ARTICLE PREMIER

Etude anatomo -pathologique.

Nous pourrions à propos de chaque variété de malades faire un exposé à part des lésions observées dans leurs or-

ganes, mais ce serait nous répeter autant de fois, car la nature, l'aspect et la distribution de la sclérose, aussi bien que son mode d'évolution, sont analogues dans tous les cas. S'il existe quelques points spéciaux, ils sont de peu d'importance et il suffira de les signaler au fur et à mesure que nous en aurons l'occasion.

Les détails dans lesquels nous allons entrer seront sans doute un peu longs, mais nous tenons dès maintenant à les exposer aussi complètement que possible, pour qu'ils puissent nous servir dans la démonstration des autres problèmes que nous voulons résoudre.

Tous les organes des malades qui ont succombé ont été examinés avec soin et ce n'est, du reste, absolument que sur le résultat de nos recherches microscopiques que sont basées nos conclusions. Nous aurions pu y ajouter des observations purement cliniques, mais quand il s'agit de faits à démontrer et qu'ils ne peuvent l'être que par des observations complètes, il faut s'en tenir à celles-ci. Cependant, nous avons pu observer nous-même beaucoup de malades qui, entrés à l'hôpital, les uns pour des accidents de périencéphalite diffuse, les autres pour une affection ou rénale, ou cardiaque, ou médullaire, présentaient tous les signes connus de l'artériosclérose généralisée la plus manifeste et en même temps des troubles variables qu'il était facile de mettre sur le compte d'une sclérose des organes, autre que celui qui avait attiré le premier l'attention du malade ou des médecins.

Lésions cardiaques. — La sclérose du myocarde est connue depuis longtemps; elle a été étudiée chez les divers malades syphilitiques, alcooliques, saturnins ou rhumatisants, en un mot, dans des conditions analogues à celles que nous avons pu reconnaître nous-même. Dans l'intoxication saturnine, Beau et Durozier avaient signalé l'hy-

pertrophie du cœur, et ce dernier auteur avait même indiqué la dégénérescence graisseuse du myocarde, dégénérescence liée à l'athérome, mais la sclérose de l'organe n'est pas soupçonnée. Kussmaul, qui a spécialement étudié l'action du plomb sur la fibre musculaire cardiaque, avait trouvé une rigidité toute spéciale de ces fibres pouvant aller jusqu'à la contracture. L'athérome développée sous l'influence de l'intoxication saturnine ne serait pas prouvée d'après M. Renaut. D'après cet auteur, le plomb aurait une certaine influence sur la contractilité des parois des artérioles qui renferment beaucoup de tissu musculaire, tissu qui, d'après les recherches de Hitzig, subirait l'action du plomb. Hitzig n'a pu constater que la contracture des petits vaisseaux, tandis que Kussmaul et Mayer ont reconnu la diminution du calibre des artérioles dans presque tous les organes et l'épaississement de la paroi celluleuse de ces vaisseaux.

Sur nos coupes, la lésion vasculaire est constante et d'une constatation facile, l'artério-sclérose est indiscutable dans tous les organes; enfin l'existence d'une sclérose diffuse txcs marquée dans un cas, un peu moins avancée dans l'autre, nous montre que le plomb agit sur l'organisme comme l'alcool, le rhumatisme, la syphilis et même la sénilité.

La même étude nous a également montré que les lésions cardiaques chez les vieillards sont analogues à celles qu'il nous a été facile de constater chez nos deux saturnins. L'analogie entre la disposition des lésions et leur distribution plus ou moins irrégulière est complète; mais aussi, et nous insistons spécialement sur ce fait, le point d'évolution est le même dans ces deux cas comme dans tous les autres. La différence en somme n'est donc pas aussi grande qu'on pourrait tout d'abord le supposer à un premier examen, car il ne porte absolument que sur le mode de distri-

bution des lésions qui ont toujours évolué autour d'un même centre, un vaisseau. Que l'extension du processus morbide se fasse plus ou moins régulièrement et avec plus ou moins de rapidité, suivant les conditions étiologiques, c'est là évidemment une particularité importante à signaler, mais il n'est pas moins vrai que ce qui doit frapper l'esprit de l'observateur, c'est le rapport intime et constant des lésions avec une altération également constante et toujours la même, et sans aucun doute la première en date, nous voulons dire l'artério-sclérose.

