OBSERVATION VII

Chez un autre enfant de 11 ans, nous avons observé une vitesse de sédimentation plus élevée encore.

Il s’agit d’une petite fille, Suzanne E..., entrée le 7 mai à l'hôpital, avec un gros foyer de la base droite, La température à 409, l'agitation de l'enfant, les signes d’auscultation font porter le diagnostic de pneumonie droite. Quelques

jours après, on note l'apparition d’un foyer semblable à la

SNS Le

base gauche. Mais un certain nombre de faits viennent alors modifier le diagnostic. L'allure de la courbe thermique, l'apparition d'un autre foyer, la cuti quise montre franchement positive et surtout la notion d’un contact récent avec une tante tuberculeuse, conduisent à penser qu'il s’agit d'un processus tuberculeux. L'examen des crachats est venu confirmer ce diagnostic.

Cet enfant a eu constamment, malgré un bon état général - apparent, une sédimentation accélérée, de 48 millimètres. Au début de son séjour à l'hôpital, elle est descendüe à 4o millimètres pour remonter à 50 millimètres au moment de l'apparition de son second foyer pulmonaire.Par la suite, la vitesse de sédimentation s’est ralentie à 35 millimètres

puis 30, pour se stabiliser à 17 millimètres au moment de

sa sortie.

À l'encontre de celles-ci, les formes peu évolutives fixées, fibreuses, nous ont donné une vitesse de sédimentation sensiblement stationnaire, à un niveau voisin de la normale.

: Nous ne pouvons apporter d’ailleurs que 2 cas de tuberculose fibreuse peu évolutive.

Il s’agit de deux jeunes filles de 14 et 18 ans qui ont présenté à plusieurs reprises une vitesse de sédimentation oscillant autour de 8 millimètres pour la première et de 6 pour la seconde.

À celles-ci nous assimilerons les formes gangliopulmonaires latentes, répondant à l’adénopathie trachéo-bronchique classique, clientèle courante

des hôpitaux d’enfants. Formes fréquentes et presque

MEN de

toujours curables chez des enfants ayant un assez bon état général. Ici encore, la vitesse de sédifnentation se trouve peu modifiée, 12 millimètres pour un énfant de 4 ans dans l’une de nos observations, 9 millimètres chez un enfant de 7 ans.

I] semble done bien que chez l'enfant et chez l'adulte les résultats sôient comparables.

! Chez l’un comme chez l'autre, même absence de réaction modifiée dans les formes chroniques fibreuses, sans poussée évolutive, et même accélération dans les formes évolutives ou au cours d'une poussée aiguë.

La valeur pronostique de la réaction de sédimentation chez les tüberculeux pulmonaires traités ou non traités par la collapsothérapie, les sels d'or, etc., reste très grande. On a montré, en effet, qu'elle tend à redevenir normale lorsque, soit sous l'influence du traitement, soit spontanément, les lésions pulmonaires évoluaient d’une façon favorable. C'est ainsi qu’on peut juger de la valeur d’un pneumothorax thérapeutique.

« À mesure que l'état général se relève, disent Salomon ét Valtis, ét que les lésions s’améliorent, le temps de sédimentation se ralentit ainsi qu'on peut le voir au cours du traitement par lé pneumothorax artificiel. Qu'il survienne une complication pleurale ou une nouvelle localisation pulmonaire, elle retentit très rapidement sur le temps de sédimentation qui subit uné nouvelle ascension. »

D'après Hermann, qui après Malvi, a étudié la

PU

cause de cette accélération, le temps de sédimentation traduirait l’intoxication tuberculinique, une quantité suffisante de tuberculine dans l'organisme détermine une accélération du temps de sédimentation, mais une trop forte intoxication cesse d’influer sur la réaction.

Nous n'avons pas pu vérifier ces faits sur une grande échelle, car les enfants atteints de tuberculose évolutive disparaissent assez rapidement des services hospitaliers au profit des Sanatoria ou des services spécialisés.

Si donc la réaction de sédimentation chez l’enfant comme chez l'adulte mériterait parfois d’être retenue comme élément pronostique, il n'en est pas de même de la même réaction, considérée comme moyen diagnostique. La valeur diagnostique de la sédimentation, en l'absence de signes cliniques, est inexistante. En effet, si même on a pu éliminer les causes d'erreur (variations physiologiques de la réaction, etc...), il n’en reste pas moins établi que Ja réaction dé sédimentation est sensible à un grand nombre de petites causes pathologiques, très difficiles à déceler cliniquement (infections amygdaliennes ou dentaires par exemple).

Une vitesse de sédimentation accélérée ne peut donc à elle seule avoir une valeur quelconque, à moins qu’elle ne soit constante et retrouvée à plusieurs examens successifs. Et ce ne sera jamais qu'une « méthode diagnostique de deuxièrne plan » (Salomon et Valtis) qui devra céder le pas aux exa-

LE poes

mens cliniques, radiologiques et bactériologiques.

La vitesse de sédimentation a été complètement étudiée .dans la thèse de Cabanis, au cours de la tuberculose pleurale.

Nous-mêmes n’avons pu observer qu’un nombre limité de pleurésies séro-fibrineuses. Par contre, nous avons pu les observer longtemps, durant leur

long séjour à l’hôpital.

