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complètement inaperçues. Elles sont plus dangereuses, parce que la femme ne soupçonne pas le plus souvent la gravité de son mal et que même allant consulter, il ne sera pas toujours facile au praticien de diagnostiquer la rupture du kyste.

A ce sujet l'observation de Wins est intéressante. La femme dont il rapporte l’histoire, s’aperçoit à la suite d’une chute que son ventre a changé de forme, elle n’a ressenti aucune douleur, elle poursuit ses travaux ménagers. Elle consulte le soir pour savoir ce qui avait bien pu se passer. D’autres fois la présence de liquide à l’intérieur de l’abdomen et la constatation d’une rupture de la tumeur constituent de véritables surprises opératoires.

Il est donc intéressant de distinguer ces deux grandes variétés cliniques de ruptures pathologiques de kystes de l’ovaire. Les unes succèdent habituellement à une torsion du pédicule ou à un brusque accroissement de volume, dû à une hémorragie ou à un processus infectieux intra-kystique. Leur symptomatologie est très tranchée — nous l’avons vue douleur au début avec réaction péritonéale toujours très marquée. L'histoire clinique, l'examen même rapide de labdomen avec reconnaissance d’une tumeur, tous ces signes, ne laissent guère d’hésitation.

Dans d’autres circonstances, le tableau clinique se caractérise par un minimum de symptômes. Ces cas correspondent le plus souvent à de gros kystes multiloculaires : l’une des poches ayant subi un accroissement sous une influence quelconque arrive à s’amincir progressivement d’une façon presque spontanée, il

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n’y a alors aucune réaction péritonéale et la malade ne se doute nullement de la complication qui vient de survenir.

M. Patel rapporte le cas d’une femme de 46 ans dont une poche d’un gros kyste se rompit sans que la femme s’en soit aperçue. A propos de ce cas il fait une remarque intéressante, permettant de faire le diagnostic de rupture dans certains cas. Dans son observation, il dit : «Au toucher vaginal, l'utérus était normal comme dimensions, mais un fait me frappa de suite ; c'était sa mobilité extrême ; on pouvait le faire basculer en avant ou en arrière, et on acquérait la notion qu’il se mobilisait dans une masse liquide. »

Commentant son observation dans un article de la Revue de Gynécologie et d'Obsléirique de 1995, il ajoute : «Je crois donc que la mobilité utérine exagérée, coïncidant avec une grosse tumeur ovarienne est en faveur de l’existence de la rupture d’une poche kystique. On peut constater également la mobilité utérine dans le cas de tumeur ovarienne avec ascite ; mais le tableau clinique est tout à fait différent, et de plus la mobilité ne nous a jamais paru aussi nette, en raison sans doute de la présence de généralisations péritonéales ou épiploïques qui fixent plus ou moins les organes pelviens. »

Il existe donc une catégorie de ruptures de kystes de l’ovaire qui n’ont pas de symptômes éclatants. On penserait plus facilement, devant ces cas à une ascite qu'à un kyste ovarique rompu. C'est sur ce point surtout que nous avons voulu attirer l’attention et signaler les quelques symptômes qui permettent de diagnostiquer la rupture du kyste ovarien.

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De la conduite à tenir en face d’un kyste

à l’ovaire.

Pendant la grossesse.

Tous les auteurs sont d'accord pour déclarer qu’il serait préférable de supprimer le kyste ovarien quand il se trouve à côté d’un utérus gravide. Les dangers d’avortement ou d'accouchement prématuré seuls seraient une raison suffisante pour décider le praticien à faire l’ablation de la tumeur kystique. Mais une objection est soulevée par certains ; n'est-ce pas en enlevant le kyste que l’on va provoquer l’avortement ? À ce propos nous répondrons que nous avons été témoin dans le service de notre Maître, M. le Professeur Metzger, de nombreuses interventions dans l'abdomen de femmes dont l’utérus était gravide. Jamais l'utérus, dans les jours qui suivaient l’intervention, n’entrait en contraction. Les femmes recevaient de nombreuses injections de morphine à intervalles très rapprochés, toutes les deux heures environ. Nous avons même été frappés de la facilité avec laquelle les malades supportaient de très grosses doses de morphine. (est pour cela que nous nous permettons de dire qu’il ne faut pas trop craindre d'opérer une femme enceinte, atteinte de kyste de l'ovaire. Le danger d’avortement disparaîtra si le praticien a soin d’administrer des doses suffisamment

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grandes de morphine toutes les deux heures qui suivent l'intervention, sans attendre le déclanchement des contractions utérines.

Pendant le travail.

Cest la césarienne, l'intervention de choix. Il ne peut y avoir d’hésitation, à moins toutefois que l’état des voies génitales le permettent. Il est évident que si les membranes rompues, on sé trouve devant une femme porteuse d’un kyste pelvien qui empêche la terminaison de l’accouchement, on ne peut que difficilement envisager la possibilité d’une césarienne. C’est le seul cas où il est permis de recourir à la vieille méthode, dangereuse, il est vrai, mais nécessaire ponction du kyste par voie vaginale. Dans ce cas les chances d'infection du kyste étant plus grandes, il faudra que l'intervention pendant le post-parlum soit plus rapprochée, afin d'éviter que de nouveaux accidents ne viennent mettre de nouveau les jours de la mère en danger.

Pendant le post-partum.

Cest là où les praticiens sont le moins d’accord. Faut-il intervenir rapidement ou tardivement ? Certains préconisent l’expection armée. Ils mettent la malade au repos absolu et attendent. Mais qu’attendent-ils ? La complication. Et si elle survient ils sont aussi surpris que si on leur avait amené la malade d'urgence. Ont-ils peur d'intervenir sans nécessité ?