L'altération, comme l'ont bien montré Debove et Letulle, est surtout développée dans l'épaisseur des piliers du ventricule gauche, mais on la trouve aussi dans les parois ainsi que nous avons pu le voir. D'une façon générale elle apparaît sous la forme d'îlots scléreux sans lîmites bien nettes, le plus souvent et reliés quelquefois entre eux par plusieurs tractus fibreux. La partie centrale de chacun des îlots est essentiellement formée de tissu fibreux, elle est plus ou moins étendue en largeur et, dans son épaisseur, il est toujours facile de reconnaître la lumière retrécie et déformée d'un vaisseau, d'une artériole. Quant aux parois de ce vaisseau, elles présentent à un haut degré les lésions de l'endo-périartérite ; la couche moyenne des fibres musculaires a disparu complètement, tandis que les couches externe et interne n'en forment qu'une essentiellement composée de tissu conjonctif dans l'épaisseur duquel on trouve des gouttelettes graisseuses rendues très visibles en soumettant les coupes aux vapeurs d'acide osmique, ainsi que l'a enseigné notre savant maître M. Damaschino. De nombreux prolongements partant de cette partie centrale de l'îlot vont se porter plus ou moins loin, se divisant et formant de véritables loges dans lesquelles sont entassés les faisceaux musculaires. On en trouve également dans l'épaisseur des prolongements signalés; là ils sont complète-

ment dissociés, séparés les uns des autres et très altérés, comme nous le verrons dans un instant. La même lésion vasculaire se retrouve dans tous les petits vaisseaux, et non seulement le fait est constant pour ceux qui sont plongés au milieu d'une masse plus ou moins épaisse de tissu fibreux, mais aussi pour les artérioles isolées et sans aucun rapport avec la prolifération conjonctive que nous venons de décrire. Dans ces derniers vaisseaux l'endartérite proliférante est surtout très accusée, les fibres musculaires de la couche moyenne sont remplacées par de la graisse, enfin la tunique externe elle-même présente une infiltration de nombreuses cellules entre les faisceaux de tissu conjonctif, quelques granulations graisseuses et un notable épaississement, surtout quand on étudie celles qui envoient quelques courts prolongements entre les fibres musculaires voisines. Ces dernières expansions de la paroi vasculaire sont formées de tissu fibrillaire et contiennent une grande quantité de cellules rondes embryonnaires.

La prolifération conjonctive a déterminé des altérations des fibres musculaires. Celles qui sont semées au milieu du tissu scléreux sont très diminuées de volume si on les compare à celles qui sont relativement beaucoup moins atteintes.

Lorsqu'elles se présentent suivant leur grand axe on remarque, en outre, une grande variété dans le degré d'atrophie; de plus, chacune des fibres musculaires n'est pas régulièrement atteinte, car, volumineuse encore en certains points, elle en présente d'autres notablement diminués d'épaisseur.

Outre la diminution de volume il existe, le plus souvent, une accumulation de grains pigmentaires, non seulement dans les points malades, mais jusque sur les fibres éloignées des foyers de sclérose. La dégénérescence graisseuse existe quelquefois, mais elle manque souvent, et quand on

