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Le réponse devait être donnée par Îos royaux dos phy- siologistes d’une part, comme Ferrier st Geo, Paul Bort,
Sherrington qui montrèrent la constance des distributions des racines rachidiennes antérieures et postérieures et, d'autre part, par les travaux d’Erb, de Me Déjerine- Klumpke, qui isolèrent les paralysies radiculaires d’origine traumatique. Bientôt on remarqua que des troubles à topographie radiculaire survenaient « spontanément » sans origine traumatique ou de compression médullaire. C’est à M. le professeur Déjerine que nous devons la notion clinique dés radiculites, et l'historique de la sciatique radiculaire vient,à partir de ce moment,se confondre avec l’histoire des radiculites, presqu'entièrement écrite dans le service de la Salpétrière par M. Déjerine et ses élèves.
MM. Gauckler et Roussy (1) signalent un cas de sciatique radiculaire à la Société de Neurologie : existence d’une syphilis antérieure, la présence d’une légère lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, la diminution du réflexe rotulien du côté malade et surtout la reconnaissance de troubles de la sensibilité objective à topographie radiculaire dans le domaine des trois premières racines lombaires différencient nettement ce cas des sciatiques tronculaires : l'existence de la sciatique radiculaire est depuis lors cliniquement reconnue et cataloguée.
MM. Lortat Jacob et Sabareanu (2) publient peu après un cas analogue où la motilité estlégèrement diminuée avec
des troubles d’anesthésie dans le territoire des deux pre-
(1) Roussy et GauckLer, Sciatique à topographie radiculaire (Rev. de Neurologie, 1904, p. 617).
(1) Lorrar, JAcoB et SABAREANU, Sciatique radiculaire unilatérale (Presse Méd., 5 oct. 1904).
mières racines sacrées et d'hypoesthésie des cinq racines lombaires. | Re
L'année suivante parut dans la Revue de Médecine le premier mémoire sur la sciatique radiculaire des mêmes auteurs avec quatre nouvelles observations, toutes quatre avec une bande d’anesthésie ou d’hyperesthésie douloureuse sur la face externe du membre, abolition du réflexe achilléen et amélioration rapide par le ‘traitement antisyphilitique. Gavazenni (1) publie en même temps un cas de sciatique radiculaire droite chez un syphilitique (LL, LL,L,-S,S,) qui se trouve entièrement reproduite dans la thèse de Rousselier (2). Bertheol, en 1906, rapporte, en outre, trois nouvelles observations avec scoliose homologue, dues probablement à la syphilis. Camus et Sezary présentent à la Société de Neurologie, en décembre . 1906, un nouveau cas de radiculite sensitive et motrice.
Stroesen, dans sa thèse, ajoute une nouvelle observation (Bucarest, 1907). Rousselier réunissant les documents antérieurement publiés, y ajoutant 8 observations inédites, dégage dans sa thèse les caractères propres à la radiculite sciatique syphilitique.
En 1907, Raymond et Oppert (3) présentent un nouveau cas sous le nom de méningoradiculite. En 1908, P. Camus, reprenant l'étude des radiculites, publie dans sa thèse huit nouvelles observations de radiculites sciatiques.
Depuis les cas de sciatique radiculaire publiés par les
(1) GAVAZENNI, Il Policlinico, août 1905.
(2) RousseLier, Troubles de la sensibilité dans la sciatique radiculaire (Thèse de Paris, 1907).
(3) RaymonD et Orperr, Soc. de Neurologie, 7 février 1907.
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élèves de M. Déjerine, Clarac, Quercy, Tinel, Regnard, Pelissier, Krebs ont été assez nombreux et nous les étudierons en détail,en montrant la disposition radiculaire non seulement des troubles de sensibilité objective, mais encore des troubles de la motilité.
C’est tout particulièrement à ces cas accompagnés de paralysies dissociées de certains muscles, qui s'expliquent par une lésion élective de une ou deux racines du nerf sciatique, que M. le P' Déjerine a donné le nom de sciatique radiculaire dissociée. ;
La première observation de sciatique radiculaire avec dissociation des troubles moteurs semble être celle de MM. Camus et Sezary (jambier antérieur et extenseur propre du gros orteil), en décembre 1906.
