COMPLICATIONS —— PRONOSTIC

Autant il peut être facile de poser le diagnostic de la-lésion au moment même du traumatisme, autant il est malaisé et souvent impossible de le faire par la suite: d’abord à cause de l’épanchement sanguin et du gonflement inflammatoire; plus tard en raison de la consolidation plus ou moins avancée du foyer de fracture et des adhérences de la tête avec les parties molles avoisinantes. i

Pour poser un diagnostic sérieux, il est essentiel de penser à l’association possible de la luxation et de la fracture. On ne doit pas se déclarer satisfait quand on a reconnu l’une d’elles. Malgaigne, à ce propos, disait: « Ce qui fait que la luxation ou la fracture sont méconnues, c’est que l’une des lésions suffisant à rendre compte des principaux symptômes, le chirurgien, après l’avoir reconnue, ne porte pas plus Join ses investigations ».

Et, à ce sujet, il nous semble utile de faire ressortir les difficultés du diagnostic de certaines luxations de l’épaule, compliquées de fracture, en nous: reportant à un cas décrit par M. Toubert, en 1908 (1) :

1) Bull. et Mém. de la Soc. de Chir. 1908, p. 364.

Il s'agissait d’un malade, entré à l'hôpital militaire de Montpellier, le 18 novembre 1907, avec le diagnostic de luxation irréductible de l’épaule droite, datant de cinquante-six jours. Au moment de l’accident, le blessé a présenté du gonflement local et de l’impotence, et il a été traité pour contusion de l’épaule.

À l’examen clinique, aucune déformation du moignon n’est apparente: « pas de méplat en épaulette »; — au palper, une masse dure sous l’acromion, mais une autre aussi dure au-dessous et même un peu en dedans de la coracoïde. Pas de raccourcissement ».

M. Toubert pense à une « luxation sous ou même intracoracoïdienne, avec fracture de la tête humérale », mais sans pouvoir préciser.

La radiographie ne donne aucune netteté.

Or, comme l’épaule est immobile, que le membre est le siège de douleurs névralgiques, qu’il y a de l’hypoesthésie dans le domaine du circonflexe, l’intervention sanglante est décidée.

« Le foyer de fracture, en voie de consolidation, forme, dans son ensemble, une sorte de massue plus volumineuse que l’extrémité supérieure d’un humérus normal. Le trait de fracture suit la coulisse bicipitale, puis le col anatomique en dehors et atteint le cartilage articulaire, à hauteur de l’extrémité supérieure de la grosse tubérosité. Du point où le trait de fracture passe en dehors, part un autre trait horizontal, de dedans en dehors, séparant la diaphyse de la grosse tubérosité, en suivant la base de celle-ci ».

Et M. Toubert ajoute:

« Le gonflement et l’impotence articulaires immédiats et persistants devaient faire porter le diagnos-

tie de fracture ou de luxation, ou de luxation compliquée de fracture, au lien du diagnostic de contusion violente de l’épaule ».

Ensuite, l’absence de méplat sous-acromial ne devait pas faire rejeter l’hypothèse.de luxation. Et, plus tard, quand fut obtenue la première radiographie, la présence de calotte humérale sous la coracoïde ne devait pas non plus faire porter le diagnostic pur et simple de luxation irréductible, puisqu'il v avait un signe discordant, le relief quasi-normal de la région sous-acromiale ».

En somme, pour établir un diagnostic sûr, il faut attendre que le gonflement ait disparu et rechercher les signes cliniques que nous avons étudiés dans notre symptomatologie :

Aplatissement de l’épaule, saillie acromiale, dépression deltoïdienne sous-acromiale, par où le doigt pourra apprécier le vide de la cavité glénoïde. Présence du fragment supérieur en général, soit dans le creux de l’aisselle, soit sous la coracoïde. — Position du bras parallèle au corps; raccourcissement ; impuissance fonctionnelle; enfin, la crépitation «sourde » de l’extrémité diaphysaire contre la glène, à ne pas confondre avec la crépitation & franche » de deux fragments d’os au contact.