LS +5: ET

Nous reproduisons l’observation de MM. Tinel et Gastinel ainsi que celle de Laforgue, quoique dans ce dernier cas la nature tuberculeuse de la sciatique n’ait pas été confirmée et que la régression des symptômes sous l'influence du lraitement ioduré soit plutôt en faveur d'une étiologie

syphilitique.

Osservarion L (Tinel et Gastinel) (1).

L..., âgé de 28 ans, entre à l’hôpital Laënnec le 14 janvier 1941 se plaignant de maux de tête extrêmement violents, durant depuis 8 jours, exagérés par le mouvement, surtout frontal et occipital.

Pas de vomissements, constipation depuis 3 jours, aucun autre trouble fonctionnel.

Raideur marquée de la nuque et du tronc, avec signe de Kernig.

Le malade marche bien, la tête immobilisée, et répond avec grande lucidité aux questions.

Rien à signaler dans l’enfance sauf la rougeole.

Pas de syphilis connue, le malade la nie énergiquement et n’en présenle, du reste, aucun stigmate (réaction de Wassermann négative dans le sang et le liquide céphalo-rachidien).

.. IL y a 6 ans, après un effort violent, hémoptysie qui cesse au bout de quelques heures, il a continué à travailler ensuite. . Quelques mois après il se sent fatigué, et, ayant maigri,

ARE e toussant et crachant, le malade entre, sur le conseil d’un méde-

(1) J. Tivez ef GASTINEL, Un cas de sciatique radiculaire tubercueuse avec autopsie (Revue neurologique, 1911, p. 453).

cin, au sanatorium d’Angicourt, où il reste 32 mois. Il en est sorti guéri, paraît-il.

Actuellement il ne présente aux deux sommets que des modifications de la respiration, expiration prolongée, inspiration rude et un peu soufflante surtout à gauche en arrière, peut-être aussi quelques petits craquements à gauche.

Mais pendant les 6 premiers mois de son séjour à Angicourl, il a souffert de maux de tête extrêmement violents durant presque toute la journée d’une façon sourde, mais prenant tous les soirs sur 4 ou 5 heures, une intensité particulière, pour disparaître Le plus souvent au bout d’une heure ou deux ; d’autres fois ces douleurs se prolongeaient assez tard dans la nuit, empêchant le malade de dormir.

Il ya 13 mois, il a éprouvé une crise de sciatique gauche très violente. Après un début insidieux, la douleur avait, en quelques jours, pris une grande intensité. Ces douleurs vio!entes l'ont immobilisé au lit pendant 2 mois et demi. Le membre n’était pas paralysé, mais les mouvements étaient si douloureux que le malade n’osait remuer.

IL prétend de plus que la jambe droite était complètement insensible au tact et à la piqüre.

Il présentait de façon très nette le signe de la toux et de l’éternuement ; les douleurs étaient alors si vives que le malade n'osait plus se moucher et s’il était obligé de tousser, il repliait son membre sur le ventre, tenant le genou à pleines mains, il fléchissait la tête sur la poitrine et s'eflorçait d'immobiliser son abdomen. Il supprimait ainsi en partie les irradiations douloureuses dans le membre inférieur.

Au bout de 2 mois et demi il a pu recommencer à marcher,

mais pendant 2 mois encore il dut se servir de béquilles. Peu à

peu il put marcher sans éprouver autre chose que quelques dou-

leurs sourdes dans le membre inférieur gauche.

LR Ange

Au mois d'octobre dernier il a été repris d’une seconde crise de sciatique gauche, moins violente que la première ; cette crise s’est lerminée en 6 semaines et depuis ce temps il marche facilement et ne souffre plus, sauf quelques douleurs sourdes de temps à autre. |

Actuellement on constate une atrophie marquée de son membre inférieur gauche, dont la circonférence mesure 10 centimètres au-dessus de la rotule et 2 centimètres de moins à gauche qu’à droite.

Il n’y a aucun trouble de sensibilité objective.

Les réflexes rotuliens et achilléens très vifs à droite sont un peu moins forts à gauche.