Nous trouvons ensuite le cas de MM. Jeanselme et Sezary (triceps crural et jambier antérieur), puis, dans la thèse de P. Camus, un cas de paralysie unique de l’extenseur des orteils ; depuis les dernières années, les observations de paralysies dissociées, présentées à la Société de . Neurologie par les élèves de M. le P* Déjerine, sont parti- culièrement nombreuses. Nous avons nous-même eu l’occasion d'observer trois cas nouveaux très caractéristiques de dissociation paralytique portant, la première sur le jambier antérieur et les extenseurs communs et propres des orteils, la deuxième sur le groupe antéro-externe de la jambe dans sa totalité et la troisième sur les péroniers et les extenseurs des orteils.
Ces sciatiques dissociées sont des plus intéressantes pour établir l’origine radiculaire de ces affections ; nous les
retrouverons plusieurs fois au cours de celte étude. A côté
des cas typiques de sciatique radiculaire proprement dite, divers auteurs ont présenté des radiculites du membre inférieur, soit lombaire et de nature syphilitique, comme dans le cas de MM. Jeanselme et Sezary (1), ou de nature tuberculeuse, comme dans le cas publié par MM. Mosny et Malloizel (2), ou bien encore des radiculites sacro-coccygiennes (Laignel, Lavastine et Verliac (3).
L’étiologie de quelques cas de sciatique radiculaire non syphilitique a pu être entièrement élucidée, et nous devons à MM. Déjerine et Tinel un cas de radiculite à méningocoque, à MM. Tinel Gastinel et M'e Goldenfan l'étude des sciatiques radiculaires tuberculeuses. Signalons enfin quelques observations de radiculites blennorragiques (Lortat, Jacob et Salomon) (4 radiculite salurnine (Mosny et Malloisel (5), radiculite puerpérale (Baudouin et Roger), due à l’influenza (Mirallié), à la dysenterie (Perret) ou au
“rhumatisme (Chipault Laroche).
(1) JEANSELME et Sezary, Soc. de Neurologie, 4 juillet 1907. (2) Moswy et Mazzorzez, Soc. Méd. des hôpitaux, 9 novembre 1907,
(3) LAIGNEL, LAVASTINE et VERLIAE, Soc. de Neurologie, 6 février 1908.
(4) LoRTAT, JacoB et SALOMON, Soc. Méd. des hôpitaux, 28 juin 1907.
(5) Mosxy et MazLoiser, Revue de Médecine, 1907.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE
L'étude clinique des sciatiques radiculaires permet de dégager et de grouper des symptômes communs à toutes les formes, symptômes qui justifient par leur constance et leur individualité la création d’un type clinique nettement
différencié,
Début. — Le début de la sciatique peut être brusque ou insidieux et, à l'interrogatoire des malades, il semble que l’on peut séparer des formes à début rapide, presque foudroyant et d’autres à début lent et progressif. Mais si l’on interroge le malade de plus près, si on a soin d'attirer son attention sur de petits phénomènes douloureux qui ne l'avaient pas suffisamment frappé, on constate presque toujours, antérieurement à l'épisode aigu auquel le malade fait remonter son état actuel, une phase prodromique plus
ou moins accentuée.
Phase prodromique. — Les prodromes consistent le plus souvent en un fourmillement, dans la jambe, intermittent,
disparaissant après un peu d'exercice ; quelquefois c’est un
engourdissement de tout le membre inférieur, ou bien encore un endolorissement de la région lombaire. Peu à peu, de jour en jour, quelquefois de semaine en semaine, lentement et progressivement ces douleurs augmentent d'intensité et brusquement, le plus souvent au réveil, la douleur devient paroxystique, analogue à de véritables douleurs en éclair des radiculalgies. Très souvent le début brusque survient chez des personnes qui, quelques mois ou quelques années auparavant, ont fait une crise plus ou moins aiguë de sciatique qu'elles ont cru définitivement guérie. | Quelle que soit la phase prodromique antérieure, c’est toujours par des phénomènes de sensibilité subjective que débute la sciatique radiculaire. On peut presque toujours distinguer deux périodes,dans les phénomènes douloureux. Une première période, caractérisée par des douleurs siégeant dans la région lombaire, douleurs à caractère paroxystique, véritables douleurs fulgurantes, exaspérées par le moindre effort et une deuxième, pendant laquelle ces douleurs lombaires ont totalement ou presqu’entièrement disparu et où l’on observe, par contre, sur le trajet du nerf sciatique, une douleur continue, exagérée par les:
mouvements et Les efforts, à exaspération nocturne.
