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On voit donc bien que le mécanisme de la dilatation se résume assez grossièrement en un glissement, un déroulement des différentes portions du col,de dehors en dedans et de bas en haut, et non pas seulement en un simple élirement des fibres.

Or ce glissement, ce déroulement peut-il être le fait de la poche des eaux, agissant par simple pression hydrostatique, ainsi que s’accordaient à le dire les auteurs classiques. H nous semble bien qu’il ne peut s’expliquer rationnellement que par l’action de la contraction utérine. |

Le muscle utérin prenant appui sur son contenu se contracte ; en ce faisant il attire vers la région fundique les fibres longitudinales. Au niveau du col cette traction se fait tangentiellement au pôle inférieur de l’œufet les fibres longitudinales en même temps qu’elles remontent exercent une traction excentrique sur les anneaux musculaires du col. C’est ce que dit Kreis « l’utérus semble grimper le long de son contenu en raccourcissant son axe longitudinal ».

Meitzger également constate que « les fibres circu- Jaires, en se contractant sur le contenu de l'utérus, le poussent vers le bas, comme les doigts poussent sur une cerise pour en chasser le noyau. Il y a donc une poussée vers le bas. Les fibres longitudinales agissent en sens inverse, en tirant vers le haut: elles aident ainsi à la progression du fœtus en le déshabillant de son vêtement utérin, Mais le rôle le plus important des fibres longitudinales est de faire la dilatation ; ces fibres, en effet, vont s'attacher jusqu’au bord externe du col :

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pendant la contraction elles tirent en dehors et en haut les lèvres du col; ce faisant, elles effacent le col et tendent à l’incorporer dans le segment inférieur ».

Et le même auteur dit également « La dilatation vraie du col de l’utérus au repos est impossible », ce qui corrobore bien cette conclusion de Demelin et Devraigne, quant aux causes cœfficientes de l’effacement et- de la dilatation du col: « La plus importante et la plus. constante, celle qui se suffit à elle seule à l'exclusion même des puissances accessoires qui se joignent à elle, est la contraction utérine ».

Quel serait alors le rôle de la poche des eaux dans la dilatation du col? Tout au plus, pourrait-on lui accorder à elle ou à la présentation le rôle de forme, sur laquelle Ja traction viendrait modeler le col. Mais en cela même sa présence n’est pas indipensable: nous n’en voulons pour preuve que les cas où effacement, dilatation se déroulent normalement après rupture spontanée prématurée de la poche sans engagement d’un pôle; ou encore la dilatation dans les cas d’avortement précoce où le peu de liquide amniotique ne peut vraiment pas être pris en considération; il faut bien admettre alors que c’est la contraction qui fait se dilater le col. Dans le cas d'expulsion d’un fibrome sous-muqueux ce phénomène est plus évident encore.

D'autre part est-ce que la rupture précoce des membranes, le travail étant néanmoins franchement commencé, nuit autant qu'on voudrait le faire croire à la bonne marche du travail ? En général, on admet que de ce fait le travail est plus lent, plus irrégulier, en un

mot de moindre qualité que lorsque les membranes sont intactes.

Telle n’est pas notre opinion ni d’ailleurs celle de tous les auteurs ainsi qu’il ressort du travail de Garigny rapporté par Tarnier et Chantreuil dans leur 7raite des Accouchements : « Cet écoulement prématuré n’a pas d'influence fâcheuse sur la mère ou l’enfant si la grossesse est à terme et s’il s’agit d’une présentation du sommet. Elle n’est pas à redouter dans ces conditions ». Nous exposerons dans un des chapitres suivants les résultats que nous avons obtenus de ce point de vue.

Mais en dehors de ce rôle de coin mécanique, il en est d'autres que l’on attribue à la poche des eaux. « Elle protège le fœtus contre la violence des contractions utérines ». Notons en passant que cette assertion est inexacte car c’est le liquide amniotique et non pas la poche des eaux qui joue ce rôle protecteur. Si donc, les membranes étant rompues, la présentation fait bouchon, le fœtus sera protégé. “à

D'autre part « la transsudation du liquide à travers les membranes crée une humidité favorable au glissement du fœtus ». Ce glissement sera donc encore plus favorisé si noûs rompons les membranes.

Eafin et c’est là la question importante : « Elle est une garantie contre la pénétration dans l'œuf des germes du vagin ». Cette garantie est-elle absolue ? telle est la question.que nous posons.

Chacun sait qu’il faut un certain temps pour que les microbes exogènes pullulent dans la cavité utérine: ces infections ascendantes demandent un travail assez pro-

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longé pour se développer. Si donc en appliquant la rupture précoce des membranes, nous arrivons à raccourcir la durée du travail, il nous semble que le danger d'infection sera écarté.

Quoi qu’il en soit celte manœuvre demande de grandes précautions d’asepsie et voici quelle est la technique que nous avons adoptée : Après asepsie soigneuse de la région vulvaire et des régions avoisinantes, avec un perce-membranes ou mieux avec une branche d’une pince de Kocher maintenue entre deux doigts nous ouvrons la poche au cours d'une contraction. Cette ouverture nous la pratiquons de préférence dans la partie supérieure du cadran représenté par la dilatation et nous modérons la sortie du liquide en faisanttampon avec le poing fermé à la vulve.

Cette manœuvre n’est pratiquée qu'après avoir bien vérifié la position de la tête et si nous nous trouvons en présence d’une têle très mobile ou ayant téndance à fuir dans une fosse iliaque, nous la faisons fixer par un aide ou nous la fixons nous-même avec la main gauche au détroit supérieur. De cette façon nous n’avons jamais eu de procidence à déplorer. Chez les primipares nous avons rompu les membranes à dilatation de 5 francs et même de 2 francs; chez les multipares à dilatation de 2 francs et moins.

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