À. — LE SYSTÈME VEINEUX DU MEMBRE INFÉRIEUR

Le système veineux du membre inférieur est constitué par un double réseau aboutissant à {rois troncs veineux principaux. Un réseau profond ou plutôt sous-aponévrotique aboutissant à la veine fémorale, et un réseau superficiel, sus-aponévrotique dans sa plus grande étendue et qui se résume dans le système des saphènes. Le réseau profond est constitué par les veines satellites de toutes les artères qui branches de la fémorale assurent la nutrition du membre ; il est drainé en entier par le tronc de la veine poplitée continuée par la veine fémorale, et par celui des fémorales profordes. Le système saphène est constitué par des branches sous-cutanées à distribution variable dans leurs terriloires d’origine, anastomoséesentr’elles enlarges mailles indépendantes detoutes artères, puisque la région sous-cutanée ne contient aucune branche digne de ce nom. Le sang qui remplit ce réseau rejoint la circulation profonde par le tronc des deux veines saphènes.

La veine saphène interne est la plus importante des deux,

L'kO 22 tant au point de vue anatomique qu’au point de vue chirurgical qui nous occupe.Sans vouloir en faire ici une étude anatomique détaillée, nous rappellerons qu'elle s’individualise sur le bord interne du dos du pied (veine marginale) par la confluence de plusieurs veines dorsales ; qu'elle s'élève en passant au devant de la malléole interne, puis elle croise l'axe tibial pour se porter en haut, le long de la face interne de la jambe. au volsinage du bord interne du tibia. Elle décrit au niveau du genou une courbe à concavité antérieure, embrassant ainsi le condyle interne du fémur, puis elle s'élève à la face interne de la cuisse, suivant à peu près la dépression qui, chez les sujels maigres, marque en avant du grand adducteur le trajet des vaisseaux fémoraux. À la racine de la cuisse, elle se contourne en crosse dans le sens antéro postérieur, présentant en ce point une dilatation ou golfe constant, et traversant le plan du fascia cribriforme de l’aponévrose, elle se termine aussitôt en dessous dans la veine fémorale. Ce trajet présente chez l’adulte une longueur de 70 à 8&5 centimètres ; 1l se fait d'une façon directe, sans flexuosités marquées, chez les sujets sains, bien entendu. Elle se trouve située, sauf son extrêmité terminale, au dessus de l’aponévrose dans une sorte de gaine ou de canal dont l’aponévrose serait le plancher et un fascia superficialis le plafond, tandis que les murs latéraux seraient constitués par le tissu cellulo adipeux. Mais ce n'est là qu'une gaine sans importance, incapable de s’opposer aux déplacements, déviations ou dilatations de la veine malade. | dt

À l'état normal, le diamètre de la saphène interne est de 4 ou 5 millimètres à la jambe près de la malléole ; ce diamètre s’accroit très peu à la cuisse, sauf au niveau de la crosse qui mesure en général 6 où 7 millimètres. De ce fait on est amené à penser que la veine ne transporte pas plus de sang dans son tiers supérieur que dans le tiers inférieur, et par

suite, étant donné le nombre et l'importance de ses affluenis, qu'il existe des voies de dérivation sanguine par où le sang s'éloigne de la saphène. On verra plus loin qu'il en est vraisemblablement ainsi.

Le point de terminaison de la saphène est intéressant à préciser, car c'est lui que l’on recherche tout d'abord dans le procédé d’extirpation que vise notre travail. On s'accorde à dire que ce point n'est pas rigoureusement fixe, qu'il se trouve le plus souvent à 4 centimètres, quelquefois à 3 ou 2 seulement au dessous du pli de laine. Il peut se trouver plus bas mais cela est exceptionnel. Au point de vue chirurgical voici les repères que l’on accepte : on repère le milieu de l'arcade crurale, on prend un point situé à un travers de doigt en dedans, l'embouchure de la saphène est située à trois travers de doigt au dessous de ce point (Terrier et Alglave). La saphène interne est quelquefois double, ou bien elle est accompagnée de canaux collatéraux plus ou moins importants.

Un système de valvules sectionne à l'étal normal la saphène interne en un cerlain nombre de segments qui gagnent une certaine indépendance au point de vue de la transmission des pressions sanguines.On compte souvent de 11 à 20 valvules, quelquefois plus sur le trajet de la veine, mais ce nombre, est variable et de plus Klotz (1) a indiqué ce fail remarquable pour la pathogénie des varices que le nombre de ces valvules diminue par atrophie des valves à mesure que le sujet avance en âge.

La veine saphène externe naît sur le bord externe du pied (veine marginale externe) par un réseau qui se continue librement avec celui où s’amorce la saphène interne. Elle se

(4) Klotz: Arch. f. anal. und physiol., 1887,

et re

porte en arrière de la malléole externe, longe de bas en haut le côté externe du tendon d'Achille, puis sur la ligne médiane de la masse musculaire du mollet, elle se prolonge jusqu'au creux poplité où elle se termine à la partie moyenne de la veine poplitée. Unie par ses réseaux d’origine à la saphène interne, elle lui est encore rattachée par des anastomoses sur les faces latérales du mollet, et surtout, près de sa terminaison par un canal anastomotique interne, presque constant, qui contourne le bord interne du genou pour se terminer dans la saphène interne plus ou moins haut dans son trajet fémoral.

La saphène externe est en général plus grèle que l’interne, eile est également de moitié plus courte, aussi ne présentet-elle que 8 à 10 valvules sur son trajet. |

Le système superficiel forme donc un ensemble malgré la distinction des deux troncs qui le résument, mais il n’est pas non plus indépendant du système veineux profond ; et cela est un élément de haute importance pour la physiologie pathologique des varices. À travers l’aponévrose fémorale et jambière (mais surtout la jambière) passent des canaux, dits veines perforantes, qui réunissent les deux systèmes: le sous-cutané et le sous-aponévrotique.

Ces veines perforantes sont divisées par les anatomistes en anastomoses directes, c'est-à-dire allant directement d'un tronc superficiel à un tronc profond, et en anastoses indirectes quand un réseau musculaire est interposé entre leurs deux extrèmités. Leur disposition anatomo-physiologique les range en (rois groupes :

1° Il y a des perforantes dépourvues de valvules, le sang peut à l'état normal y circuler mdifféremment dans les deux sens ei ce ne sont pas les conditions anatomiques qui régissent cette circulation ;

2° D'autres perforantes par leurs valvules conduisent le sang de la surface à la profondeur ;

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3° Dans le troisième groupe sont les veines qui dirigent le sang de la profondeur vers la surface.

Or il semble bien que ces perforantes jouent un rôle important, d’abord dans la circulation normale, buis dans la cireulation pathologique des systèmes variqueux. Alglave et Terrier les ont toujours trouvées plus grosses à la jambe qu'à la cuisse, les unes aboutissant directement aux troncs saphéniens, les autres plus nombreuses à des troncs d’origine.