MERDE

trouve à hauteur de l’ombilic, le troisième jour à environ un demi travers de doigt au-dessous de celui-ci. C’est à cette période de l’évolution utérine que, dans les quatre observations que nous rappor-

tons par ailleurs, les annexes nous ont semblé correspondre rigoureusement par suite de la diminution transversale du diamètre de l'utérus, au milieu de la

2e gt ligne joignant l’épine iliaque antéro supérieure à l’ombilic.

La figure ci-jointe fera mieux comprendre qu’une

longue description notre façon de voir à ce sujet.

C’est en nous basant sur cette observation qu’il nous a été possible de poser par deux fois un diagnostic qui sans cela s’avérait proprement inexpliquable.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Nous nous trouvons en présence d’une malade accouchée il y a trois jours, accusant une violente douleur accompagnée de nausées, siégeant dans la fosse iliaque droite, présentant une température relativement élevée.

S'agit-il d’une appendicite aiguë ou d’une salpingite droite ?

Question grosse de conséquences pour l’avenir de la malade ; le diagnostic posé pouvant, s’il s’agit d’une appendicite aiguë, sauver la vie du sujet.

Le Professeur Mondor, dans son ouvrage « Diagnostics urgents », cite deux observations, l’une du Professeur Lardennois, l’autre du Professeur Labey à propos desquelles il met en garde le praticien sur la difficulté du diagnostic d’appendicite aiguë apparaissant aussitôt après un accouchement.

Dans la première, le diagnostic porté fut exact, l'intervention sauva la malade ; dans la seconde le médecin temporisa et, d’après le rapport du Professeur Labey, semblait bien avoir songé à une réaction annexielle ; trois interventions et deux années furent nécessaires pour rattraper les quelques jours perdus.

Sur quels signes peut-on se baser pour discriminer

D Er.

ces deux affections si proches par tous leurs sympômes tant subjectifs qu’objectifs ?

Le début est identique : l’affection se révèle par une violente douleur localisée à droite dans les cas qui nous intéressent avec un maximum correspondant au point de Mac Burney ; une élévation de température qui peut osciller entre 38° et 40°, enfin un état nauséeux presque toujours sans vomissements.

La palpation permet de mettre en évidence une contracture de la paroi abdominale siégeant dans la fosse iliaque droite, accompagnée d’hyperesthésies. Aucune douleur à gauche pouvant servir de point de repaire en vue d'orienter le diagnostic.

Le toucher bi-manuel ne révèle ni douleur, ni empâtement dans le cul de sac droit, fait expliqué par la position haute de la trompe et la localisation de la réaction à cette dernière.

Divers auteurs, qui ont étudié avec soin le diagnostic des appendicites de la grossesse, recommandent quelques signes qui, à leur avis, permettraient un diagnostic plus aisé. Frankel recommande d’examiner la femme en décubitus latéral gauche. Jaworsky note l'accroissement des douleurs par le soulèvement du membre inférieur droit. Brindeau, réveille la douleur à droite par la pression du flanc gauche de l'utérus. Lepage dans son « Précis d’obstétrique », tout en reconnaissant la difficulté du diagnostic de la salpingite puerpérale aiguë, note qu’elle se traduit par de la douleur avec irradiation du côté des lombes, par de la fièvre avec paroxysmes vespéraux, de la constipation ; au palper par une douleur latéro utérine. Mal-

LES Ha

heureusement, il est fréquent que tous ces signes fassent défaut.

Dans tous les cas qui nous ont intéressé, nous nous sommes basés pour porter le diagnostic de salpingite aiguë sur l’étude :

1° de la courbe de température ; en effet, dans la salpingite, l'élévation de température apparaît en même temps que la douleur ou même la précède, dans un de nos cas de 24 heures ; dans l’appendicite, par contre, c’est l’inverse qui se produit, ia douleur précède constamment l’élévation de température.

2° des signes fournis par l’examen. On peut en palpant la femme successivement en décubitus latéral droit et gauche, mettre en évidence une masse latéro utérine qui semble suivre l’utérus dans ses déplacements successifs. De plus, la douleur dans la salpingite semble presque toujours naître et mourir sur place alors que dans l’appendicite on retrouve une douleur coecale constamment dissociée du corps utérin.

Malgré ces signes positifs, que nous nous sommes constamment efforcés de meitre en évidence chez les sujets que nous avons examinés, on voit combien il peut être difficile de porter un diagnostic affirmatif et par suite de mettre en œuvre la thérapeutique appropriée.

THERAPEUTIQUE

Quelle conduite tenir ? Nous envisagerons successivement les deux cas possibles

1° Le diagnostic ferme de salpingite aiguë a été porté.

2° Le diagnostic n’a pu discriminer entre appendicite aiguë et salpingite aiguë.

Dans la première hypothèse, abstention chirurgicale absolue. Ainsi que l’a conseillé le Professeur Jeannin on ne doit jamais pratiquer une salpingectomie en crise aiguë, un traitement médical approprié doit être institué. Il consiste en vaccination, application d’une vessie de glace sur l’ahdomen, repos absolu jusqu’à disparition complète de la douleur et de la fièvre.

Dans le second cas, il est rationnel d’intervenir. L’appendicectomie est bénigme et ne gêne en rien les suites de couches. Si au cours de l’intervention, on trouve une appendicite et une salpingite concomitantes nous conseillons vivement de pratiquer une appendicectomie et de respecter soigneusement la trompe.