OBSERVATION V

M. Raymond, suppléant M. Germain Sée, à la clinique médicale de l’'Hôtel-Dieu. (1)

Messieurs, le jeune malade dont je désire vous dire quelques mots, est entré au service, salle St-Christophe, lit n° 7, le 2 septembre 1881. Il est âgé de 15 ans. Son histoire clinique est assez difficile à établir, à cause de la complexité du tableau morbide, en ce sens que le malade parait atteint à la fois de deux exanthèmes distincts et qui habituellement ne marchent pas de pair. Le matin du 2 septembre, lors de mon premier examen, voici quelle était la situation: enfant bien développé pour son âge, ayant l'apparence fébrile. Les pommettes sont rouges, et la main appliquée sur la peau indique que celle-ci est chaude et sèche. Le thermomètre monte à 38° 6. le pouls est à 120. Petits, réguliers, les battements du cœur sont égalements précipités, sans bruits de souffle. Les urines peu abondantes, foncées en couleur, rouges, ne contiennent pas d’albumine, mais l’addition d’acide nitrique détermine un précipité abondant de nitrate d’urée. La bouche est chaude, un peu sèche, langue légèrement saburrale. Le malade se plaint de la gorge, sa voix est nasonnée; il éprouve, dit-il, des douleurs assez vives en buvant. L'examen direct montre que les amygdales sont rouges, gonflées; çà et là leur surface est parsemée de petits points blancs, sorte de dépôts épithéliaux sans grande importance; la gauche, la plus grosse, a bien le volume d’une grosse noix. La pression au niveau des amygdales provoque une douleur assez violente; pas d’engorgements ganglionnaires.

Mais ce qui attire surtout l’attention, c'est une éruption bien manifeste qui siège en différents points du corps, et dont les

(1) Progrès Médical, 10 décembre 1881, n° 50.

Ne

éléments composants sont loin de présenter le même caractère. Aux membres supérieurs, depuis le dos de la main jusqu’à larticulation du coude, à droite comme à gauche, la peau est couverte de larges plaques d’un rouge vif, sans sailles, ni a la vue, ni au toucher. S’effaçant par la pression, ces plaques presque toutes réunies entre elles, constituent une rougeuruniforme.Aux membres inférieurs, la face dorsale du pied,jusqu’au tiers inférieur de la jambe environ, présente la même coloration, quoique celle-ci soit moins intense qu'au bras. Au contraire, sur le visage, à la partie latérale gauche, : un peu au-dessus de l'angle de la mâchoire, à la face inférieure du cou, au-dessous du sein gauche, à la face interne des jambes et des cuisses, à la face externe de la fesse gauche, existe une éruption constituée par des taches rouges, irrégulièrement arrondies; distinctes les unes des autres à la face, réunies en groupes irréguliers dessinant des croissants sur les fesses, à la face interne des cuisses. Ces macules s’effacent bien à la pression, mais avec une certaine lenteur. 1l importe en outre de faire remarquer que toutes ces plaques sont le siège de démangeaisons, il est vrai, très peu vives. Il faut également mettre en regard de l’éruption, les phénomènes symptomatiques suivants : pas de larmoiement, pas de conjonctivité, à partun peu de rougeur de la conjonctive palpébrale; enchifrènement du nez, éternuements fréquents ; le malade est obligé de se moucher souvent. L'examen de la poitrine, ne fait découvrir aucune trace de bronchite ou d’une autre affection. |

Ce jeune garçon a été vacciné dans l'enfance; il a eu une varioloïde il y a trois ans, et, il y a deux ans, une rougeole nettement caractérisé, avec coryza, bronchite etc. Jamais iln’a fait d’autres maladies. Le 30 août, sans cause connue, il est pris dans la soirée, de démangeaisons aux bras et aux jambes; en même temps, il remarque une rougeur diffuse de la peau des régions qui sont le siège des démangeaisons. À ce moment, et il est catégorique à cet égard, il n’a pas eu de fièvre. Le lendemain il va à son travail {il est garçon marchand de vin)

