CHAPITRE Ier

Mécanisme de l'effacement et de la dilatation du col utérin. Rôles de la poche des eaux

Avant d'entreprendre celte étude sur l'influence que peut avoir la rupture artificielle des membranes au cours de l’accouchement normal, nous pensons qu’il n’est pas inulile de retracer les diverses hypothèses ou théories émises jusqu'ici sur le mécanisme de l’effacement ct de la dilatation du col utérin, ainsi que sur les différents rôles joués par la poche des eaux.

La principale question qui se pose en effet dès maintenant est de savoir si la poche des eaux est absolument indipensable à la dilatation du col.

En 1882, Tarnier et Chantreuil écrivent : « La poche des eaux agit de deux façons sur la dilatation du col :

à la manière d’un coin qui écarte les bords de l’orifice qu’elle parvient à dilater ; en irritant les nerfs du col et en déterminant par voie réflexe des contractions utérines ». El ils ajoutent : « Après rupture des membranes, la partie fœtale qui se présente agit de la même façon »,

Cette notion de la poche des eaux, agent essentiel de la dilatation par l’action de pression de dedans en dehors qu’elle exerce sur le col, lors des contractions utérines, nous la retrouvons dans le passage suivant emprunté à Varnier (1900) : « Le pôle inférieur de l’œuf étant soumis à un excès de tension, tend à ouvrir, à dilater l’orifice interne du col. La dilatation se fait par l’action du coin membraneux. Il n’y a pas de dilatation possible sans coin (soit membraneux, soit présentation fœtale) transmettant excentriquement à l’orifice la pression intra-utérine, Le coin normal, physiologique, c’est la poche des eaux ».

Varnier rejette ainsi complètement la théorie émise avant lui par Hubert, de Louvain. Pour ce dernier « La dilatation est le résultat des tiraillements exercés sur les fibres circulaires du col par les fibres longitudinales et obliques du corps, qui figurent des arcs de cercle venant se continuer par leurs extrémités avec les fibres circulaires du col ». Varnier insiste d’ailleurs sur la différenciation de l’utérus en 2 portions pendant le travail : une portion active, le corps ; et une portion passive, le col et le segment inférieur.

Au début du travail, le segment inférieur se contracte lui aussi, résiste à la pression excentrique qu’exerce le coin fælal : pendant les contractions au toucher, l’orifice interne du col se resserre. Peu à peu la résistance du segment inférieur et du col s’'épuise ; ils sont devenus paralysés. Ce moment correspond à peu près à la dilatation de 5 francs : on dit alors que le col est dilatable. Si le coin fœtal est là (remarquons en passant que Varnier

ne dit pas poche des eaux mais coin fœtal) l’orifice S’ouvre rapidement à chaque contraction : la dilatation est plus rapide de 5 francs à complète que de o à 5 francs ». |

C’est en se basant sur cette distinction en 2 portions : active el paralysée, que Varnier réfute la théorie de Hubert : Si cette théorie était vraie, l’orifice devrait s'ouvrir aussi bien et aussi vite dans les cas de rétrécissements très prononcés du bassin alors que la poche des eaux se rompt au début du travail. Et cependant il ne s'ouvre pas. S'il s’ouvre c’est que la bosse séro-sanguine agit sur lui ; en tout cas la dilatation n’est jamais complète ». |

Ces arguments sont assez faciles à réfuter nous semble-t-il : dans les bassins rétrécis, il y a en général de mauvaises contractions utérines qui amènent une rupture prématurée des membranes et aussi une dilatation lente. C’est la contraction utérine et non la poche des eaux qui est la cause de tout. De plus on voit bien des bassins rétrécis avec rupture prématurée des membranes qui arrivent à dilatation complète. |

Nous nous trouvons donc en présence de deux théories tendant chacune à expliquer leffacement et la dilatation du col par des mécanismes différents : pour Hubert,de Louvain l'effacement et la dilatation seraient le résultat des tiraillements exercés sur les fibres circulaires du col par les fibres longitudinales et obliques du corps. R

Pour Hofmeier, Bayer et l’école allemande, et Varnier en France l’effacément et la dilatation constituent un

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phénomène purement mécanique. La poche des eaux, puis après rupture, la présentation agissent à la manière de coins sur le segment inférieur et sur l’orifice qui restent passifs.