la rencontre elle n'existe que sur les fibres musculaires en voie d'atrophie. Là encore cette altération de la fibre musculaire n'est pas étendue à toute la longueur d'une fibre, elle est nettement disséminée par petits foyers plus ou moins étendus, entre lesquels il est toujours facile de reconnaître la striation musculaire dans toute sa netteté. Sur les coupes des piliers dans lesquels les fibres musculaires sont coupées perpendiculairement à leur grand axe, la graisse occupe le centre des fibres musculaires où elle forme de petits blocs entourés de substance musculaire et très variables de forme. M. Letulle a déjà dans sa thèse inaugurale signalé ce fait, mais il ne nous a pas paru constant. Enfin, une altération qu'il nous a été donné d'observer très souvent, est la segmentation des fibres musculaires au niveau des raies scalariformes d'Eberth. Ces segmentations des faisceaux primitifs, déjà signalées par MM. Renaut et Landouzy, sont quelquefois très nombreuses sur une coupe, d'autres fois, au contraire, il faut une étude attentive pour les trouver sous forme de véritables petits foyers. Souvent aussi nous ne les avons pas observées; mais cette lésion ne semble pas intimement liée à la sclérose par un rapport de cause à effet, car elle existe aussi bien dans les régions où toute lésion scléreuse fait défaut que dans celles qui sont envahies par le processus morbide. Du reste, M. le professeur Renaut, de Lyon, en admettant l'influence de la sclérose sur cette lésion spéciale ne lui fait jouer qu'un rôle indirect sur son évolution. La mauvaise circulation dans les parois cardiaques amène un œdème permanent, le muscle ne peut plus se débarrasser des déchets organiques, de sorte que les faisceaux, en contact avec l'acide sarcolactique mis en liberté, voient leur ciment intercellulaire se dissoudre et subissent ainsi une segmentation comme après l'action des acides chlorhydrique ou formique.

M. Lancereaux donne, à propos de la myocardite scié- Duplaix* 2

reuse rhumatismale, le moyen de la reconnaître de celle qu'il a étudiée chez les syphilitiques; tandis que dans le rhumatisme, elle évolue en foyers séparés les uns des autres, celle des syphilitiques se présente avec un aspect de dissémination et de diffusion qui sont caractéristiques. Notre observation est absolument conforme à celle de M. Lancereaux; la distribution de la sclérose se fait par îlots dans les cœurs des rhumatisants; elle se présente également sous cet aspect dans l'intoxication alcoolique, comme nous avons pu le constater. Dans la syphilis, au contraire, elle est disséminée, elle envahit très irrégulièrement le muscle, et ne forme jamais d'îlots bien nets comme dans les autres cas. Cette dissémination, cet envahissement plus ou moins irrégulier par la prolifération conjonctive, se retrouvent dans les cœurs des vieillards et des saturnins que nous avons examinés. 11 y a bien toujours un centre, un point où le tissu conjonctif prenant naissance forme une masse assez considérable, mais de ces parties s'étendent au loin de nombreux tractus fibreux qui se divisent à l'infini, et finissent par constituer un véritable réseau fibrillaire comprenant dans ses mailles les fibres musculaires. Ce réseau est excessivement net et considérablement développé en certains points, où chaque fibre musculaire est circonscrite par une zone conjonctive; en d'autres points, il l'est beaucoup moins, et dans quelquesuns, on ne le retrouve plus. En somme, il existe une dissémination irrégulière de la sclérose et une disposition telle, que tous les points sont presque en même temps envahis par le processus morbide. Dans ces derniers cas, la lésion est toujours plus avancée près des vaisseaux autour desquels elle rayonne, comme chez les alcooliques et les rhumatisants; nous avons, en effet, trouvé les lésions d'artérites chez tous nos malades, et ce sont elles qui commandent la prolifération conjonctive. (Voy. fig. 1, 2, de la pi. I.)

2° Lésions hépatiques. — De même que dans le cœur, nous avons, dans tous les cas, observé des lésions vasculaires ; mais il est rare que nous ayons trouvé une véritable cirrhose en plein développement. Deux ou trois fois seulement, il nous a été donné de voir une prolifération conjonctive abondante dans les espaces et les fissures, mais l'artérite n'a jamais fait défaut. Chez le malade de mon ami Leloir, dont le cœur présente une sclérose très avancée, il existe une cirrhose périveineuse très nette, mais le processus est jeune et beaucoup moins ancien que dans le myocarde, car de nombreux éléments embryonnaires sont mêlés aux fibres du tissu conjonctif.

