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11 fois sur 19 cas. Une tumeur qui n’a donné.Jieu à aucun symptôme grave pendant la gestation ou le travail, peut causer les accidents les plus dangereux pendant les suites de couches. Quelle est donc la conduite à tenir ? Deux cas peuvent se présenter :

1° La femme présente des accidents. La question est alors résolue, et tous les Gynécologues sont d’accord pour proclamer la nécessité d’une intervention rapide qui, seule, peut sauver la malade.

20 Le kyste n’est le siège d'aucune complication : il faut intervenir ‘dans les premiers jours du posipartum. Dans cette hypothèse les avis sont partagés. Les uns partisans de l’expectation ordonnent le repos absolu pour diminuer le plus possible la mobilité de la tumeur et par suite les risques de torsion. La femme est observée très attentivement, afin de pouvoir dépister les premiers symptômes de complication et opérer aussitôt ; s’il ne s’en produit pas, attendre pour pratiquer l’ovarioctomie à la fin de la période puerpérale.

Les autres, voulant prévenir toutes les complications possibles, interviennent sans retard; ils observent.que la terminaison fatale rencontrée dans certains cas d'intervention précoce, est due aux circonstances défavorables dans lesquelles l’intervention est entreprise. Ce sont les complications qui ont eu le temps d'apparaître qui rendent l’ovarioctomie beaucoup plus dangereuse. D’ailleurs, les statistiques le prouvent, mortalité de 17,5 p. 100 d’après Puech et Vauverts pour les opérations effectuées seulement lorsque les accidents se sont pro-

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duits, 3 p. 100 seulement lorsque l’on était intervenu posl-parlum én l'absence d'accidents. Il semble donc qu'on ait attribué à tort une influence néfaste à la période puerpérale sur les ovarioctomies pratiquées à ce moment et qu’en l’absence de complications, cette intervention a les plus grandes chances de réussir. Le principe d’une ovarioctomie précoce doit donc être admis. Il sera difficile de fixer exactement son époque, car la femme se trouve immédiatement après l'accouchement dans un état de fatigue physique peu favorable; on lui accordera donc quelque répit, puis on pratiquera l'intervention dans les premiers jours du post-partum. Ajoutons que la femme peut avoir des gestations ultérieures et qu’il est plus prudent de ne pas attendre ce moment pour recourir à une intervention qu’on pourrait être obligé alors d'exécuter dans des conditions beaucoup plus défavorables.

Nous voyons par ce court résumé que l’avis actuel des gynécologues est qu'il faut pratiquer l’ovarioctomie dès que la tumeur est diagnostiquée, quel que soit le moment, pour ne pas s’exposer à voir survenir les complications que l’on ne pourra peut-être plus maîtriser dans la suite.

Des kystes de l’ovaire et de la grossesse.

Fréquence des kystes de l'ovaire compliquant la grossesse.

Pozzi, dans son Trailé de Gynécologie, déclare que les kystes de l’ovaire se compliquent assez rarement de grossesse. Il cite à ce sujet les chiffres donnés par. Fehling qui ne rencontra que 20 kystes au cours de 17.832 grossesses ; et ceux encore plus faibles de Lôhlein : ? cas sur 13.000 accouchements. Nous fournissons un chiffre beaucoup plus élevé, nous trouvons au cours de l’année 1926, dans les archives de la Maternité de l'Hôpital Tenon, cinq observations de kystes ovariques compliquant la grossesse, sur un total de 1.720 accouchements. La différence est sensible. On peut donc dire qu’un kyste de l’ovaire n’est pas un obstacle absolu à l’évolution d’une, ou même de plusieurs grossesses, comme on le verra dans une observation que nous citons plus loin.

Toutes les formes de kystes de l’ovaire peuvent se rencontrer au cours de la grossesse : mucoïdes et dermoïdes, uniloculaires et multiloculaires, simples ou végétants.

