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#5 Th Anesthésie Hypoesthésie |
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FIG xt.
Malgré l'absence d’autopsie, il n'est pas téméraire de se prononcer ici en faveur d’une radiculite : l’atrocité des douleurs, leur apparition un an avant les troubles moteurs,
l'absence de contractions fibrillaires, l'amélioration de læ
Ho
maladie, la concordance de la distribution radiculaire des troubles moteurs et sensitifs, tout plaide en faveur d'une lésion radiculaire de nature syphilitique; le fait qu'un grand nombre de racines soient prises et que plusieurs d’entre elles ne donnent que des signes de lésion très partielle, s’expliquerait assez bien par la présence d’un pro= cessus méningé ayant atteint secondairement les racines. La topographie des troubles de sensibilité localise la lésion Fe) racines Ly, S1, Su, Sn; celle des troubles mo-
teurs aux racines Liy Lv Sr Su :
OsservaATION XLIT (Laignel Lavastine) (1).
Femme de 30 ans, 6 ans avant, ablation de la saphène droite pour varices et ulcères de la jambe. Depuis 3 mois, douleurs dans la jambe droite, en même temps qu’un affaiblissement progressif, qui ne l’empêchait pas de marcher, quand le 20 janvier dans la journée, brusquement, en marchant, et sans ressentir de douleurs, elle s’aperçut que la janibe gauche devenait lourde et qu’elle ne pouvait plus monter un escalier.
Faiblesse gauche diminue les jours suivants, sans douleurs et sans troubles sphinctériens.'
Depuis le 14 février, rétention d'urine.
22 février, elle persiste. Constipation opiniâtre, cède un peu aux
lavements. Marche impossible sans aide ; la malade s’écroule sur
(1) LaAIGNEL LAVASTINE : Syndrome de l’ « hémi-queue de cheval »,
par méningo-radiculite syphilitique HAVE Iconographie de la Salpêtrière, 1908, p. 417).
ses jambes. Soutenue, elle stoppe de la jambe droite; elle traîne l'avant-pied droit.
La force musculaire, nulle à droite pour les mouvements actifs et passifs du pied et de la jambe, est conservée à gauche. Le réflexe achilléen, nul à droite, est fort à gauche ; le rotulien est aboli des deux côtés; mais la percussion du tendon à gauche y produit le réflexe contralatéral.
Le réflexe cutané plantaire, aboli à droite, se fait en extension à gauche. Le réflexe anal manque.
Il existe une anesthésie tactile douloureuse et thermique du pied et de la jambe, remontant sur la face interne de la jambe jusqu’à 4 centimètres au-dessus du genou, sur la face externe jusqu’au genou et en arrière s’élendant en bande longitudinale jusqu’au pli fessier. Au périnée, l'aire anesthésique dessine une hémi-garniture droite comprenant en avant les faces cutanées et muqueuse de la grande lèvre, le vestibule avec empiètement sur la moitié du côté gauche, la face interne du vagin, et en arrière la région péri-anale un peu moins anesthésiée à sa périphérie qu’à son centre.
Pas d'amyotrophie appréciable, ni d’autres troublestrophiques, en dehors de cicatrices circulaires, régulières, entourées de pigment, qui paraissent consécutives à des gommes cutanées de la jambe droite. La malade ne se plaint pas de douleursspontanées. La palpation des nerfs n’est pas douloureuse ; seule provoque de la douleur la percussion forte du sacrum.
Membres inférieurs normaux, ainsi que le tarse : membre supérieur gauche à peine plus faible que le droit et asymétrie de la face très peu perceptible. Bouche non déviée ; sillon naso- Jabial à peine moins marqué à gauche. Pas de troubles papillaires.
On fait le diagnostic d’hémiparésie gauche légère, vraisembla-
blement par ramollissement par artérite syphilitique et de para-
lysie des racines sacrées droites ou syndrome de l’hémi-queue de
cheval par lésion syphilitique unilatérale, probablement méningo-
radiculite.
Anesthésie Hypoesthésie
ETC xuT
La ponction lombaire, ne donne issue qu'à du sang et est en faveur de ce diagnostic, impliquant un certain degré d’inflammation et de symphyse scléreuse méningo-radiculaire.