Pas de douleur à la pression le long du nerf. On ne peut chercher le signe de Lasègue à cause du Kernig qui n'est pas plus prononcé à gauche qu’à droite.

A partir de l'entrée à l'hôpital l’évolution est celle d’une méningite tuberculeuse à peu près classique; on lui fait chaque jour une ponction lombaire depuis le 27 janvier jusque quelques jours avant sa mort, qui survient le 30 janvier dans le coma.

La première ponction le 17 janvier montre un liquide clair sous pression, conlant goutte à goutte légèrement albumineux, ne contenant que quelques rares lymphocytes.

La deuxième ponction donne un liquide encore clair, mais un peu jaunâtre et donnant un culot abondant, constilué par un

mélange de polynucléaire et de mononucléaire :

Lymphocytes..... SE oo 8 DAS ONE sr: 00 Moyens monorucléaires ............. D le Net te 16 Polynucléaires .......,........sseosssseseuere 34

Les autres ponclions montrent de plus en plus une diminution des polynucléaires en faveur des lymphocytes. Jamais on ne put discernor le bacille de Koch dans le liquide.

Polonovski 10

On injecta au cobaye le liquide de la deuxième et de la cinquième ponction, seul l'animal injecté avec la cinquième ponction devint tuberculeux.

L'autopsie montre :

1° Une méningite tuberculeuse aiguë avec infiltration lardacée considérable surtout au niveau de la vallée sylvienne, du confluent inférieur et du confluent supérieur ;

2° Une distension énorme des ventricules latéraux, emplis d'un liquide louche, épais, dans lequel flottent des débris de substance nerveuse. La substance cérébrale est en certains points réduite à une mince coque entourant les ventricules latéraux.

L'épendyme est à peu près complètement détruit.

Le troisième et le quatrième ventricules ne sont nullement dilatés.

Les plexus choroïdes des ventricules latéraux sont hypertrophiés et sclérosés, mais on ne trouve pas à leur niveau l’infiltration habituelle au cours de la méningite tuberculeuse. Le processus aigu nous semble être limité aux espaces arachnoïdiens ;

3° A côté de ces lésions jeunes il y a des traces évidentes de sclérose méningée ancienne, à peu près généralisée.

En effet, la face supérieure du cortex en particulier est unie à la dure-mère par des adhérences, partout la pie-mère se montre formée de lames fibreuses assez denses, au milieu desquelles circulent des vaisseaux à parois épaissies.

A ces lésions scléreuses anciennes se surajoute une infiltration lymphocytaire sans organisation, et de date évidemment récente.

Au niveau même des amas lymphocytaires disposés en nappe volumineuse au niveau des confluents antérieur et postérieur, on constate que les vaisseaux sont entourés d’une gaine assez épaisse de tissus fibreux.

CPR ET MVC RS 0 M "0 0 PTE SR ARE ea SAPNÈES. Ù . à \ d

La pie-mère qui entoure la moelle et le bulbe est également épaissie et constituée par des lames superposées de tissu fibreux

adulte.

Les plexus choroïdes sont également le siège des lésions scléreuses, ?

4° Enfin, on constate des lésions très importantes du nerf sciatique gauche et des racines lombo-sacrées gauches qui Pui donnent naissance.

Le nerf sciatique gauche, un peu moins volumineux que le droit et sensiblement plus dur, montre à la coupe une sclérose interstitielle considérable. Les tubes nerveux ne sont pas dégénérés, mais son! fassés les uns contre les autres, par le développement du tissu fibreux. Ces lésions sont très manifestes par rapport au sciatique droit beaucoup moins atteint.

D'autre part, les racines lombo-sacrées du côté gauche, plus volumineuses que celles du côté droit, présentent toutes sur le frajet de la racine postérieure, au-dessus du ganglion un gros nodule fibreux cicatriciel avec épaississement des méninges radiculaires, dissociation et éparpillement des fibres nerveuses par des tissus scléreux, et, quelquefois même formation des petites cavités kystiques.