De tout cela, il ressort donc bien clairement que classiquement (mise à part l'opinion de Hubert) c’est la poche des eaux qui est le principal agent de dilatation avec les contractions ulérines. Cette poche il faudra donc la respecter le plus possible etsuriout dans ces accouchements lents dont le travail est irrégulier et particulièrement pénible pour la parturiente, si toutefois dans ces cas elle ne se rompt pas prémalurément.

Il semble bien qu’à l'heure actuclle on n’admette plus aussi complètement ces idées notamment depuis les travaux de Demelin el Devraigne en 1924.

Si nous considérons la structure musculaire de l’utérus gravide nous voyons qu'elle est conslituée surtout par deux ordres de fibres :

1° Des fibres circulaires, sous-muqueuses, constituant depuis le niveau où les ligaments ronds naissent du corps utérin jusqu'au bas du segment inférieur (orifice interne) des anneaux transversaux, sans interruption de haut en bas ;

2° Des fibres longitudinales, Sous-péritonéales, qui se continuent en bas avec les fibres de même direction qui appartiennent au vagin. Mais ce qui est surtout intéressant c’est que de ces faisceaux sous séreux se détachent à la partie supérieure du col, certaines fibres qui traversant l’épaisseur du çol descendent jusqu’à la portion vaginale pour venir se fixer par de fins tendons, les unes

à la face profonde de la muqueuse du museau de tanché, les autres à la face profonde de la muqueuse du cervix. Enfin à la partie tout à fait inférieure du corps, sous la muqueuse il y a une accumulalion de fibres circulaires constituant le dernier anneau et qui situé au niveau du pôle inférieur de l'œuf, ferme la cavité ulérine, réalisant ainsi le sphincter du col ou de l’orifice interne.

Au-dessous de ce sphincter le col est beaucoup plus pauvre que le corps en fibres musculaires et beaucoup plus riche en tissu conjonctif et élastique. Enfin entre ces deux couches de fibres circulaires et de fibres longitudinales existe une couche musculaire moyenne faite de fibres entrecroisées et qui vient compléter la musculature utérine. :

Dès maintenant et d’après ces disposilions anatomiques nous pouvons présumer quels seront les effels de contraction utérine et quel rôle prédominant elle joue dans le mécanisme de l'effacement et de la dilatation du col utérin.

Ce mécanisme, Demelin et Devraigne le décrivent ainsi : « Au début du travail, les fibres longitudinales de l’utérus entrent en conflit avec les anneaux transversaux du segment inférieur, et en particulier avec le plus déclive, le sphincter de l’orifice interne. Par leurs atlaches à la face profonde de la muqueuse intra-cervicale, elles tirent sur le pourtour de l’orifice supérieur (interne) du col et l’entr’ouvrent. Ainsi débute l'évasement du trajet, l’effacement proprement dit. Celui-ci gagne de proche en proche, de haut en bas, toujours sous les mêmes influences (la poche des eaux et plus tard la

bosse séro-sanguine collaborant avec la contraction utérine), Ainsi le trajet cervical, dans sa partie étroite; diminue de hauteur, pour disparaître entièrement en tant que canal fermé, et prendre la forme d’une coupe, percée . à son centre d’un orifice. Alors l’effacement est terminé et la dilatation va commencer, toujours sous linfluence des fibres longitudinales, en particulier de celles qui descendent de l'utérus pour s’insérer à la face profonde de la muqueuse du museau de tanche, et aussi des fibres longitudinales appartenant au vagin. Alors le museau de tanche se déplisse, s’inverse, s’invagine. lL’orifice externe remonte en se retroussant : le museau de tanche diminue de longueur en même temps que le trajet intra-cervical s’allonge d’autant. Finalement, à la dilatation complète, le col entièrement déplissé, redressé, allongé, forme un large cylindre ouvert à plein canal, en haut vers le segment inférieur, en bas vers le vagin ».

Ainsi nous voyons qu’effacement et dilatation sont le résultat de l’amincissement, du déplissement et de l’inversion du museau de tanche.

« En résumé, les modifications du col résultent de l'effort victorieux des fibres longitudinales de l'utérus, qui forcent la rétractilité tonique du sphincter de l'orifice interne, et des anneaux qui le surmontent immédiatement. « C’est bien ce que nous retrouvons dans La Pratique et l'Art des Accouchements, « Il faut tenir compte de la différence entre les éléments musculaires du corps dont la fonction normale est la contraction et ceux du col destinés à être étirés et dilatés ».