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comme d'habitude ; c'est alors que des plaques rouges appa-rurerent à la face interne des cuisses et des jambes. Le 1°° septembre en se levant, il eutun frisson assez fort, de la fièvre et un violent mal de gorge. Ilsecouche toute la journée. La nuit la fièvre et l’angine augmentèrent d'intensité, Le 2 septembre en se réveillant d’un sommeil pénible, agité, il s’apperçut que son nez était enchifrené ; à partir de ce moment, il eut des éternuements fréquents et son nez coula un peu. Voici maintenant la marche qu’a suivie l’éruption : le 3 septembre, la rougeur d'apparence scarlatineuse est moins intense; en traçant une raie, celle-ci reste blanche un certain temps. L’éruption d'apparence rubéolique, a également pâli un peu. Même degré d’amygdalite. La température est de 38°; le malade a faim.

Le 4 septembre, diminution progressive des éruptions. On ne constate pas l'apparition d’autres éléments éruptifs; les aines, la poitrine, les genoux sont toujours indemnes. Températu’e axillaire 37° 5.

Le 5 septembre à peine aperçoit-on l’éruption rubéolique, léruption scarlatineuse est complétement disparue. Le malade sans fièvre se plaint beaucoup moins de la gorge.

Le 6 et le 7 septembre, rien de particulier à signaler.

Aujourd'hui, 8 septembre, comme vous le voyez, la guérison est complète au point de vue des éruptions, la gorge n'est plus douloureuse, quoique les amygdales soient encore un peu tuméfiées. Nulle part il n’y a trace de desquamation.

« Tel est le fait en lui-même. Voyons-en l'interprétation.

Il est difficile dans le cas particulier de déterminer la cause de l’éruption. Le malade ne se rappelle pas avoir été en contact avec des enfants malades, et il n’a pas commis d’excès de nourriture ou de boisson, ou pris des aliments capables d’engendrer une éruption. Il est également très difficile de déterminer au juste ce qu'est l'affection. S'agit-il d’une scarlatine, d’une rougeole, d'un mélange de deux maladies ou plutôt d’une forme modifiée? Ou bien sommes-nous en pré-

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sence d’une affection spéciale, sui generis, pour me servir de l’expression de M. Jaccoud?

Le docteur Talamon a publié une belle observation de rubéole, dans la clinique de M. le docteur Lécorché; cette observation a bien des analogies avec la mienne. L'auteur a exposé clairement les différences qui, suivant lui, séparent la rubéole de la rougeole. Reprenez le cas de notre malade, et ces différences, vous les établirez vousmême ; au tableau de la scarlatine ou de la rougeole, soit régulière, soit irrégulière, il manque surtout l’ensemble des symptômes généraux, le mode d'évolution, et ce sont là des données fondamentales pour établir le diagnostic de ces fièvres éruptives. Je ne crois donc pas que nous ayons eu affaire chez notre malade ni à la rougeole, ni à la scarlatine, ni à un mélange de ces deux affections, mais bien à une maladie distincte : la rubéole, « Rôtheln » des Allemands. Il n’y a véritablement pas lieu de discuter l'hypothèse d’une roséole fébrile, car, rien dans les caractères présentés par les éléments éruptifs, ne rappelait cette dernière affection. J'en dirai autant de la possibilité de l'existence d’une éruption rhumatismale, sans manifestations articulaires.

Nous devons à l’obligeance de M. le professeur Bondet, les faits suivants portant sur 11 cas se répartissant en cinq séries qu’il a pu suivre et étudier dans sa clientèle privée. Il a bien voulu accompagner ces documents de quelques notes que nous nous empressons de reproduire in extenso.

«En dehors de ces types de la scarlatine et de la rougeole, on rencontre parfois une fièvre éruptive contagieuse comme ces deux maladies, et présentant avec elles de telles analogies symptômatiques, qu'on a pu. croire, et c’est l'opinion qui actuellement parait domi-

LME ner en France, qu'il s'agissait dans l’espèce, soit d'une forme atténuée ou irrégulière de l’une ou de l’autre de ces deux affections, soit de leur développement simultané chez le même individu.

« Une opinion contradictoire, peu répandue, il est vrai, a été soutenue par un certain nombre de médecins. Pour eux la maladie éruptive en question, ne serait ni la rougeole ni la scarlatine, mais bien une espèce morbide spéciale, une maladie essentielle ; les uns admettant avec Trousseau qu’il s'agit d’une roséole à forme épidémique et contagieuse, les autres au contraire séparant cette maladie de la roséole, comme ils la séparent de la scarlatine et de Îa rougeole, pour l’individualiser sous les noms différents de Rôtheln ou de Rubéole.