Des lésions semblables, mais beaucoup moins marquées, se rencontrent également sur les racines antérieures,

* Ces lésions se retrouvent sur les IV® et V° racines lombaires gauche, les [”°, II° et TII° sacrées.

Elles contrastent avec l'intégrité relalive des mêmes racines du côté droit, où se rencontre, seulement avec l’infiltration récente de la méningite en évolution, une légère sclérose ancienne des gatnes méningée radiculaire. Seule la ITT° sacrée droite présente

un petit nodule fibreux sur son trajet.

Osservarion LI (Lafforgue) (1).

F..., 22 ans, du 98° régiment d'infanterie, entré à l'hôpital Desgenettes le 2 juillet 1909 se plaignant de douleurs dans le membre inférieur gauche.

Antécédents héréditaires. — Père porteur d'une gastralgie ancienne et sujet aux bronchites. |

Il a souffert plusieurs fois de douleurs sciatiques.

Mère bien portante. Ni frère ni sœurs.

Antécédents personnels. — Pas de maladie du jeune âge. Ni syphilis, ni alcoolisme, ni blennorrhagie ; pas decause d'intoxication professionnelle. À 18 ans rhumatisme (?) sans fièvre ni gonflement articulaire, émaciation et asthénie. A 20 ans deuxième atteinte présente les mêmes caractères, depuis son arrivée au régiment troisième atteinte au mois de février, douleurs au niveau des deux genoux, des coudes et des poignets sans tumé. faction articulaire, température oscillant autour de 38.

Le 28 juin, à la suite d’une marche, ont apparu dans le membre inférieur gauche des phénomènes douloureux qui se présentent sous deux modalités différentes : il s’agit tantôt d’un en. dolorissement permanent, mais supportable avec sensation de gêne et de pesanteur dans le membre intéressé, tantôt de crises paroxystiques qui débutent à la fesse par desidouleurs en coup de conteau, s’irradiant dans toute la zone du sciatique jusqu’à la plante du pied, se reproduisant plusieurs fois par heure. Le

moindre mouvement brusque, une friction cutanée, la toux ré-

(:) LAFFORGUE, Sciatique radiculaire d’origine tuberculeuse (Presse Médicale, 1909, p. 649).

veillent ce paroxysme, et le sujet, continuellement hanté par la crainte de leur retour, présente un facies dolent caractéristique. La nuit les douleurs sont si violentes qu’elles arrachent des cris au malade, il s’y mêle quelques sensations paresthésiques, picotements et fourmillements à la piante des pieds, sensation d’eau chaude « entre cuir et chair » à la face postérieure de ia cuisse.

La motilité du membre est intacte, tous les mouvements sont possibles, limités seulement par la douleur et par une contraction de défense, surtout marquée au niveau des adducteurs de la cuisse el des tendons du creux poplité.

Quelques-uns des points de Valleix sont très sensibles (échancrure scialique, région rétro-trochantérienne, points médio-crural et poplité), les autres sont indolores. Signe de Lasègue positif, la pression et la pereus-ion du coccyx sont très douloureuses, il en est de même du pincement des adducteurs et des tendons poplités. Mais surtout il existe une hyperesthésie exquise, dont

la topographie se superpose à peu près exactement aux territoires

de S, S, S3 S,. Très accentuée au niveau de la verge, du scrotum,

de la région fessière et sacrée, à la partie postérieure de la cuisse et de la jambe, elle est un peu moins vive dans les lerritoires plantaires de S, et S,, elle emprunte légèrement en arrière sur les territoires de L, et de L.. Les sensations thermiques sont normales dans ces régions, mais le froid provoque une impression très pénible.

Le sens musculaire el la sensibilité osseuse sont intactes, la vibration du diapason est très mal supportée.

Les réflexes crémastérien, plantaire, abdominal, sont plus énergiques que du côlé opposé.

Les réflexes rotuliens sont égaux des deux côtés.

On ne note aucun trouble vaso-moteur ou trophique.

Sur le sujet debout, on constate l’abaissement et un certain

degré d’effacement du pli fessier gauche avec flaccidité des

Le ARTS

muscles, La jambe est en flexion sur la cuisse, la cuisse en flexion sur le bassin, pour marcher le malade n’appuie que sur la pointe du pied gauche.

