PRONOSTIC ET TRAITEMENT

L'évolution d’une rupture tendineuse est relativement simple. Dans les cas abandonnés à eux-mêmes, le gonflement et l’ecchymose apparus dès les premières heures, disparaissent en quelques jours. Le blessé récupère progressivement de légers mouvements de flexion, grace aux adhérences que le tendon peut contracter dans les tissus voisins, grâce aussi aux muscles à fonction synergique, la courte portion du biceps, le brachial antérieur, le coracobrachial, qui peuvent jusqu'à un certain point suppléer le muscle devenu inactif.

Mais la diminution de force persiste ainsi que la gêne fonctionnelle. Le blessé, de Borchers, au bout de cinq ans, peut au besoin faire son travail de vitrier, à condition de se reposer après une demiheure de travail continu. Notre jardinière ne peut s’adonner qu'à de légères occupations ; elle se

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plaint encore au bout de six ans d'éprouver une fatigue douloureuse quand elle coud, ou lorsqu'elle travaille avec le bras en flexion. ee A

Il reste toujours une incapacité permanente partielle plus ou moins élevée, qui a été évaluée à 30°/, chez le blessé de Loos, devenu incapable d'entreprendre aucun travail de force.

La déformation du bras ne subit pas de changement notable : une. légère atrophie peut parfois | diminuer le volume de la tumeur (Sallefranque).

En résume, lorsque la lésion n’est pas traitée, la « restitutio ad integrum » ne se fait en aucun cas. :

Quels sont donc les moyens thérapeutiques qui peuvent être mis en œuvre ? VE

TRAITEMENT PALLIATIF, — Jusqu' en 1890, le traitement des ruptures du biceps peut se. résumer dans l'immobilisation, la flexion, la compression du bras et le massage (Sallefranque, Amiaud).

Comme en présence d'une fracture, la première: indication est de rechercher la coaptation des frag- E ments rompus par l’iêmmobilité. La flexion à angle aigu de l’avant-bras sur le bras, en rapprochant les é points d'insertion du musele, constitue la meilleure -

position à se au bras immobilisé. en Pour aider à la résorption sanguine, et surtout. ee

pour faciliter É glissement vers le haut de la masse +

musculaire rétractée en boule au-dessus du coude,

on entoure le membre supérieur, depuis le poignet +

jasqu’à l'épaule, d'un large pansement ouaté com-

pressif. Boose, au Congrès de Berlin, en 1876, avait / =

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préconisé un bandage plus spécialement destiné aux ruptures musculaires, constitué de deux bandes de toile de 5 mètres, la première appliquée de bas en haut depuis la moitié de l'avant-bras jusqu'à la

lésion, la deuxième de haut en bas depuis la racine

du bras jusqu'à la lésion. Ces bandes, serrées modérément, avaient pour but de rapprocher les fragments écartés,

Remarquons seulement que la bande supérieure n'a pas de raison d'être lorsque la rupture siège sur le tendon, parce qu'alors elle n'aurait aucune action efficace sur l'extrémité supérieure située dans l'articulation de l’épaule ; d'autre part, le bandage ouaté est préférable parce qu'il permet d'exercer une com- | pression uniforme suffisamment énergique, et risque moins d'entraîner des troubles de circulation dans le bras. Re x

Le bras est ainsi maintenu dans une écharpe ou une demi-gouttière plâtrée pendant quelques se-

maines. Puis à l’aide du massage, de la mobilisation

progressive et au besoin de l'électricité, on lutte

contre l'atrophie et la faiblesse du muscle. Car le

principal objet de cette méthode consiste moins dans la réparation anatomique que dans le rétablissement de la fonetion du muscle plus ou moins réduite.

Le traitement palliatif n'a donné de résultat que

dans un très petit nombre de cas. Lapointe, Loos

ont pratiqué le massage sans qu'il se produisit aucune amélioration ; la faiblesse du bras persistait même malgré le traitement électrique (Alexander). Cela s'explique simplement par les lésions anatomi-

ques ; pour que la réinsertion spontanée puisse se faire, il faut que le tendon soit resté dans sa gaine.

Or, nous avons vu (p. 24) que fréquemment le tendon

sorti de sa coulisse est replié en boucle contre le muscle : dans ces conditions, 1l est nécessairement une cause de douleur persistante et d'obstacle à la restitution fonctionnelle,

TRAITEMENT CHiRuRGICAL. — Ce sont Hochstetter, en Allemagne (1890), et Bazy, en France (1895), qui

eurent les premiers l'idée d'appliquer la suture à la

rupture du tendon de la longue portion. Depuis, nous avons trouvé dans la littérature quatorze cas opérés avec succès. La technique opératoire varie suivant le siège de la rupture.