La mort suivit 6 mois plus tard.
L’autopsie mit en évidence en plus d’un petit foyer deramollis-
sement par artérite de l'hémisphère cérébral droit, une symphyse
méningo-radiculaire de la moitié droite de la queue de cheval.
Des adhérences de la partie postéro-lalérale droite de la duremère aux racines postérieures droites de la queue de cheval, à partir de l'émergence de la 2° racine lombaire, empêchaient l’étalement complet de ka dure-mère sectionnée le long de la ligne médiane postérieure. En avant, les adhérences commencent un peu plus bas, au niveau de l’émergence de la Lurr.
A celte hauteur, masse scléreuse, englobant loutes les racines. droites de la queue de cheval, et se prolongeant jusqu'à l’émergence duremérienne de Lx. Un second foyer, très petit à gauche, enserre les racines motrices de Liv et Lin sur un trajet de quelques millimètres et leurs racines sensitives sur une hauteur d’um centimètre.
Les racines sacrées inférieures et coccygiennes gauches adhèrent au noyau fibreux principal long de 2 centimètres.
Cette symphyse méningo-radiculaire, après séjour dans le Muller, a été traitée par la méthode de Marchi. La moelle a été: examinée dans 4 segments ; la moelle sacrée au Marchi, la partie moyenne du renflement lombaire au Pal, le 4°" segment lombaire au Marchi et le XII° dorsal au Pal.
-Symphyse radieulo-méningée : la masse principale de la symphyse englobe toutes les racines sacrées droites et les deux dernières lombaires droites.
Sur une coupe horizontale passant par son milieu (hématéine van Gieson) la méninge épaissie envoie à sa face interne de larges. travées scléreuses, qui s’insinuent entre Les faisceaux de fibres nerveuses qu'elles morcellent et étouffent. Toutes les racines ne sont pas engaînées par la méningite. C’est seulement dans la partie postéro-latérale droite que les faisceaux de fibres, cerelés de sclérose, n’ont plus de gaîne myélinique, tandis qu’en avant et à gauche les faisceaux sont normaux. Parmi les faisceaux
pris dans la sclérose, on voit que quelques fibres à myéline per--
sistent à la périphérie, que les granulations noires de Marchi manquent, el qu'il y a accumulation de petites cellules rondes autour des travées sclérosées. Des altérations vasculaires, dégénérescenée hyaline et endartérite d’artères interfasciculaires, périphlébite de quelques veines radiculaires postérieures, permettent le diagnostic de syphilome scléreux.
Les lésions sont d'autant plus anciennes et plus grandes que l’on descend plus bas. Sur les coupes inférieures, on voit les gaines vides augmenter de nombre en même temps que les travées interfibrillaires et les cellules rondes.
Auprès de la méninge des faisceaux de fbres sont complètement détruits par la sclérose.
Sur les coupes comprenant le prolongement latéro-supérieur droit du syphilome, engaînant les premières racines sacrées et
‘les deux dernières lombaires, on voit des lésions plus récentes,
Les coupes supérieures traitées par le Pal, présentent l’ensemble de la méningite englobant les racines nerveuses, dont les fibres raréfiées et privées de leurs gaînes de myéline, sont entourées de cellules rondes; c'est une méningite subaiguë, avec hémorragies, caractérisée beaucoup plus par l’infiltration cellulaire que par la sclérose fibreuse ; on voit même des nodules inflammaloires et des cellules géantes.
Les coupes inférieures, traitées au Marchi, intermédiaires entre l’inflammation subaiguë et la sclérose, montrent au milieu de la méningite, du sang épanché à la face interne de la dure-mère, et des faisceaux nerveux sclérosés, serrés dans le syphilome, raréfiés, atrophiés, mais sans dégénérescence en boules.
Au-dessus et au-dessous du syphilome, on suit les dégénérescences.