Première période. — Le plus souvent, comme nous l'avons vu, après une période prodromique, quelquefois à l’occasion d’un refroidissement ou à la suite d’un effort, très souvent d’une quinte de toux, la douleur éclate brusquement tout d’abord dans la région lombaire :
Fréquemment c’est au milieu de la nuit que la crise survient, dramatique, et la douleur est parfois si intense,’
semblable souvent à « une décharge électrique » que le dia-
gnostic de colique néphrétique ou appendiculaire a pu être souvent posé par erreur par le médecin mandé en toute hâte.
À ce moment, en effet, les symptômes subjectifs forment
seuls le tableau clinique : il est bien rare qu’une explora-
tion même soigneuse puisse mettre les points de Valleix
ou le signe de Lasègue en évidence. La motilité n’est ordinairement pas encore touchée et seule la douleur la limite.
Mais une analyse attentive de cet unique symptôme suffit déjà à arrêter le diagnostic : / |
Son siège caractéristique, ses irradiationset surtoutl’existence presque constante d'un signe bien mis en évidence par M. le professeur Déjerine (1), c'est-à-dire l’atroce exacerbation produite par le moindre effort (toux, éternuement tout particulièrement) impose lediagnostic deradiculite sciatique. Cette exaspération est telle que le malade n'ose plus se moucher, etque,s’ilse sent obligé de tousser,ilreplieson membre, Ja jambe fléchie sur la cuisse et la cuissesur le bassin ; tenant son genou à pleine main et fléchissant la tête sur la poitrine, il se met en boule, se recroqueville, se fait le plus petit possible pour immobiliser son abdomen et tenter d’enrayer ainsi la propagation de l'ébranlement de sa toux à
ses racines malades. M. Sicard a justement insisté sur la
douleur provoquée par la toux, M. Chipault sur celle occa-
sionnée par la défécation,
(4) Déserme, LeznnaroT et Norero, Repue de Neurologie, 1905, p. 640,
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Deuxième période. — Au bout d’un temps plus ou moins long, quelques heures ou quelques jours, ces douleurs s’atténuent, tandis que s'installent des irradiations douloureuses le long du trajet du nerf sciatique, douleurs qui prennent un nouveau caractère, sourdes et continues, exagérées quelquefois par la pression lelong du trajet nerveux, quoique les points de Valleix soient beaucoup moins constants et bien moins sensibles que dans la sciatique tronculaire.
Le signe de Lasègue est par contre généralement positif.
La douleur peut aussi être réveillée par la pression de points spéciaux, « apophysaires ou juxta-apophysaires » dont l'existence a bien été mise en relief, surtout (il est vrai dans les radiculités cervicobrachiales), par Lortat Jacob et Laroche (1) et qui d’après Gara (2) seraient à la sciatique radiculaire ce que les points de Valleix sont à La sciatique tronculaire.
Ces points seraient surtout localisés aux 4 et 5e lombaires. On constate fréquemment des douleurs controlatérales : on les provoque, d’une manière générale, dans le membre malade en faisant exécuter certaines manœuvres au membre sain, manœuvres qui ont pour effet de tirailler les cordons nerveux malades, grâce à l’élongation des cordons nerveux du côté sain.
Un grand nombre de signes ont été décrits par différents auteurs, en partant de ce principe :
Le signe de Bechterew qui consiste en l'impossibilité d'étendre et de maintenir simultanément étendues les deux
(1) Larocne, Valeur de la topographie radiculaire dans les névralgies du membre supérieur (Thèse de Paris, 1907).
(2) Gara, Soc, de Méd, int. et pédiatrie de Vienne, février 1907.