Dans la plupart de nos examens, nous n'avons pu constater que les lésions de l'artérite, les vaisseaux étaient tous plus ou moins obstrués par une endartérite proliférante, et leur paroi externe se confondait avec le tissu conjonctif de l'espace, tissu scléreux qui enveloppait également les veines et les vaisseaux biliaires. Ces derniers canaux nous ont toujours apparus intacts, leurs parois étaient bien quelquefois entourées d'un tissu conjonctif jeune, parsemé de quelques cellules embryonnaires, mais leur calibre était toujours bien nettement circonscrit par de belles cellules cylindriques. La veine centrale des lobules nous a présenté quelquefois une paroi épaisse, fibreuse, avec prolifération conjonctive autour d'elle. Enfin, dans la plupart des cas, les cellules hépatiques étaient le siège d'une dégénérescence graisseuse, quelquefois considérable, comme chez les syphilitiques. Les cas dans lesquels nous avons reconnu l'existence d'une véritable cirrhose sont exceptionnels, et les malades étaient des cardiaques ou des alcooliques.

M. Talamon a décrit cette variété de cirrhose dans sa thèse inaugurale, il signale également comme ordinaire l'artérite qui l'accompagne, et que nous avons également

constatée dans tous nos examens; nous verrons plus loin la façon dont il interprète cette cirrhose périveineuse chez les cardiaques. #

Si les lésions scléreuses nous ont paru peu développées dans la glande hépatique, il existe un fait constant, c'est que les espaces, et les fissures quelquefois, sont excessivement nets, de sorte que les lobules sont bien isolés les uns des autres, même dans les cas où il est impossible de trouver la moindre prolifération conjonctive. Cet aspect s'observe, avec la plus parfaite netteté, dans le foie de nos saturnins et de nos vieillards.

3 Lésions spléniques. — La rate, dans la plupart des cas, est peu malade, car c'est à peine si, dans deux ou trois de nos examens, nous avons pu trouver, outre une sclérose avancée des parois veineuses et l'artérite généralisée, ces tractus fibreux épais qui sillonnent le tissu de l'organe dans les cas où la lésion est considérablement développée.

La séreuse nous a toujours paru épaisse et fibreuse ; de même que la périhépatite fibreuse, lapérisplénite est habituelle, et on observe quelques traînées conjonctives épaisses qui pénètrent dans l'épaisseur du tissu splénique, et s'arrêtent à très peu de distance de la périphérie. C'est ce qui fait que les coupes pratiquées sur la table de l'amphithéâtre dénotent une résistance anormale, dont on se rend compte également par la palpation.

Lorsque la sclérose est très avancée, les parois veineuses sont considérablement épaissies et fibreuses comme celles des artères, et c'est autour de ces vaisseaux que s'étendent et se développent les travées conjonctives plus ou moins nombreuses que l'on y renco ntre

4° Lésions rénales. — Après les lésions cardiaques, que

nous avons trouvées quelquefois considérables, le rein est l'organe qui nous a paru le plus complètement atteint. La néphrite interstitielle est, en effet, très développée dans la plupart de nos observations, tandis qu'il en est seulement deux ou trois où elle se présentait absolument à son début.

Je n'insisterai pas longuement sur la description de la sclérose dans le rein; tout le monde connaît, en effet, par celle des auteurs classiques, son mode de distribution spéciale autour des glomérules et des vaisseaux qui les avoisinent. Le tissu conjonctif en effet s'observe, avec une abondance variable, autour des points que je viens de signaler, de même qu'au niveau des tubes urinifères, qu'il sépare les uns des autres, qu'il comprime, et dont il provoque le rétrécissement par la compression et l'altération de leur épithélium de revêtement. Les lobules rénaux sont plus ou moins défigurés par le processus pathologique; tantôt glomérules, vaisseaux et tubuli, dissociés et plus ou moins altérés, sont perdus au milieu d'une masse considérable de tissu scléreux, tantôt, au contraire, il est des points du lobule où la prolifération conjonctive n'a pas eu lieu, et, dans leur voisinage, le tissu de nouvelle formation se retrouve moins abondant, mais dissociant quand même les tubuli. Dans quelques cas, enfin, la sclérose, peu développée, n'apparaît que sous forme d'îlots d'étendue variable. Ces points malades, isolés les uns des autres et mal délimités, ne s'observent que sur des coupes de la substance corticale; à leur niveau, on voit la capsule glomérulaire épaisse, fibreuse, de même que le paquet vasculaire qu'elle entoure; les parois des vaisseaux voisins sont le siège d'une péri-artérite très nette, et le plus souvent cette péri-artérite s'accompagne d'endartérite végétante. Le glomérule et le vaisseau artériel occupent le centre de ces

petits foyers de sclérose, qui envoient de très rares et de très fins prolongements entre les tubuli contorti.