Au-dessus, on voit deux groupes de nerfs, les racines sacrées droites sensitives, complètement dégénérées et les nerfs sacrés
gauches normaux, ainsi que les racines sacrées motrices droites
L'", sensitive, immédiatement contre la méninge, est partiellement dégénérée, LI est indemne, LY dégénérée. Au-dessous, les fibres dégénérées sont beaucoup moins nom-
breuses, par suite de la prédominance du syphilome sur les ra-
cines sensilives.
Le foyer méningé latéro-supérieur gauche, beaucoup plus petit que le droit, n’atteint que L! et Li", remontant plus haut en arrière qu’en avant. La méninge est épaissie et scléreuse, mais elle n’envoie entre les racines que des travées rares et minces qui les accolent, mais ne les compriment pas. Aussi Let Li n’ont-elles qu’une raréfaction de leurs fibres nerveuses. ;
Les lésions des racines ressortent de la descriplion du syphilome méningé. Toutes les racines comprises dans le syphilome ne sont pas dégénérées.
Au-dessous du syphilome, il y a plus de fibres dégénérées qu’audessous. Il n'y a que dans la moilié droile que les racines sont dégénérées d’une facon massive.
Dans les fibres dégénérées manquent les granulations noires de Marchi.
Il s’agit donc d’un processus très lent, déjà ancien, presque exclusivement limité à droite et prédominant sur les racines sensitives.
La moelle a des lésions dégénératives de deux ordres :
Le douzième segment dorsal, au Pal, montre la décoloration complète du faisceau postérieur droit, sauf sur une mince bande de substance blanche, immédiatement en contact avec le bord postérieur de la corne postérieure (zones radiculaires antérieures et postérieures).
Avec la surcoloration au van Gieson, la sclérose apparaît très marquée, fibreuse, parsemée de noyaux, les uns ronds et noirs, les autres ovales et clairs, et quelques-uns plus volumineux, à
granulations basophiles.
Le premier segment lombaire, au Marchi, montre trois systèmes de dégénérescence dans les faisceaux postérieurs droit et gauche et dans le faisceau antéro-latéral gauche.
La dégénérescence massive du cordon postérieur droit, marquée par de grosses granulations noires confluentes, sauf à la partie antéro-externe, représente la dégénération ascendante des racines sensitives droites de la queue de cheval.
Deux petits croissants de granulations noires dans le cordon postérieur gauche, l’un contre la racine postérieure, et l’autre un peu plus en dedans, représentent la dégénération ascendante des fibres sensitives des deux premières racines lombaires gauches.
Enfin une aire de granulations noires dans la moitié postérieure du faisceau latéral gauche, représente la dégénération ascendante du faisceau pyramidal croisé, en rapport avec le foyer de ramollissement de l'hémisphère droit.
Au van Gieson, on voit une sclérose massive du faisceau postérieur droit. A l’hématoxyline-éosine, la colonne de Clarke droite montre des cellules nerveuses déformées, globuleuses, avec: noyau périphérique et déformé, et grosse vésicule graisseuse. À gauche, au contraire, les cellules de Clarke sont normales.
La partie moyenne du renflement lombaire, au Pal, montre des lésions un peu différentes, selon que l’on considère les coupes supérieures ou inférieures.
Les coupes supérieures, correspondant au deuxième segment lombaire, offrent,au Pal,deux aires de décoloration : dans la partie postéro-interne du cordon postérieur droit ; et dans un croissant parallèle au bord postérieur de la corne postérieure et occupant le 1/3 moyen de la moitié postérieure du cordon de Burdach gauche. — La première est due à la dégénération ascendante des racines sacrées droites, et la seconde, à la même dégénération des deux dernières racines lombaires.
Les coupes inférieures, correspondant aux troisième et qua-
trième segments lombaires offrent, au Pal, une seule aire de décoloration dans le cordon postérieur droit. Cette aire l’occupe tout entier, sauf la zone antéro-interne, zone marginale de Westphal, surtout dans sa partie cornu-commissurale, et un demiovale médian le long du sillon médian postérieur, centre du centre ovale de Flechsig (faisceau de Hoche). Les zones de Lissauer droite, sont décolorées et le réticulum fin de la corne postérieure’droite est diminué.
