'état de la rate dans cette maladie doit être étudié, à deux périodes bien distinctes :

1° À la période secondaire, lorsque le virus a passé du système lymphatique dans la circulation générale et que la maladie a tout à fait les allures d’une maladie infectieuse aiguë ou subaiguë, céphalée, courbature générale, fièvre, roséole.

2° À la période tertiaire, lorsque la maladie a pris les allures d’une maladie chronique dans laquelle le virus semble s'être localisé sur certains viscères, la rate en particulier.

Il doit enfin être étudié chez l’enfant dans les manifestations de la syphilis héréditaire : ù

1° À la période secondaire. Signalé par Lancéreaux, Bianchi, Weil, l’état de la rate à cette période a été bien étudié par M. Besnier et par Quinquaud et M. Nicolle.

Besnier insiste sur les déterminations viscérales précoces de la syphilis et signale l'hypersplénie et la splénodynie intense qu'on ohserve dans certains cas.

D'après Quinquaud et Nicolle, pendant la période primaire la rate n’est pas appréciable, le plus souvent. Quelquefois cependant, par la percussion, on peut déjà en percevoir l'augmentation; et celle-ci reste telle jusqu'à la période secondaire où elle subit un léger accroissement, au moment de la première éruption ou bien quelque temps auparavant.

Cette hypertrophie est constante (1) à cette période, et comme elle

(1) Eichhorst dit qu’elle est inconstante, mais que tant qu'on l'observe on doit craindre le retour des accidents.

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manque dans le cas de chancre mou, elle peut servir au diagnostic de ces deux affections.

Cette tuméfaction, d’après Bianchi, se percevrait surtout en . arrière de la ligne axillaire, la matité aurait une forme de poire ; elle atteindrait son maximum dans les formes graves et diminuerait par le traitement. |

Les lésions histologiques de la rate n'ont pas été étudiées à cette période. ;

On ne sait ce que devient cette hypertrophie dans le cours de la période secondaire.

2° A la période tertiaire, dans la majorité des cas d'après Quinquaud et Nicolle, la rate n’est pas hypertrophiée ; cette hypertrophie se verrait cependant encore dans quelques cas de syphilis maligne.

La syphilis peut encore porter son action sur la rate à cette période pour y produire des lésions localisées ou diffuses.

1° Lésions localisées. La syphilis peut déterminer dans la rate la présence de gommes du volume d’une noix, ou bien de petits nodules gros comme une tête d’épingle; ceux-ci, d'aspect grisâtre au début, deviennent plus tard jaunâtres, sécs, opaques et friables (Eichhorst); ils seraient susceptibles de résorption partielle avec production de cicatrice fibreuse, et déformation de l'organe.

Au point de vue histologique, on trouve de l’endartérite et de l’endophlébite oblitérante, de l’hyperplasie de la charpente qui est infiltrée de cellules rondes; on peut encore rencontrer de la périsplénite (Besnier), et dans certains cas, des dépressions cicatricielles comme dans le foie syphilitique (Lancereaux).

2° Lésions diffuses ; dégénérescence amyloïde et splénite interstilielle. Dans ce cas la rate est tuméfiée, indurée ; la capsule est couverte de productions fibreuses, les travées conjonctives sont épaissies.

3° Chez l'enfant, l’hypertrophie de la rate est fréquente dans la syphilis héréditaire. Sevestre lui attribue une grande valeur diagnostique ; elle est à son maximum dans les premiers mois après la naissance. Signalée par Cruveilhier, Friedreich, Vidal, Lancereaux, elle serait à peu près constante, d'après Parrot, chez les hérédo-syphilitiques de moins de 1 an.

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M. Fournier admet également cette hypertrophie que Barlow a trouvée 22 fois sur 38, et que Samuel Gée a observée dans un quart des cas.

M. Chauffard a décrit, sous le nom de syphilis héréditaire à forme splénomégalique, une forme dans laquelle il y a hypertrophie très marquée du foie et de la rate.

La rate hypertrophiée est douloureuse, lisse, régulière et indurée, la masse forme comme un disque épais, flottant pour ainsi dire dans la moitié gauche de l'abdomen.

Dans ces divers cas, on a signalé de la transformation fibreuse, de la dégénérescence amyloïde.

Sevestre a signalé un cas où la rate volumineuse était semée de granulations semblables à des grains de semoule.

Baginsky a signalé des altérations de la capsule et des gommes.

Chez un enfant syphilitique de quatre mois où nous avons pu examiner la rate, nous avons trouvé dans cet organe des altérations portant sur les corpuscules et sur la pulpe. Les corpuscules étaient le plus souvent atrophiés et cette transformation coïncidait avec un épaississement considérable des mailles du réticulum ; les Iymphocytes contenus dans ces mailles étaient en petit nombre, et le corpuscule semblait réduit à quelques rangées de cellules.

Dans la pulpe, qui était très congestionnée, il y avait un épaississement de même nature du réticulum, et de place en place des accumulations de cellules à noyau vésiculeux, ou de cellules à noyau en voie de division directe ou indirecte.

Dans la syphilis héréditaire tardive, Fournier signale quinze observations d’hypertrophie splénique relatives à des sujets de 7 à 23 ans.

L'hypertrophie coexiste soit avec des affections du foie, soit avec des affections du rein, souvent avec les deux.

La rate peut atteindre un volume colossal, qui fait songer à l’existence d’une leucocythémie. Tissier rapporte un cas où la rate pesait 1,380 gr.

$ 7. — Tuberculose.