Il nous a paru intéressant avant d'aborder le sujet principal de ce travail : «Que devient le kyste après l'accouchement ? » de voir comment se comportent l’un par rapport à l’autre le kyste et l'utérus gravide pendant la grossesse jusqu’à l’accouchement. Sur-

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tout que, pendant la gestation, l’une des deux tumeurs disparaîtra fréquemment ; ce sera l'avortement qui réduira la tumeur utérine ; c’est la rupture qui supprimera virtuellement le kyste ; c’est la torsion qui amènera le chirurgien à intervenir et qui terminera l’évolution de la maladie par l’ablation de la tumeur kystique.

En effet, les deux tumeurs que constituent l'utérus gravide et le kyste ovarique, comprimées l’une par l’autre, ne peuvent se développer normalement toutes les deux, l’une à côté de l’autre. Le kyste, par sa présence, pendant la grossesse, ne pourra être qu’une complication plus ou moins importante, par son volume et son emplacement. La grossesse gênera l’évolution du kyste, l’irritera, amènera des complications.

Influence de la grossesse sur les kystes.

Comment se développera le kyste, qui se trouve placé près d’une tumeur évoluant rapidement ?

La même opinion n’a pas toujours existé quant au développement du kyste pendant la grossesse. Au dix-neuvième siècle, les auteurs parlaient d’une augmentation de volume ; ils s’appelaient Péan, de Kôeberlé, Audibert. Ce dernier avait vu un kyste gros comme une noix au moment de la conception atteindre au septième mois de la grossesse 35 centimètres de hauteur sur une largeur de 27 centimètres. (est Pozzi qui rapporte l'observation. De nos jours on soutient plus volontiers qu’il n’y a le plus souvent,

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qu'une augmentation apparente, due au déplacement du kyste entraîné par l'utérus gravide.

Dans notre observation, il n'apparaît pas que le kyste ait augmenté de volume pendant tout le temps de la grossesse. :

Il est logique de penser que la tumeur utérine gêne considérablement l’évolution du kyste et que son développement est en partie arrêté pendant la grossesse. Mais cet arrêt dans le dévelonpement n’empêche cependant pas du tout les accidents de survenir. La torsion du pédicule, les hémorragies intrakystiques, la rupture même, se produisent et la fréquence de ces accidents est la même qu’en dehors du temps de la grossesse. Pozzi — d’après Williams — signale même une fréquence trois fois plus grande.

Wernich avait soutenu que la puerpéralité favorisait la dégénérescence cancéreuse des kystes de l'ovaire ; Martin, puis Pozzi, montrèrent plus tard que la dégénérescence cancéreuse des kystes de l'ovaire était une exception pendant la grossesse.

(Wizziams, West London Med. Journ., juillet 1879.)

(MARTIN, Die Krankheïilen der Eierslôcke).

Influence des kystes sur la grossesse.

Il est évident que l'influence des kystes sur la grossesse varlera avec le volume du kyste. Un petit kyste pourra être fort bien toléré, laisser la grossesse évoluer à terme normalement, ne provoquer aucun malaise chez la femme qui le porte. Mais si le volume

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est important, des troubles surgiront : troubles de la marche, dyspnée parfois intense, mictions fréquentes.

Nous avons observé chez Mme ..— (Obs. n° 1) — une constipation persistante pendant toute la durée de sa grossesse.

Si le kyste ovarique à un volume plus important, sa présence à côté de l’utérus gravide pourra amener une terminaison hâtive de la grossesse.

Nous voyons ainsi que toutes les difficultés sont amassées pendant les mois de la gestation, pour éviter en sorte que les deux tumeurs ne soient placées l’une à côté de l’autre au terme des neuf mois. Mais cependant il est des cas où la poche kystique ne s’est pas rompue, où le pédicule de la tumeur n’a pas subi de torsion. La femme parfois ne s’est même pas aperçue qu’elle portait à côté de son utérus gravide une tumeur même grosse. Elle entre en travail et est examinée et c’est seulement maintenant que le

diagnostic est posé.

- Influence des kystes sur l'accouchement.

Ici, les principales difficultés vont surgir.