La surcoloration au Van Gieson, montre l'extrémité supérieure de la méningite scléreuse engaînant quelques faisceaux des racines postérieures de la quatrième paire lombaire droite ; les racines antérieures sont normales.
La moelle lombo-sacrée, depuis le quatrième segment lombaire jusqu’au segment coccygien, a été débitée en coupes sériées, de 30 centimètres d’épaisseur chacune, et après en avoir recueilli une sur deux, numérotées à la suite.
Sur ces coupes, on voit admirablement la dégénérescence radiculaire ascendante. Dans L', elle occupe, dans les cordons postérieurs droits, la moitié postéro-interne du cordon de Burdach et tout le cordon de Goll, sauf le faisceau de Hoche, constitué en avant par la zone cornu-commissurale encore très large, quoique moins que sur les coupes au Pal de Li". Toute la zone marginale de Westphal est donc respectée. Les zones externe et interne de Lissauer droites contiennent très peu de fibres, mais peu de grains noirs. Le réticulum fin de la corne postérieure droite est à peine raréfié, mais de grosses fibres sont dégénérées surtout à leur entrée de la corne.
La dégénérescence existe aussi à gauche dans le faisceau pyramidal croisé, forrnant un petit triangle touchant la périphérie de la moelle et séparé de la corne postérieure par une bande assez étroite.
Dans S2 la dégénérescence n’occupe que les cordons postérieurs
droits. Elle y est massive, ne laissant indemne que la zone cornucommissurale, tout à fait en avant et une mince bande le long de la moitié antérieure du sillon médian postérieur, correspondant au faisceau de Hoche.
Dans S'! même persistance de la zone cornu-commissurale et extension en arrière du faisceau de Hoche qui devient le triangle de Gombault et Philippe. Dans le reste des cordons postérieurs droits, la dégénérescence est massive.
Dans Su! cette dégénérescence massive de toutes les fibres ra- . diculaires postérieures droites met schématiquement en évidence le triangle de Gombault et Philippe allongé le long du sillon médian postérieur, jusqu’au bord postérieur de la moelle et la zone cornu-commissurale de plus en plus petite.
Dans S'" ne subsiste que le triangle de Gombault et Philippe.
Ainsi ces régions, zone marginale de Westphal, fafscean de Hoche et triangle de Gombault et Philippe, apparaissent bien par leur intégrité dans cette dégérescence radiculaire ascendante, comme formées de fibres endogènes.
De plus, les coupes sériées, montrant par l'intermédiaire de la bande allongée, le long du sillon médian postérieur (faisceau de Hoche) la continuité du faisceau médian du centre ovale de Flechsig et du triangle de Gombault et Philippe établissent, une fois de plus, l’unité systématique de ces formations : faisceau médian du centre ovale de Flechsig, faisceau de Hoche et triangle de Gombault et Philippe.
En résumé, il s’agit du syndrome clinique de l’hémi-queue de cheval par dégénérescence ascendante massive, suivie dans la moelle, des racines sensitives droites LY, S1 à SY atteintes de méningo radiculite syphilitique.
Et des transitions doivent exister entre les cas de méningite
radiculaire syphilitique de l'hémi-queue de cheval analogue à celte
observation et les sciatiques radiculaires syphilitiques de Lortat Jacob et Sabaréanu (1).
Ces deux observations, ainsi que toutes celles qui ont été publiées jusqu'à ce jour (Lancereaux, Thornburn, Rossy, etc.) relèvent toujours d’une volumineuse pachyméningite, tuberculeuse ou syphilitique : ce sont là lésions profondes et étendues, déterminant des paralysies qui ont peu de tendance à rétrocéder et qui ont tous les caractères | d’une méningo-radiculite plutôt due à un processus inflammatoire au niveau des méninges englobant et comprimant la racine du nerf.
Le cas suivant, par contre, semble bien relever d’un processus radiculaire, comme le fait présumer la regression des troubles paralytiques et l’évolution générale considérablement améliorée par le traitement antisyphilitique
institué :
OBsERVATION PERSONNELLE XLIII
P... Dominique, âgé de 44 ans, ébéniste, est entré le 19 oc- ® tobre dans le service de M. le professeur Déjerine pour des troubles de la marche.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.