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jambes (1), signe de Bonnet (douleurs dans l’adduction), signe de Moutard-Martin, signe de Kernig et même le signe de Lasègue, tous provoquant le réveil ou l’exacerbation de la douleur par l’élongation du nerf, ont été récemment étudiés dans les sciatiques par M'e Zizina (2) qui couclut à l'existence de ces signes croisés dans tous les cas de lésion radiculaire. |
Les douleurs rendent la marche difficile, indépendamment de tout trouble de la motilité: l'extension de la jambe, la pression du pied sur le sol, surtout au niveau du talon, sont très douloureuses et provoquent l’attitude spéciale, hanchée, bien connue du malade atteint de sciatique.
M. le professeur Déjerine a beaucoup insisté ces derniers temps sur des troubles divers, subjectifs, auxquels on a donné le nom d’acroparesthésie et qui, quoique beaucoup plus fréquemment observés aux membres supérieurs ont été également notés dans les radiculites du membre inférieur.
Les malades accusent, en effet, très fréquemment des sensations paresthésiques diverses : fourmillement, picotement, sensation de froid, qui semblent parfois affecter déjà une distribution radiculaire.
Mais ce qui caractérise surtout la sciatique radiculaire, c’est la topographie des troubles sensitifs et moteurs.
Les troubles de la sensibilité objective et plus spécialement de la sensibilité superficielle, qui consistent le plus généralement en hypoesthésie, quelquefois anesthésie,
plus rarement hyperesthésie, tactile, douloureuse et ther-
(1) Becurerew, Revue de Psychiatrie, de Neurologie et de Psycho-
logie expérimentale, 1907, p. 210.
(2) Me ZrziNA, Thèse de Montpellier, 1911.
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mique a{fectent une distribution radiculaire que nous nous proposons d'étudier dans ce travail. Gomme nous aurons l'occasion de le montrer, les sensibilités profondes sont souvent touchées, mais à un degré beaucoup moindre que les superlicielles.
Les troubles moteurs ne sont pas aussi constants, et beaucoup moins nombreuses sont les formes cliniques sensitivo-motrices : ce sont le plus souvent des parésies, quelquefois cependant des paralvsies complètes, limitées à un groupe musculaire et s’accompagnant presque toujours d'amyotrophie. L'atrophie musculaire est d'ailleurs presque constante, même dans Les formes seusitives seules, lorsqu'elles évoluent depuis un certain temps.
Nous éludierons les différentes dissociations musculaires que l’on rencontre en clinique, dissociations radiculaires relevant le plus souvent de lésions des racines antérieures homologues des racines postérieures atteintes. Les troubles des réflexes, sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir, sont presque de règle.
Des troubles trophiques, ichtyose, cyanose, troubles vaso-moteurs sont fréquents sur lestterritoires radiculaires
malades.
Scoliose. — La scoliose, si fréquemment rencontrée au cours de Ja sciatique, semble être encore plus souvent notée au cours des sciatiques radiculaires : sa direction est homologue dans 143 cas sur 28 (1): la pathogénie de cette scoliose est très discutée : dans le cas restreint de sciatique
radieulaire, il semble indispensable de faire jouer à (la
(1) LoRTAT, JAcoB et SABAREANU, La sciatique, 1913, p. 132,
or
compression des racines un rôle prépondérant dans la production de ce phénomène.
Il semble que, de même que le malade fléchit la jambe sur la cuisse pour relâcher son sciatique, la colonne vertébrale s'inclinerait pour relâcher les racines et diminuer ainsi la douleux du sujet (1). Pour Plate (2), ce sont des propagations au plexus lombaire qui expliquent la névralgie des racines musculuires du psoas iliaque. Ce dernier résiste à l'extension à cause de la douleur et l’articulation de la hanche se maintient un peu fléchie : comme elle ne peut rester dans cette position à cause de la douleur qui survient lors de la contraction du psoas, elle ne peut servir de soutien. Le bassin prend une position oblique à cause de la flexion réflexe de la jambe sur la cuisse du côlé malade. Le sujet, pour se maintenir en équilibre, est
obligé d'adopter une attitude scoliotique qui se fixe.
Zona. — Nous aurons encore l'occasion, au cours de celte étude, d'observer l’apparition d’éruptions vésiculeuses à distribution radiculaire, véritable zona, soit le long d’un territoire lombaire, soit plus rarement le long d’une racine sacrée.
(1) Nicoranont: et Wiener, Méd. Presse, 1886, n° 26-27. (2) PzaTe, Deutsch. med. Woch., 1911, p. 216.
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