Mais il nous faut envisager la question selon que le kyste est pelvien ou abdominal.

Un kyste ovarique pelvien, à moins d’avoir un volume extrêmement petit, est presque toujours un empêchement absolu à l'accouchement. La ponction de ce kyste par voie vaginale, autrefois indiquée, est à rejeter. L’infection qui pourrait en résulter serait

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un danger pour la femme. La césarienne, suivie d’ovarioctomie est la règle. Tous les auteurs sont d’accord sur ce point, depuis des siècles déjà.

En cas de kyste ovarique, haut placé, la situation est autre. La tumeur n’est plus à ce moment un obstacle au passage du fœtus. L'accouchement peut se très bien passer. Mais les mouvements de l’utérus, ses déplacements, peuvent froisser le kyste, user sa paroi. (est pourquoi les ruptures dès ce moment sont fréquentes. Elles donnent un pourcentage de 58 p. 100. Puech et Vanverts sur 346 observations relevées, fournissent un pourcentage de 37,5 p. 100 de complications pendant la suite des couches. Nous voyons par ces chiffres que la période est grave. Une femme sur deux, portant un kyste, verra pendant les suites de couches une complication survenir.

Que devient le kyste après l'accouchement ?

Nous sommes en présence d’une tumeur dont l’évolution vient d’être contrariée pendant plusieurs mois qui, tout à coup, est débarrassée de l’utérus volumineux qui se trouvait à côté d’elle.

Comme nous l’avons vu d’après les statistiques citées, son évolution peut être normale, mais aussi souvent cette évolution se compliquera. La paroi abdominale est relâchée. Le pédicule du kyste est assez long pour avoir permis un accouchement presque normal. La poche kystique ballotte dans l'abdomen. Elle vient d’être froissée et comprimée par l'utérus pendant le travail. Elle se trouve dans le voisinage

d’un utérus fatigué et peut-être infecté. Immédiatement, plusieurs complications peuvent survenir. Infection, torsion du pédicule avec les dangers qui en découlent, hémorragie intra-kystique, rupture...

Cependant, même si aucune de ces complications ne survient, 1l arrive fréquemment que le kyste adhérent interdise à l’utérus son involution, ou ne lui permette pas de s’accomplir normalement. Et l’on s'aperçoit immédiatement que les hémorragies sont possibles, que les lochies ne sortent que difficilement ; voilà encore de nouvelles causes de complications en plus de celles citées plus haut.

Mais il est un point sur lequel nous voulons insister et qui est le suivant : l'augmentation considérable en certains cas du volume du kyste. M. Cathala (in Semaine gynécologique, juillet 1913) en cite un cas très net, Ferrant (in Thèse, Paris, 1919-1920, 278) donne une observation identique. Dans notre observation, semblable fait est marqué.

Nous formerons une hypothèse. L’hydrémie qui existe dans le courant de toute grossesse et que notre maître, M. le Professeur agrégé Marcel Metzger, nous a fait remarquer de nombreuses fois, disparaît, l’accouchement terminé. Pourquoi ne pas envisager qu'une partie de ce liquide en trop dans le corps au lieu d’être évacué par l'organisme, ne se précipiterait pas vers le kyste ovarique dont les cellules sécrétoires ont eu le temps de se développer à défaut de

l’ensemble du kyste ?

Il semblerait que les pseudo-glandes du kyste reprennent le temps perdu pendant la grossesse, en

En se

sécrétant une quantité énorme de liquide pendant les jours du post-parlum. À

D'autre part, l’ovaire qui somnolait pendant la gestation, reprend son activité. Le kyste développé, aux dépens d’un follicule de Graff, donc partie intégrante de l'ovaire, aura une activité augmentée. Voilà plusieurs raisons qui nous permettent de formuler une hypothèse expliquant l’augmentation si grande de certains kystes après l'accouchement.

Des complications des kystes de l’ovaire

qui surviennent pendant les suites de couches.

