ARTICLE DEUXIÈME

Etude clinique.

Lorsque les altérations sont considérables il en résulte des troubles fonctionnels en rapport avec l'organe lésé

qu'il est facile de reconnaître et de rapporter à leur véritable cause. Mais, comme nous l'avons montré, le processus morbide peut n'être qu'en voie d'évolution et son développement ne se révéler que par des symptômes très atténués qui demandent à être recherchés avec soin. Ils existent dans la plupart des cas et c'estleur présence qui pourra faire soupçonner la lésion à son début dans tel ou tel organe.

Dans ce simple exposé clinique nous n'aurons donc pas à nous occuper des cas dans lesquels les manifestations sont véritablement grossières et sont par là même en rapport avec une altération considérable des divers organes à laquelle elles peuvent se rapporter. Nous nous contenterons d'exposer rapidement celles que nous avons pu observer chez nos malades atteints à un degré considérable d'artério-sclérose généralisée avec plus ou moins de sclérose consécutive.

Les accidents cardiaques et urinaires sont relativement faciles à reconnaître, de même que certains phénomènes nerveux, mais du degré de la lésion dépend aussi leur degré d'intensité, ils sont donc très variables ; mais nous tenons à le répéter, nous ne donnons ici qu'un exposé des symptômes que nous avons observés après les avoir recherchés avec soin ; une étude complète nous entraînerait beaucoup trop loin et nous n'osons l'aborder.

1° Troubles cardiaques. — Dans sa thèse inaugurale, notre ami Juhel-Rénoy a bien décrit les accidents de la myocardite scléreuse ; je ne ferai donc qu'indiquer rapidement ce que nous avons observé chez nos malades.

Le phénomène le plus ordinaire est une faiblesse, une diminution quelquefois notable dans la force des battements du cœur. Il faut une oreille très attentive et très

fine quelquefois pour percevoir les pulsations cardiaques ,; il suffit cependant de faire exécuter quelques mouvements brusques au malade pour leur donner une certaine intensité qu'ils perdent bientôt par le repos absolu.

En même temps que faibles ils sont presque toujours assez lents et dans une minute on en compte quelquefois 45 à 50 seulement ; la moyenne oscille entre 50 et 60 pulsations. Nous avons quelquefois noté l'existence de faux pas, mais cette modification des battements cardiaques est rare et ne se rencontre que lorsque la sclérose du myocarde date de longtemps et que le muscle commence à se fatiguer.

Je n'ai pas besoin de dire que ces modifications dans les pulsations du cœur se retrouvent du côté du pouls. L'artère radiale nous donne d'abord au doigt la sensation d'un vaisseau dur et rigide, c'est là un fait constant, puis on reconnaît une grande faiblesse des pulsations qui sont lentes et quelquefois irrégulières.

A ces troubles circulatoires s'ajoutent ordinairement quelques symptômes qui se caractérisent par une certaine gêne et un peu d'angoisse précordiale. Les malades sont toujours plus ou moins oppressés et sans avoir à proprement parler des palpitations, ils se plaignent, après un effort léger, une promenade un peu longue, de sensations très pénibles et de gêne précordiale qui correspondent à une irrégularité passagère dans les battements cardiaques. C'est alors que dans quelques cas on peut voir survenir des accidents plus graves : sensations vertigineuses, troubles visuels, sueurs froides, précurseurs d'une syncope.

Je dois dire cependant qu'il est rare d'observer des accidents aussi intenses ; le plus souvent, avertis qu'ils sont par des troubles antérieurs, les malades gardant un repos relatif ne se plaignent que d'un peu de gêne et d'oppression.

Il est certain qu'à un moment donné les lésions du myocarde étant considérables, on pourra voir se produire les accidents graves de l'asystolie, mais il nous suffit d'en signaler la possibilité.

Ces accidents cardiaques présentent en outre ceci de particulier, c'est qu'alors même qu'ils sont légers et que le malade garde un repos absolu, ils sont véritablement intermittents. Chez tous les malades que nous avons eus sous les yeux, les symptômes plus ou moins accusés à certains moments, pendant plusieurs heures et quelquefois un jour ou deux, disparaissaient plus ou moins rapidement pour réapparaître après un temps variable.