Nous avons plusieurs fois observé cette limitation de la sclérose au glomérule et au vaisseau, et dans ces cas il n'en existait pas la moindre trace au centre du lobule, au niveau des tubes droits de Ferein. Je dois dire cependant que, dans la plupart des cas, la lésion est beaucoup moins circonscrite, et s'étend assez inégalement à toutes les parties du lobule rénal.

L'altération épithéliale est habituelle; l'acide osmique nous a révélé la dégénérescence graisseuse de l'épithélium dans les cas où la sclérose était considérable; cette lésion cellulaire est d'autant plus intense que la prolifération conjonctive est plus considérable, et il nous a semblé qu'elle était sous la dépendance de cette dernière. Elle est loin, en effet, de se rencontrer toutes les fois, car, alors que la sclérose est seulement en voie d'évolution, elle fait absolument défaut ; ce n'est que dans les points les plus sclérosés qu'elle est le plus facilement appréciable.

En somme, nous avons simplement constaté, comme tous les auteurs, l'existence du tissu conjonctif, qui, par sa prolifération, tend à détruire les tubuli et à prendre leur place; mais le point sur lequel nous trouvons à insister, c'est que nous avons pu, de la façon la plus nette, surprendre le développement de la lésion, ou plutôt sa délimitation absolue au niveau des vaisseaux et des glomérules.

Quelle que soit la condition pathogénique de la sclérose, le résultat de nos examens a été le même dans tous les cas; au degré près, la lésion se présente avec le même aspect, le même mode de distribution, chez les alcooliques que chez les saturnins, les vieillards et les rhumatisants.

5° Lésions du système nerveux central. — Nos recherches sur les lésions du système nerveux central n'ont porté que sur un petit nombre de pièces; caria plupart de nos malades étaient atteints les uns de lésions dégénératives secondaires de la moelle, les autres de myélites systématiques ou diffuses, comme la sclérose des cordons postérieurs ou la sclérose en plaques.

Nous ferons remarquer seulement que ces diverses affections médullaires auxquelles les patients ont succombé s'accompagnent de lésions analogues du côté des divers organes, comme nous avons pu non seulement le constater par l'examen microscopique, mais le soupçonner pendant la vie, grâce à certains troubles spéciaux.

Il a donc fallu étudier la moelle et le cerveau dans les cas où les troubles nerveux étaient peu marqués et plus ou moins diffus. Outre les moelles de nos deux saturnins que nous avons complètement étudiées, nous avons pu aussi porter nos recherches sur trois cas dans lesquels les malades très avancés en âge n'accusaient pendant leur vie que de la faiblesse musculaire et quelques troubles de la sensibilité.

Nous laissons de côtelés altérations des cellules sur lesquelles nous ne pouvons insister, de peur d'être incomplets, et qui seront l'objet d'un nouveau travail.

Les recherches entreprises par les divers auteurs sur les lésions des centres nerveux dans l'intoxication saturnine chronique n'ont pas donné de résultats positifs bien nets. Comme dans les autres organes, les lésions des vaisseaux ont été observées, mais on n'a jamais pu constater des lésions matérielles un peu étendues, alors même qu'il y avait eu des troubles ataxiques et des tremblements chez les malades.

Nos coupes de moelle faites à toutes les régions nous ont

montré l'épaississement classique des parois vasculaires et leur transformation fibreuse. Cette lésion vasculaire se trouve aussi bien dans la substance grise que dans l'épais- • seur des cordons ; chose remarquable, l'endartérite a toujours fait complètement défaut ; malgré des examens répétés et nombreux nous n'avons jamais observé que la périartérite.