Antécédents personnels. — Né à Cormont, en Istrie, à quelques kilomètres de la frontière italienne, il fit six mois de service
militaire dans l’armée autrichienne en garnison à Pola. Après
(1) LorTAT JAcOB et SABARÉANU, Presse méd., 5 octobre 1904 ; Revue de Méd., 10 novembre 1905.
Polonovyski 8
avoir déserté en 1891, il travailla six mois en Italie puis vint se fixer en France. |
L'absence de travail le poussa à s’enrôler dans la légion étrangère : il fit les campagnes du Dahomey, et de Madagascar. Pendant tout ce séjour, soit en Italie, soit aux colonies, il ne fut jamais malade et ne connut ni fièvre ni diarrhée : ;5l resta, déclare-t-1l, toujours très sobre,
Après 40 mois de service en 1896, il revint en France, se maria en 1899, s'installa à Nogent-le-Retrou puis à Chaville où il est menuisier depuis 8 ans.
Il à eu dix enfants dont six sont morts en bas âge, de six semaines à dix-huit mois. Parmi les quatre enfants, encore vivants, une fille, que nous avons pu examiner, présente un facies hérédo-spécifique, avec ptosis, iritis, laies cornéennes, surdité, nez en lorgnette et dents d'Hutchinson : elle a présenté de l’amaurose à la suite de convulsions. La femme du malade a fait, en outre, une fausse couche. |
Histoire de la maladie. — Depuis sept ou huit ans le malade ressentait de temps en temps quelques douleurs en lancées dans lombes, qui survenaient soit le jour, soit la nuit : lorsqu'elles apparaissaient la nuit elles le réveillaient en sursaut : ces douleurs, à plusieurs reprises, s’exaspérèrent en crises violentes et l'obligèrent à garder le lit plusieurs jours.
Le 5 mars 1914, au cours d’une de ces crises, il avait dû se coucher ne pouvant plus faire le moindre mouvement de flexion du tronc, lorsque vers dix heures du soir, il fut pris de grands élancements dans la jambe gauche ; ces douleurs persistèrent avec une telle intensité pendant toute la nuit qu'elles provoquèrent même une syncope. Il n’y eut à ce moment ni céphalée, ni troubles mentaux, ni troubles digestifs ; la température n’a pas été prise : le médecin appelé jugea d'après le pouls que le ma-
lade n’avait pas de fièvre.
Le lendemain matin les mêmes douleurs apparurent dans l’autre jambe (jambe droite) avec la même intensité. Le malade rapporte que ces douleurs s’accompagnaient de spasmes musculaires localisés qui se propageaient dans toute la-longueur du. membre, à droile comme à gauche.
Le 7 mars à quatre heures du soir, 42 heures. après le début, ces douleurs cessèrent brusquement et complètement et depuis. lors n'ont jamais reparu.
Mais le malade resta complètement paraplégique ne pouvant plus faire le moindre mouvement de la jambe, de la cuisse, ni des orteils, ne sentant ni les pincements ni les piqûres, perdant ses jambes dans son lit, avec incontinence des urines et des matières et une anesthésie complète vésicale et rectale.
Depuis ce moment, les symplômes ont élé en s’améliorant progressivement : au bout de dix jours, la sensibilité vésicale commençait à reparaîire, et un peu plus tard la sensibilité rectale ; en juin quelques mouvements des orleils apparaissaient à la jambe gauche d'abord, puis à la jambe droite. A la fin du mois de juillet le malade arrivait à faire quelques pas en s'appuyant sur ses béquilles. Actuellement le malade peut faire de longues marches à l’aide de ses béquilles et il a notamment pu venir seul de Chaville à la Salpétrière.
Examen actuel.
Démarche. — La marche est absolument impossible sans béquilles. Elle présente tous les caractères du steppage classique : flexion exagérée de la cuisse sur le bassin dans le premier temps de la marche et chute brusque du pied sur le sol dans le deuxième temps, la pointe du pied portant la première et traînant ensuite à terre.
Ces troubles s’exagèrent dans l’action de monter un escalier et rendent presque impossible la descente ne fut-ce que de quelques
marches.