Ces intermittences dans l'apparition des manifestations cardiaques sont d'une constatation facile, mais elles sont très variables comme durée; chez les uns les périodes de souffrance étaient tout à fait passagères et de longs jours de bien-être leur succédaient; chez d'autres, au contraire, les accidents étaient presque constants et l'on voyait survenir de loin en loin seulement quelques moments de repos.

Cette façon d'être, cette manière d'évoluer des accidents cardiaques nous a paru constante ; elle n'a pas jusqu'ici été notée spécialement par les auteurs, c'est pourquoi nous y insistons tout particulièrement.

2° Troubles rénaux. — Les symptômes de la néphrite interstitielle nous sont connus, mais chez nos malades il existait certains phénomènes particuliers que nous tenons à indiquer. M. Ballet a complètement étudié les troubles de la sécrétion urinaire dans le rein sénile, et nos observations sont, à peu de chose près, conformes aux siennes. Je ferai seulement remarquer qu'ils ne s'observent pas spécialement chez les vieillards, mais aussi chez des malades

qui n'ont pas encore atteint 60 ans, ni même la cinquantaine.

Voici les particularités que nous avons pu constater :

La quantité d'urine émise ne dépasse pas la normale, le plus souvent elle reste au-dessous, mais quelquefois cependant elle oscille entre deux litres et deux litres et demi.

La miction est fréquente. Tous nos malades interrogés avec soin nous ont répété souvent qu'ils avaient de fréquents besoins, mais qu'ils rendaient chaque fois une très faible quantité d'urine. Cette fréquence de la miction est surtout accusée pendant la nuit comme dans toute néphrite interstitielle, nous avons constaté également une véritable polyurie nocturne. Alors que pendant le jour ils ne rendent que 400 à 500 grammes d'urine, il est ordinaire d'en constater dans les bocaux gradués une quantité triple et même quadruple émise pendant la nuit. En contrôlant matin et soir la quantité de ce liquide, nous avons pu nous en rendre compte très facilement.

En somme, quoique l'urine émise dans les vingt-quatre heures ne dépasse guère la quantité normale, il existe, comme dans toute néphrite interstitielle, une véritable polyurie nocturne, en comparant la quantité des urines du jour et de la nuit. M. Dieulafoy a fait remarquer dernièrement qu'à des mictions fréquentes correspondaient souvent une faible quantité d'urine, et il a proposé le mot de pollakiurie pour exprimer la fréquence des mictions en même temps que la rareté des urines rendues. Ce terme ne peut être appliqué aux phénomènes que nous avons observés; il existe bien des besoins fréquents, mais les urines ne sont pas rares dans le sens propre du mot ; elles ne le sont que pendant la veille, tandis que la nuit c'est une véritable polyurie que nous observons.

L'albumine a fait complètement défaut dans tous nos

examens, mais nous avons constamment observé des dépôts plus ou moins considérables formés de mucus, de cellules épithéliales polymorphes, et d'une grande quantité de sels phosphatiques. Enfin l'urée a été le plus souvent en quantité moindre que chez les autres individus; la densité a toujours oscillé entre 1008 et 1025.

3° Troubles nerveux. — Les troubles que nous allons énumérer n'ont été observés que chez les vieillards, car tous nos malades autres que ces derniers présentaient des lésions étendues du système nerveux central : dégénérescences secondaires à des foyers encéphaliques, sclérose en plaques, sclérose des cordons postérieurs ou encore périencéphalite diffuse.