Ce n'est pas tout: le processus scléreux ne restait point limité aux vaisseaux, et, sans cependant être aussi considérable que dans les moelles séniles, comme nous le verrons, il se manifestait par la présence de traînées fibreuses visibles même à un faible grossissement, et qui dans la substance blanche allaient d'un vaisseau à un autre et la divisaient en compartiments dans lesquels également il était facile de voir un notable épaississement de lanévroglie; celle-ci formait desloges plus ou moins larges, comprenant dans leur cavité des groupes de tubes nerveux. Il existait en somme dans la substance blanche un véritable réseau formé de bandes fibreuses à mailles larges et nombreuses. Dans la substance grise, on constatait seulement l'altération vasculaire, outre les lésions cellulaires dont nous ne parlerons pas.

Cette prolifération conjonctive est dans la moelle, comme dans le cœur, étendue à tout l'organe ; elle est diffuse et disséminée sans ordre. Nous verrons du reste que cet aspect et ce mode de distribution de la lésion se retrouvent chez les vieillards dont la sclérose cardiaque présente des analogies avec celles des saturnins et des syphilitiques.

Les modifications spéciales des cellules de la moelle des vieillards ont été bien étudiées par Leyden ; mais il passe très rapidement dans un article spécial sur la moelle sénile sur celles de la névroglie et de^ vaisseaux.

Nos coupes faites dans diverses régions nous ont montré

dans tous les cas une prolifération conjonctive disséminée, diffuse, très marquée et surtout très appréciable au niveau des cordons, mais sans prédominance aucune dans un système plutôt que dans un autre. Dans une même région, cervicale ou dorsale, elle ne s'observe pas au même degré sur les points correspondants des diverses coupes ; tantôt elle prédomine sur les cordons postérieurs, tantôt sur les cordons latéraux ou sur quelques points limités de ces derniers. En un mot, il n'y a rien de tixe, elle est essentiellement diffuse, irrégulière et généralisée ; les différences de teintes produites par le carmin montrent bien cet aspect tout spécial de la lésion au milieu de la substance blanche. (Voy. f. I et II, pi. II.)

LanévrogHe a donc subiun épaississement considérable, et il est facile de la reconnaître même à un faible grossissement. Les tubes nerveux réunis par groupes de deux ou trois au plus dans les points les plus malades sont entou » rés et comprimés par les travées fibreuses ; là où la sclérose est peu considérable ils forment des groupes plus volumineux. Tandis que chez les saturnins les mailles du réseau fibreuxétaient larges ; ici elles sont excessivement pètes, serrées les unes contre les autres et les fibrilles beaucoup plus épaisses. En certains points on a sous les yeux l'aspect d'un véritable foyer de dégénération secondaire.

Enfin lesvaisseaux dont les parois sont très épaisses et fibreuses forment de véritables centres d'irradiations conjonctives ; là encore, il n'y a pas traces d'endartérite oblitérante.

Mêmes lésions vasculaires dans la substance grise avec abondance de tissu tibrillaire autour des cellules petites et dont le volume est moins considérable que l'espace libre qu'elles occupent. Il semble qu'elles soient plongées dans des cavités aux parois desquelles elles ne tiennent

que par leurs prolongements, de sorte qu'il existe une zone claire entre elles et la paroi. Enfin, aussi bien dans la substance blanche que dans la substauce grise il se trouve des espaces vides plus ou moins grands dont le pourtour est formé par du tissu scléreux qui a pris l'aspect de tissu cicatriciel.

Dans le cerveau nous avons également trouvé les mêmes lésions vasculaires et le même épaississement de la névroglie.

Notre examen a porté également sur le pancréas, l'intestin, l;estomac et chaque fois la lésion qui nous a frappé est une endo-périartérite généralisée qui le plus souvent s'accompagne d'une prolifération conjonctive manifeste et distribuée très irrégulièrement dans l'épaisseur de l'organe.

En résumé, quel que soit l'organe, les lésions vasculaires sont constantes ; quelquefois elles existent seules, mais le plus souvent elles sont le point de départ d'une prolifération conjonctive pouvant être considérable et causer des accidents.

Il résulte donc de cet exposé que les lésions scléreuses peuvent s'observer en même temps dans tous les organes à des degrés variables. La lésion vasculaire qui nous semble en être le point de départ ne faisant jamais défaut dans tous nos examens, c'est là encore une preuve que la sclérose qui dépend d'une condition pathogénique générale peut et doit se développer dans tous les points de l'économie en même temps.