Aspect général des membres inférieurs. — Les membres inférieurs sont étendus sur le lit en état de flaccidité. Le pied est en équin avec un peu de valgus. On ne constate aucune modification de la voûte plantaire. Les orteils sont en demi-flexion.
Il exis'e au niveau des deux membres inférieurs une notable amyotrophie. Le malade rapporte qu'au début de sa paralysie, J'amyotrophie au bout de quelques semaines était beaucoup plus considérable qu’elle ne l’est à l'heure actuelle : tous les muscles, raconle-l-il, étaient d’abord devenus mous comme de la graisse, puis ils avaien! complètement fondu : il n’était alors plus rien resté entre la peau et les os au niveau du pied, de la jambe, de la face postérieure de la cuisse et de la fesse : le quadriceps, par contre, avait toujours conservé une certaine épaisseur.
Actuellement, alors que l’amyotrophie est moins complète, elle reste cependant très nette à la fesse, à la face postérieure de la cuisse et de la jambe et est encore plus marquée à la face antéroexterne de la jambe : celle amyotrophie est d’ailleurs absolument symétrique dans les deux membres inférieurs.
Motilité. — La motilité est absolument intacte à la face, au tronc, aux membres supérieurs et aux muscles abdominaux.
Le malade s’assied très facilement sur son lit sans le secours de ses bras.
Aux cuisses l'extension sur le bassin est affaiblie, la flexion et l’abduction très faibles également : l'adduction seule est bien conservée.
Aux jambes l'extension sur la cuisse est presque intacte alors que la flexion est, par contre, très affaiblie.
L’abaissement du pied est légèrement affaibli, l'élévation est presque impossible.
La flexion des orteils est un peu diminuée, l'extension diminuée au pied droit est complètement nulle au pied gauche aussi
bien pour le gros orteil que pour les autres orteils.
Réflexes tendineuæ. — Aux membres inférieurs, les réflexes patellaires et achilléens sont abolis des deux côtés. Aux membres supérieurs, ils sont tous bien conservés.
. Réflexes cutanés. — Le réflexe plantaire se fait en flexion aux deux pieds. Les réflexes érémastériens et abdominaux sont normaux, mais les réflexes anaux sont abolis.
Les réflexes fessiers existent à gauche et sont supprimés à droite.
Les réflexes idiomusculaires sont inlacls.
Anesthésie Hypoesthésie
Fic. xiv.
Sensibilité. — Les douleurs spontanées ont, comme nous
l'avons vu, complètement cessé depuis la crise du 6 mars.
Depuis quelques jours cependant le malade se plaint de nouveau de quelques douleurs vagues comparables à celles dont il souffrait avant sa crise.
Sensibilité obgective. — Sensibilités superficielles.
«) Tactile. Semble intact, sans retard et sans erreur de localisation.
6) Thermique. Absolument intact.
7) Douloureuse. La piqüre et le pincement sont bien perçus sur loute l’étendue du corps : on conslate cependant une hyperesthésie légère dans les deux membres inférieurs à partir d’une limite supérieure siluée un peu au-dessous du pli de l’aine à droite comme à gauche; cette hyperesthésie devient plus accentuée au-niveau de la face dorsale et plantaire des pieds, à la face postérieure de la jambe et de la cuisse, au pourtour de l’anus jusqu’à quatre (ravers de doigt en dehors du pli interfessier, au niveau du scrotum et de la verge. Dans les mêmes régions, la sensation du chatouillement par le pinceau est quelquefois perçue comme une sensation douloureuse.
€Ces troubles semblent un peu plus accentués à droite qu’à gauche.
Sensibilités profondes.
«) Osseuse. — Un peu diminuée aux pieds, aux malléoles, à la tête du péroné, aux condyles ffémoraux, aux grands trochanters.
8) Discrimination tactile. — Les cercles de Weber ont plus de cinq centimètres dans le sens de la longueur, du pied à la plante, à droite comme à gauche.
Pas de trouble ataxique ni aux membres supérieurs ni aux membres inférieurs ; pas de troubles de l'équilibration, pas de signe de Romberg.