L'examen de la colonne vertébrale ne révèle l'existence d’aueuae scoliose, ni d'aucun point douloureux, aucune raideur du segment lombo-sacré.

Pas de troubles des sphincters.

Pour les autres organes on ne note rien au cœur, le pouls est régulier avec pression faible à 12.

Quelques troubles digestifs, langue légèrement saburrale, anorexie remontant à quelques semaines; ni diarrhée, ni constipation. Foie légèrement hypertrophié, dépassant de deux travers de doigt le rebord costal. Rate perceptible.

Au poumon submatité nelle du sommet droit, avec expiration prolongée et soufflante, exagéralion des vibrations et relentissement vocal. Toux fréquente, expectoration muqueuse sans bacilles, le sujet a perdu 6 kilogrammes depuis deux mois et son état général apparait fort précaire.

La ponction lombaire donne un liquide limpide sans éléments cellulaires.

Le séro-diagnostice tuberculeux dù à l’obligeance de notre ami F. Arloing est positif au 1/15.

Les douleurs résislèrent pendant 3 jours, au traitement par 3 grammes d'anlipyrine par jour el aux frictions de salicylate de méthyle et cédèrent en 5 jours au traitement par le KI, à

3 grammes par jour,

RADICULITE MÉNINGOCOCCIQUE

MM. Déjerine et Tinel ont pu caractériser la présence de méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien au cours d’une sciatique radiculaire ; ce cas assez rare peut s’expliquer par un séquelle de méningite cérébro-spinale épidémique, localisé aux racines lombo-sacrées.

Nous faisons suivre cette observation de celle de Lortat, Jacob et Salomon, sur la sciatique radiculaire blennorragique, bien que l’étioiogie n’en soit pas certaine et n'ait

été confirmée par aucun examen de laboratoire.

OsservarTion LII (MM. L. Déjerine et Tinel) (1).

C..., employé de commerce, 33 ans, vient le 17 mars 1909 consulter à la Salpétrière, parce qu’il souffre depuis 2 mois de douleurs violentes dans les membres inférieurs.

Histoire de l'affection. — Début insidieux et progressif ; dou-

leurs vagues dans les reins depuis 5 semaines : à la suite d’un

A} Déserine et Tinez, Un cas de radiculite lombo-sacrée à méntngocoque (Revue de Neurologle, 1909, p. 635).

effort fait pour se plier en touchant terre des deux mains les deux jambes étant raidies la douleur devient plus violente et est depuis lors intolérable.

Ces douleurs peuvent survenir spontanément, lorsqu'il est assis ou couché ; elles sont violentes, rapides, traversent sa jambe comme un éclair, du bassin jusqu’au talon, douleurs vérilablement fulgurantes se suivant à très brefs intervalles pour constituer une crise ; les mêmes douleurs sont provoquées par certains mouvements, tels que le fléchissement du tronc ou les mouvements de la nuque.

Il présente très nettement le signe de l’éternuement.

Actuellement les douleurs frappent surtout le membre inférieur droit, mais il y a 15 jours, le gauche seul était douloureux.

En dehors de ces douleurs, aucun trouble ; ni céphalée, ni douleur à la miction, pas de gêne aux membres supérieurs, pas

de fièvre ; appétit conservé.

Etat actuel. — Homme très vigoureux. Aucune douleur à la

pression des nerfs ou des masses musculaires : pas de points douloureux, quoique le malade indique bien le trajet du sciatique et du crural comme siège de ses douleurs.

Signe de Lasègue à droite, ébauché à gauche.

Réflexe achilléen : très diminué à droite, trois jours après aboli.

Réflexe rotulien droit presque aboli.

Réflexes tendineux du membre inférieur gauche normaux.

Pas de réflexe plantaire, ni à droite ni à gauche.

Pas de troubles de La sensibilité objective : sphincters tous normaux.

Antécédents. — Le malade nie la syphilis : il a eu deux blennorragies il y a 10 ans. Marié; sa femme a eu une seule grossesse normale.