« Que faut-il penser de cette diversité d'opinions ? Convient-il de conclure à la spécificité de la maladie, et de la ranger dès à présent dans le cadre des fièvres éruptives ?

« Cette solution, qui dans une récente discussion (Congrès de Londres 1881), semble avoir réuni une forte majorité, ne compte en France qu’un très petit nombre de partisans, la plupart des médecins, parmi nous, continuant à admettre l’une des deux hypothèses dont je parlais tout à l'heure ; les uns persistant à considérer le Rôtheln ou la rubéole, quel que soit le nom qu’on lui donne, comme une combinaison, une sorte de contemporanéité de la rougeole et de la scarlatine, les autres comme une forme atténuée ou irrégulière de ces deux maladies.

€ Examinons rapidement ces deux hypothèses :

y EU « Avec la dernière, le retour au type primitif devrait se retrouver non comme une exception, mais comme règle, dans les cas de transmissions successives, à différents membres d'une même famille. Il en serait de même avec la première; autrement il faudrait admettre, contrairement à tout ce que nous savons de la reproduction des produits de croisements, étant donnée une maladie ayant un caractère originel d’hybridité, la possibilité, au lieu de revenir à l’un de ses types primitifs, ce qui devrait être la règle, de se reproduire sous une forme et avec des caractères constants, c’est-à-dire avec tous les caractères de la spécificité vraie. Dans toutes les deux enfin, indépendamment de ce caractère général et essentiel, dans les cas de reproduction de la maladie par contagion, la symptômatologie, au lieu de ne présenter qu’un seul symptôme commun, la coloration, c'est-à-dire l’état érythémateux de la peau, devrait en fournir au moins un certain nombre parmi les plus caractéristiques et les plus constants de ces deux maladies.

« Or est-ce bien ce qui se passe? Il suffit d’avoir observé un certain nombre de cas de rubéole, se succédant par le fait de la contagion, pour répondre hardiment, non. Et d’abord au point de vue de la fièvre il est rare de voir dans cette dernière maladie la température dépasser 38° à 38° 15 ; cette légère augmentation qui s’accuse surtout le soir pendant les 2 à 3 premiers jours de l’éruption, cède vite et la plus grande partie de la durée de cette fièvre éruptive est presque apyrétique. Exceptionnellement cependant la fièvre peut être plus accusée, mais cette excep-

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tion me parait alors tenir à quelque complication, je ne l'ai vue qu’une fois chez une petite fille, l'enfant C... qui avait continué à sortir pendant Îles premiers jours de l’éruption. Je n'ai jamais vu non plus avec la rubéole ces complications de laryngites et de bronchites profondes plus ou moins généralisées qui s’observent si souvent avec la rougeole. Jamais non plus, je n’ai constaté comme dans la scarlatine ces accidents assez fréquents d’angine grave et d’albuminurie, On peut rencontrer pourtant un léger degré d’angine caractérisésurtout par de la rougeur au pilier duvoile du palais etdes amygdales. Dans la rubéole la langue peut être légèrement saburrale mais elle ne prend jamais ces caractères presque typiques de la langue de lascarlatinetiré de sa rougeur,de son aspect framboisé avec desquamations. Le pouls, dont la fréquence peut être augmentée dans les deux ou trois premiers jours de la maladie, n’acquiert jamais non plus, la fréquence du pouls de la scarlatine, et cela malgré une teinte érythémateuse de la peau, souvent assez intense. Si on ajoute que cette teinte erythémateuse de la peau n’est jamais suivie de desquamation en lamelles, et cela, je le répète, malgré une teinte parfois assez foncée, on avouera que la dissemblance entre deux maladies ne peut guère être plus accusée qu’elle ne l’est entre la rubéole ou Rôtheln et la scarlatine. J’appuie surtout cette dissemblance sur les caractères les plus tranchés et les plus essentiels de la scarlatine, à savoir : la température, l’état du pouls, l'état de la langue, la présence de l’albumine dans l’urine, la desquamation en