L'examen électrique pratiqué le 21 novembre 1914 par M. le
Docteur Huet a donné les résultats suivants :
Membre inférieur gauche.
Muscles fessiers, réactions diminuées sans réaction de dégéné-
rescence.
Muscles postéro-internes de la cuisse, réaction de dégénérescence partielle. | Biceps, réaclion partielle de dégénérescence. Extenseur commun des orteils, réaction de dégénérescence. Extenseur propre du gros orteil, réaction de dégénérescence. Jambier extérieur, DR. assez prononcée.
Péroniers latéraux, réactions diminuées sans DR. Jumeaux, réaction partielle de dégénérescence. Fléchisseurs des orteils, pas de réaction de dégénérescence. Muscles plantaires, pas de DR nette.
Pas de DR dans le domaine du erural et de l’obturateur.
Membre inférieur droit.
Muscles fessiers, comme à gauche.
Muscles postéro-internes de la cuisse, comme à gauche. Biceps, réactions diminuées sans DR.
Extenseur commun des orteils, comme à gauche. Extenseur propre du gros orteil, comme à gauche. Jambier antérieur, comme à gauche.
Péroniers, comme à gauche.
Jumeaux, comme à gauche.
Fléchisseurs des orteils, traces de DR douteuses. Muscles plantaires, traces de DR douteuses.
Pas de DR dans le domaine du crural et de l’obturateur.
Troubles trophiques.
1° On ne note pas de troubles trophiques cutanés ni d’altération du système pileux. Remarquons seulement le refroidisse-
ment persistant des deux jambes, refroidissement perçu par le
malade et qui se traduit par des marbrures violacées de la peau et un abaissement notable de la température locale.
20 Hypotonie musculaire ‘très nelte aux membres inférieurs dans l’hyperflexion de la jambe sur la cuisse et dans l'hyperflexion de la cuisse sur le bassin;
3° L’amyotrophie ne s'accompagne d’aucun tremblement fibrillaire.
Il n’y a pas de douleurs à la pression des masses musculaires.
Sphincters. — Il n'existait aucun trouble sphinctérien avant la crise du 5 mars. À la suite de cette crise, il présenta une anesthésie et une paralysie vésicales et rectales complètes et pendant quinze jours on dut le souder et lui donner des lavements tous les jours : il perdait alors ses urines et ses matières d’une façon continue sans en avoir conscience.
Au bout de quinze jours environ, la sensibilité vésivale commença à reparaître légèrement, puis la sensibilité rectale, mais les selles et les mictions restèrent pendant plusieurs mois très impérieuses, et quelquefois même le malade n’arrivait pas encore à les retenir un temps suffisant.
Actuellement il persiste seulement un peu de constipation, les mictions sont suffisantes et à peu près normales, mais le malade est encore obligé de pousser un peu pour obtenir l'émission des urines,
S'ens génésique. — L’im puissance génitaleétaitcomplète pendant les premiers mois : au bout de trois à quatre mois le malade put de nouveau avoir des érections suffisantes pour permettre le coït, avec éjaculations peu abondantes et sans sensations voluptueuses.
Organes des sens. — Ouïe intacte.
Vue. — Pupilles égales réagissant bien. Fond d'œil normal.
Pas de modification de l’acuité ni du champ visuel.
Pas de paralysie oculaire, ni de nystagmus.
Intelligence et paroles intactes.
Le malade nie la syphilis ; pas de plaques leucoplasiques.
Appareils respiratoire, circulatoire et excréteur normaux.
La ponction lombaire montre un liquide clair non hypertendu, pauvre en albumine contenant 60 lymphocytes par millimètre cube.
Ce malade présente donc une paralysie dissociée des muscles des membres inférieurs avec prédominance sur les fléchisseurs de la cuisse et de la jambe et des extenseurs des orteils et inlégrité relative des adducteurs, des quadriceps et des fléchisseurs des orteils avec hyperesthésie légère dans le territoire La Liv Lv et plus forte dans le territoire S Su Sm de nature vraisemblablement syphilitique.
Le traitement mercuriel a été institué.