Aucune maladie dans les antécédents sauf, il y a 6 mois, quel-

ques maux de tête et une violente diarrhée.

Ponction lombaire. — Le liquide céphalo-rachidien n’est pas hypertendu, transparent, mais franchement coloré, ambré.

A la centrifugation, culot hématique formé de globules rouges en voie d’hémolyse et de leucocytes, parmi lesquels 88 0/9 de lymphocytes, 8 à 9 grands mononuciéaires macrophages et 2 à 3 polynucléaires ; on rencontre aussi quelques débris de fausses membranes el placards fibrineux.

Enfin on trouve dans toutes les préparations quelques rares diplocoques en grains de café, ne prenant pas le Gram. Ils sont tous extracellulaires : ils se présentent presque tous en petits amas de 15 ou 20 diplocoques agglutinés.

Les cultures n’ont pu se faire ; par contre, le liquide céphalorachidien possède des propriétés agglutinantes manifestes vis-àvis d'une culture du méningocoque.

La précipito réaction de Vincent et Bellot a été négative.

L'un de nous revit le malade 8 jours après ; les douleurs

étaient aussi intenses : les réflexes tendineux rotulien et achilléen

du membre gauche étaient également abolis. Pas trace de fai-

blesse musculaire, d’atrophie ou d’ataxie dans les membres.

RADICULITE BLENNORRAGIQUE

Osservarion LIII (MM. Lortat, Jacob et Salomon) (1)

(résumée).

Adulte vigoureux, 26 ans, brocanteur., Douleurs spontanées très vives dans le domaine du sciatique gauche, provoquées par la pression du nerf. Points de Valleix douloureux. La pression de la partie moyenne de la crète iliaque et du sacrum réveille une douleur exquise, de même sur le trajet du nerf crural. Signe de Lasègue. Motilité troublée. Parésie et diminution de force musculaire du côté malade.

Troubles trophiques. — Diminution notable el pregressive du volume de la jambe gauche. Pi fessier gauche abaissé.

Réflexe patellaire très affaibli à gauche ; achilléen gauche aboli. |

Pas de Babinski. Les réflexes crémastérien el abdominal sont exagérés du côté gauche.

Pas de Kernig. Le malade steppe légèrement en marchant.

Troubles de la sensibilité. — Hyperesthésie ou anesthésie dou-

(1) Lorrar, JacoB et SALOMON, Sciatique radiculaire blennorraglque (Soc. Méd. des hôpitaux, 1907, p. 678).

loureuse sur le bord antéro-externe de la cuisse de la jambe et du pied; plus étendus sur la face antérieure de la cuisse où ils affleurent la région des adducteurs, ces troubles laissent, au contraire, indemne la région interne de la jambe. A la fesse, la partie

supérieure est intéressée ainsi que les 2/3 supérieurs du pli fessier

gauche. En avant la moitié gauche des organes génitaux, scro-.

tum et verge, sont alteints par la zone d’hyperesthésie. La limite

supérieure de ces troubles remonte jusqu’au point le plus élevé de la crète iliaque en arrière et franchit l'abdomen au niveau de

l'anneau inguiual.

La ponction lombaire donne un liquide hypertendu, légère- :

mentalbumineux mais sans lymphocytose.

Autres organes : rien à signaler, sauf poumon droit : tuberculose, au premier degré, du sommet.

Antécédents. — À 16 ans abcès sous-maxillaire. Marié :à21 ans arthrite scapulo humérale. En 1905 blennorragie légère non traitée. En 1906 au mois de juin, des symptômes douloureux dans le membre inférieur gauche, à la suite d’une marche. Augmentation des douleurs. Signe de l’éternuement et de la toux. L’in-

jection épidurale ne le calme que pour quelques heures.

Ainsi il paraît bien démontré que les sciatiques radiculaires -

non syphilitiques, dont l’étiologie a pu être caractérisée avec certitude, relevaient surtout de sequelles de méningite cérébrospinale ou tubereuleuse, et que l'on avait là surtout affaire à

une pachyméningite englobant les racines médullaires.