Il est d'observation journalière de voir la sensibilité émoussée chez les vieillards, de même que certains troubles musculaires tels que faiblesse plus ou moins grande et tremblement. Si l'on se reporte à l'exposé des lésions que nous avons trouvées dans la moelle de ces malades, il est tout naturel de songer à la possibilité d'une dépendance des lésions constatées et des troubles observés pendant la vie. Sans parler des lésions cellulaires dont la conséquence est la faiblesse des muscles et leur diminution de volume, on peut admettre que la compression des tubes nerveux par la prolifération conjonctive puisse être pour quelque chose dans le développement et la marche de cet ordre d'accidents. Peut-être un épaississement consfdérable delà névroglie, une véritable sclérose comprimant les tubes nerveux, occupant ici les cordons latéraux, là les cordons antérieurs, en somme irrégulièrement distribuée a-t-elle été la cause du tremblement que nous avons observé dans un cas. (Voyez f. 1 et 2, pi. IIJ.) Lorsque les lésions scléreuses sont très avancées^on n'hésite nullement à voir un

rapport direct entre elles et les phénomènes cliniques observés pendant la vie; or il nous semble logique d'admettre que ces mêmes lésions alors qu'elles sont en voie d'évolution et alors même qu'elles restent très localisées et très limitées dans leur extension, puissent provoquer des troubles analogues aux premiers, quoique très atténués.

L'artério-sclérose se reconnaît dans les centres médullaires comme dans les autres organes; elle provoque ici comme ailleurs une prolifération conjonctive qui s'étend plus ou moins rapidement et qui peut envahir tous les systèmes à la fois ou se localiser à un seul d'entre eux, et même dans ces derniers cas il n'est pas rare de voir les systèmes voisins de ce dernier se prendre à leur tour. Mais laissons de côté les scléroses systématiques ou diffuses dont les lésions sont grossières ; si nous étudions les lésions à leur début ou quand elles sont et restent localisées, nous pouvons même dans ces cas admettre et reconnaître une entrave aux fonctions de l'organe, par suite d'une mauvaise circulation, les vaisseaux étant malades, et d'une certaine compression des éléments nerveux par la prolifération conjonctive.

Il n'y a rien d'illogique à supposer, croyons-nous, que, si la sensibilité s'émousse et perd de sa finesse, que si les malades sont faibles et ont plus ou moins de tremblement, les lésions vasculaires et la prolifération conjonctive puissent être la condition étiologique de ces accidents.

4° Troubles hépatiques. — Nos renseignements sur ce point sont presque nuls ; tant que la cirrhose n'est pas arrivée à un degré considérable, rien ne révèle sa présence dans le foie. Nous avons pu observer quelques malades, anciens rhumatisants, avec lésions cardiaques, dont le

foie volumineux, l'ascite considérable et l'ictère, nous ont permis de reconnaître, outre l'altération du foie muscade.» la sclérose périveineuse, comme Ta indiqué notre collègue Talamon. En dehors de ces cas, aucun phénomène ne nous a paru capable d'être mis sur le compte d'une sclérose hépatique en voie d'évolution ; mais cependant nous n'avons pas hésité à penser à l'existence dans cet organe d'une artério-sclérose, puisque nous pouvions la constater sur les vaisseaux périphériques; du reste, l'examen anatomique nous l'a montrée non seulement dans le foie, mais aussi dans tous les autres organes.

Tels sont les phénomènes que nous avons été appelé à constater chez nos malades et à l'exposé desquels nous voulons nous borner. Toutefois, nous ferons remarquer qu'il existe de nombreux malades chez lesquels on peut reconnaître facilement des troubles divers dus les uns à des lésions scléreuses du myocarde, les autres à une néphrite interstitielle, d'autres à une lésion encéphalo-médullaire de même nature. En un mot il est des cas dans lesquels on trouve réunies toutes ces manifestations cliniques d'une sclérose de divers organes et accompagnées des signes ordinaires de l'artério-sclérose généralisée. Nous avons étudié plusieurs cas de ce genre et à ce propos nous rappellerons seulement le fait de deux malades qui, entrés à l'hôpital pour des accidents, l'un de paralysie générale, l'autre de goutte saturnine, offraient tous les deux des symptômes très nets de néphrite interstitielle, de myocardite scléreuse, et tous les signes d'une artério-sclérose généralisée. Les cas de ce genre ne sont pas rares et je ne fais que les signaler, car il est donné à tous les médecins de pouvoir les observer.

Duplaix.