1° Rupture basse du tendon. — Pour découvrir le tendon, on incise la peau et le tissu cellulaire sur une longueur de 10 centimètres suivant l’axe du bras; le long du bord externe du biceps ; l'incision remonte en hauteur jusqu’un peu au- -dessus du bord inférieur du grand pectoral et atteint en bas le pôle supérieur de la tumeur bicipitale. L'aponévrose ouverte, on

tombe sur le foyer dé rupture qu'on. débarrasse des

caillots, et on apercoit les deux moignons plus ou moins distants. Afin de les rapprocher, on fléchit le coude, et la suture est faite entre le muscle et le

tendon, soit par deux fils de soie profonds et plu- ‘sieurs superficiels (Hochstetter, Obs. XVI), soit au

crin de Florence (Docteur Barthélemy, Obs. XV soit Au fil de lin (Professeur Michel, Obs. XXXVP. Alexander (Obs. XXXIT) utilise un procédé un peu

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différent ; il fend l'extrémité du tendon sur 3 centimètres et suture le muscle au cateut entre les deux bouts du tendon divisé. .

Après suture de l'aponévrose au cat-gut et de la peau au crin ou aux agraphes de Michel, on enveloppe le bras dans un pansement ouaté compressif avec bande Velpeau, et on le soutient par une écharpe. :

2 Rupture haute tntraarticulaire. — Afin de donner plus de jour, l'incision est prolongée de quelques centimètres vers le haut, en sectionnant le Grand Pectoral ; on va à la recherche du tendon

comme précédemment, mais sa découverte est parfois difficile par suite de son pelotonnement ou de son enkystement, lorsque l'opération est pratiquée quelques semaines seulement après l'accident. Ici, il n'est plus question de réunir deux extrémités écartées : leur suture dans l’intérieur de l'articulation entrainerait trop de délabrements, et d’ailleurs, il n'existe le plus souvent qu'un seul moignon lorsque la rupture est voisine de l'insertion. Aussi ne reste- +-1l qu'une ressource au chirurgien, c'est de tirer sur le tendon pour retendre le muscle et de maintenir cette tension par la création d'un point d'appui supérieur.

Ce point de technique laisse libre cours à l'ingé- niosité des auteurs. Bazy, Davis, Keen, Hawkes, Alexander, après en avoir réséqué quelques centi- - mètres, réinsèrent le tendon rompu à la partie voisine du court chef, près de l’'apophyse coracoïde. Hofmann le fixe par plusieurs points de suture au tendon du

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Grand Pectoral, au point où il s'insère à la lèvre de

la coulisse bicipitale. Müller le suture au tendon du

Petit Pectoral, au ras de son insertion à l'apophyse

coracoïde. Dreizhener se contente de Île fixer à sa gaine par quelques fils de soie.

Enfin, Bircher, Lapointe et le Professeur Michel attachent le tendon au tissu fibreux qui entoure la capsule articulaire, entre les deux tubérosités de la tête humérale, Le tendon est au préalable raccourci de quelques centimètres ou plicaturé, puis fixé par une série de points en U, en dessous de la capsule articulaire, à proximité du coraco-brachial. Replacé ainsi dans la coulisse bicipitale, le tendon occupe la position qui se rapproche le plus de l'état normal.

Bazy et Souligoux apportent à cette suture quelques perfectionnements qui semblent la compliquer inutilement. « Je pris le parti de fixer le tendon au coraco-biceps, dit Souligoux (Obs. XXXT), pour cela, Je forai un trou dans ce dernier muscle, à quelque distance de son bord externe ; j'y fis passer d'arrière en avant, le tendon rompu, puis après l'avoir enroulé en,anse d'avant en arriére autour du bord externe

du coraco-biceps, je le ramenai une deuxième fois par.

l'orifice du muscle, je l'étalai alors de bas en haut, sur le devant de ce muscle et finalement le suturai à la portion tendineuse, très près de l'apophyse cora-

coïde ». Bazy, afin d'obtenir entre la courte et la

longue portions une plus grande surface d'affron- Rae incise leur revêtement aponévrotique et suture transversalement, en Prenons l’aponévrose et les fibres musculaires,