OBsERvVATION VIII

Nous avons pu observer ainsi pendant plusieurs semaines, un grand garçon de 14 ans, Fernand H..., entré à l'hôpital au début d’avril.

Le début de l'affection remontait à 8 jours environ et s'était manifesté par un point de côté, accompagné de toux, d’une fièvre légère. Ce début brusque en apparence, avait été précédé d’une longue période d’asthénie et d’amaigris-

sement.

A l’examen, épanchement pleural typique, séro-fibrineux: La ponction exploratrice ramène un liquide citrin qui donne au laboratoire toutes les réactions de la tuberculose pleurale.

Une première ponction évacuatrice est faite à l'entrée, elle ramène 500 grammes de liquide. Elle devait être suivie à 4 jours environ d'intervalle chaque fois, de trois autres ponctions évacuatrices.

La température oscille entre 35° et 3805 Je poumon sous-

jacent paraît sain ;

La vitesse de sédimentation a été recherchée régulièrement. A0

A vrai dire, on ne peut tirer d'enseignements bien précieux de la courbe de sédimentation obtenue. La vitesse de sédimentation accélérée (longtemps autour de 18 millimètres, va se maintenir à ce taux pendant un mois environ. Cette courbe élevée relativement correspond à la période de début, à celle des ponctions. On ne note pas d’accélération de la vitesse de sédimentation au moment de celles ci.

Ensuite, la vitesse de sédimentation est lentement revenue à un taux moins élevé : 12 millimètres. Elle est restée à

ce taux-là pendant un mois jusqu'à la sortie du malade.

OBsERvVATION IX

Dans une autre observation, celle de, M... Jacqueline, 2 ans, entrée pour un épanchement pleural gauche, on note une vitesse de sédimentation plus accélérée (25 millimètres au début), puis ralentissement à 16 millimètres, en même temps que rétrocède l'épanchement et que s’améliorent les signes généraux. Au moment de la sortie, l'enfant conser-

vait encore une vitesse de sédimentation élevée puisqu'elle

atteignait encore 15.

Ainsi dans la pleurésie séro-fibrineuse aiguë, nous avons vu des chiffres élevés au début, tant que

l’épanchement persiste.

La vitesse de sédimentation revient insensible-

ment à la normale, reste légèrement accélérée dans

la convalescence.

SR AN Ces résultats semblent concorder avec ceux obte-

nus chez l’adulte.

La sédimenrtation et les affections cardiaques.

Cardiopathies proprement dites. — Dans cette catégorie de maladies de cœur, nous n'avons eu l’occasion de voir que très peu de malades. Ceux ci, en effet, ne sont que rarement. hospitalisés en dehors des poussées aiguës endocarditiques ou d’asystolie.

Nous n'avons pu observer qu’ue malformation cardiaque chez une enfant de 9 ans qui avait une vitesse de sédimentation de 12 millimètres.

Une question fort intéressante se posait à nous. Peut-on reconnaître par la seule vitesse de sédimentation, s'il s’agit d'une cardiopathie inflammatoire ou dysplasique ? Nos recherches nous ont montré que, en l’absence de poussée rhumatismale récente, la vitesse de sédimentation reste à un taux normal. Par conséquent, un chiffre normal de sédimentation ne permet pas de conclure dans un sens

ou dans l’autre.

. Cardiopathies rhumatismales. — Maladie de Bouillaud. — La question de vitesse de sédimentation au cours de la maladie rhumatismale a été ‘l'objet d’études très poussées ces dernières années. Dansle rhumatisme articulaire aigu, comme dans les autres infections, la vitesse de sédimentation

est accélérée au cours des poussées aiguës articulaires ou endocarditiques. Après la défervescence, la vitesse de sédimentation revient à un taux normal. Certains auteurs, ont cru pouvoir baser sur une vitesse de sédimentation normale d’après crise, un pronostic de guérison complète et définitive.

Mais cette manière de voir ne tient pas compte des longues rémissions dela maladie de Bouillaud, compatibles en effet avec une vitesse de sédimentation ralentie.

Par contre, on pourrait prévoir une sub-infection latente, une reprise prochaine de la maladie lorsque la vitesse de sédimentation ne revient pas au taux existant avant la poussée initiale. Ce sont là des faits que nous n’avons pu vérifier.

Nous signalerons les conclusions, inacceptables selon nous, que Motzfeld tire de l'étude de la vitesse de sédimentation dans le rhumatisme. Cet auteur constate : d’une part, qu'après le traitement salicylé, la vitesse de sédimentation ne revient à la normale qu'un certain temps après la disparition des arthropathies et la chute thermique. D'autre part, il remarque quela vitesse de sédimentation revient également à la normale, sans aucune médication et sous l'influence — seule — du repos prolongé. Motzfeld en déduit que le salicylate de soude ne fait que masquer les symptômes et n'est pas un facteur de guérison.

Ce raisonnement, basé sur un test de guérison très discutable, ne nous paraît pas du tout valable.

S. Pichon-Delpueh 4

2e HD D'ailleurs à l’appui de Motzfeld, Payne, Gratz,

Hillet Bach, considèrent la vitesse de sédimentation comme le seul critérium de guérison.

Nous avons pu observer dans le.-service de notre Maitre le D' Grenet, un certain nombre de rhumatisants. ss

Tout d’abord des rhumatisants en pleine poussée. L'observation qui concerne l'enfant Albertine R...,

âgée de 12 ans, est très typique :