Nous envisagerons successivement la suppuration du kyste, la torsion du pédicule, l’apoplexie intrakystique, la gangrène du kyste, la rupture.

De la suppuration du kyste.

Pour qu’il y ait suppuration à l’intérieur du kyste, il faut. qu’il existe des voies par lesquelles l’infection peut gagner cette cavité macroscopiquement close. Ces voies sont au nombre de quatre, à savoir : les lymphatiques, le péritoine, la trompe de Fallope, les vaisseaux sanguins. Il est à remarquer d’ailleurs que la suppuration du kyste sera d'autant plus fréquente qu'il existera une torsion du pédicule, une hémorragie intra-kystique, ou des réactions péritonéales dues à l'infection d’un autre organe abdominal.

La suppuration installée à l’intérieur du kyste sera vite perçue. La douleur, la température élevée, en clocher, les frissons, en seront les témoins habituels.

De la torsion du pédicule.

Treub déclare que les cas de torsion du pédicule d’un kyste ovarique sont beaucoup plus fréquents pen-

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dant le post-parlum. Il cite des chiffres. La torsion du pédicule d’un kyste de l’ovaire se voit dans 8 p. 100 des cas, tandis quependant le post-parlum la moyenne s'élève à 22 p. 100. Le phénomène nous semble facile à expliquer. En temps normal la sangle abdominale maintient le kÿste en place. Aussitôt l'accouchement terminé, le kyste ovarique semble abandonné dans une prison trop grande pour lui. L’utérus volumineux vient de disparaître, les muscles abdominaux, fatigués, relâchés, ne maintiennent plus la tumeur ; on comprend qu’au moindre mouvement de la femme, le kyste basculera, tordant en même temps son pédicule. |

Ordinairement la torsion du pédicule s’accompagne de symptômes douloureux intenses. La femme ressent au moment où se produit la torsion une douleur bien localisée au niveau du pédicule kystique. D’autres fois, mais rarement, la torsion s’installe sans douleur, sans aucun symptôme apparent le jour même. Mais les jours suivants d’autres complications peuvent survenir souvent engendrées par celle-là : l’apoplexie intra-kystique, la gangrène, la rupture.

L’apoplexie intra-kystique est provoquée par l’empêchement, qu’est au retour du sang, la torsion ellemême, comprimant plus ou moins les vaisseaux veineux. Si la constriction au niveau du pédicule est plus grande encore mais non suffisante pour empécher la cireulation artérielle, survient le danger d’hémorragie intra-kystique. Dans ce cas il arrive parfois que le kyste augmente de volume dans des proportions très grandes. L’anémie intense qui en résulte met souvent la vie de la femme en danger. Heureuse-

ment ces cas sont assez rares. Exceplionnels aussi sont les cas de gangrène du kyste amenant une péritonite grave. Le plus souvent la péritonite déclanchée par l’hémorragie intra-kystique, s’atténue au bout de quelques jours. Le météorisme et la douleur qui avaient empêché tout examen approfondi disparaissent et l’on constate à ce moment une masse, plus importante qu'avant, fluctuante et quelque peu douloureuse pendant quelques jours.

De la rupture du kyste.

Nous en arrivons à la complication la plus fréquente, la rupture du kyste.

Le plus souvent, la malade à l’occasion d’un mouvement brusque, du lavage préopératoire de la paroi abdominale, d’un effort, ressent une vive douleur qui peut s’accompagner de réactions péritonéales intenses, vomissements et syncope. Le ventre change de forme, de saillant en avant en obusier il devient étalé, mou, flasque. La fluctuation localisée laisse place maintnenant à une ondulation semblable à celle de l’ascite.

Dans ce cas bruyant la rupture est diagnostiquée. Elle ne peut passer inaperçue. À moins que le liquide répandu ne soit septique, et provoque une péritonite à allure foudroyante, le praticien est prévenu à temps et il peut opérer la femme et pratiquer l’ovarioctomie.

Mais il n’en est pas de même dans certains cas de ruptures, insidieuses celles-là, qui passent presque