I. — Les sulfamides

Actuellement, la tendance est de restremdre leur utihsation dans le traitement des infections urinaires. La raison en est dans le danger d’une cristallisation à l’intérieur des voies d’excrétion. Deux produits sont cependant intéressants par leur action.

a) Le Sulfaméthylthiodiazol (Rufol) actif sur l'Eschérichia Coli lorsque celui-ei est seul et que l’affection déterminée par sa présence est récente. Son indication optima est constituée per la pyélonéphrite gravidique.

b) Le N U 445 (Gantrisine) tire ses avantages d’une solubilité plus grande que celle des autres sulfamides. Elle permet une plus grande concentration urinaire et diminue les risques de cristallisation. D'autre part, son pouvoir d'absorption est élevé et trois prises orales déterminent, sans réaction toxique, une concentration sanguine et urinaire active pendant vingt-quatre heures.

Carrol, Allen et Flynn ont étudié l’action de ce corps «in vitro » sur 131 souches de germes variés. Ils ont constaté une action efficace par ordre décroissant sur les germes suivants :

En AfT 2

Protéus, Alcaligènes, Esch. Coli, Paracolon Aérobacter, Aérogènes, Streptococcus foecalis, Pseudomonas.

Rodgers et Colby signalent l’intérêt qu’il y a d’alcaliniser légèrement le milieu pour augmenter l’action de la gantrisine.

Cette action prédominante «in vitro » sur le Protéus est très intéressante car ce germe se manifeste souvent comme agent de surinfection et il est résistant aux thérapeutiques par les anti-biotiques fongiques.

Les études cliniques faites par deux groupes d’auteurs ont abouti à des conclusions identiques aux examens «in vitro ».

Carrol, Allen et Flynn obtiennent les résultats suivants :

Nb Culture Culture — Culture +

SCD A CON Le rc ne FRS ET 26 24 2 PONS: L20 2 MURS sm, 9 k D AICAlirenesde esse. Cr RIRE 2 | Escles Intermédium 27.......... n 0 4 Other intermediate organisms... n ji fl Aérobacter aérogènes .......... T 3 4 Streptococcus Foecalis ........ 10 1 9 PSSUORONAS CNRC rer. 16 4 42

Dans ces résultats, les auteurs ont considéré que les malades dont les cultures restaient positives après huit jours de traitement ne peuvent être guéris par la gantrisine.

Le proteus dans les cas figurant dans cette statistique n’est jamais isolé. Les auteurs signalent que les résultats sont bons dans 80 °, des cas s’il est seul.

Fergusson et Reinold classent les cas traités en cas simples et en cas compliqués par un obstacle anatomique ou un état favorisant la stase tel que la grossesse. Leur expérimen-

MS

tation porte uniquement sur les coliformes. Sur trente cas traités, ils signalent vingt-trois bons résultats dont six prélites gravidiques avec urines stériles en trois jours et disparition des signes fonctionnels. Aucune action n’est constatée sur les sept autres malades. Parmi ceux-ci, il y a cinq pyélites gravidiques, un méga uretère congénital et une pronéphrose caleuleuse pour laquelle un traitement chirurgical est entrepris. Une nouvelle cure post-opératoire de gantrisine aboutit à la guérison de l’infection.

Les doses employées sont différentes suivant les auteurs. Les premiers donnent un gramme toutes les six heures pendant vingt-quatre heures, puis deux grammes toutes les huit heures pendant huit jours. Les seconds emploient une dose de trois grammes, suivie de deux grammes toutes les huit heures pendant quatre jours en v ajoutant 60 grammes de citrate de potassium par jour. On ne signale aucun trouble toxique.

Il. -— Pénicilline

Le premier des anti-biotiques fongiques a une action limitée. Très active «in vitro » sur le staphylocoque et le streptocoque à des dilutions de l’ordre de 10—$ (Abraham, Chain), la pénicilline inhibe également le pneumocoque et le gonocoque avec des solutions diluées à 1/250.000. Ces taux s'élèvent ensuite progressivement et il faut atteindre des concentrations de 1/1.060 pour inhiber les germes paratyphiques B, coli et mélitensis. On peut dire que, en dehors du gonocoque qui est actuellement bien moins sensible, la pénicilline est active uniquement dans les maladies dues à des germes gram + et tout particulièrement aux staphylocoques, aux streptocoques hémolytiques et viridans et aux entérocoques.

On à rapidement signalé la diminution du taux de sensibilité de certains germes à la pénicilline allant même jusqu’à des taux déterminant une résistance. Les expériences de Rammelkampf et Maxon ont montré qu'en faisant pousser des strep-

tocoques sur un milieu additionné de doses croissantes de pénicilline, on voyait se développer une souche résistante. Il peut même y avoir apparition spontanée d’une souche résistante en cours de traitement. Des expériences poursuivies sur des lots de souris par Schmidt et Sesler ont démontré que le même phénomène existait pour le pneumocoque et que ce caractère de résistance était transmissible héréditairement puisqu'on retrouverait des souches de pneumocoques résistant à la pénicilline après six passages successifs. Chabbert, groupant ses expériences sur une centaine de souches et les résultats d’auteurs anglo-saxons a établi des courbes de sensibilité pour trois coccis. Leur lecture permet de voir que si aucun des gonocoques n’est résistant, quelques staphylocoques et un plus grand nombre de streptocoques ne sont sensibles qu’à des taux supérieurs à ceux normalement trouvés dans le sang après injection de pénicilline. Les dosages ont montré que ces taux sanguins se situaient en moyenne entre 0,07 pour une injection continue de 200.000 U. O. et 2,24 UÙ. O. pour une injection de 2 millions U. O. L’élimination de la pénicilline se fait en trois heures principalement par le rein. On retrouve dans les urines 50 ‘, de la dose employée dès la fin de la première heure. De cette notion découle l'intérêt qu'il y a chez les malades dont les reins fonctionnent mal à diminuer les doses injectées. La concentration sanguine sera dans ces cas suffisante pendant neuf

heures.

A côté des germes sensibles pouvant devenir résistants, il existe dans les colonies de Esch. Coli, de paracolon aérobacter et de proteus vulgaris un principe antagoniste qui détruit le pouvoir bactériostatique de la pénicilline. Pour Perault, cette anti-pénicilline serait un véritable enzyme, thermolabile (détruit à 65°), ne dialysant pas et se conservant à basse température.

Ces quelques faits font ressortir toutes les difficultés rencontrées pour obtenir un résultat thérapeutique satisfaisant avec la pénicilline. Depuis le début de son emploi, on a assisté

On

à un accroissement progressif des doses employées (de 200.000 au début pour des septicémies à staphylocoques à 3.000.000 actuellement pour des endocardites à streptocoques viridans) en même temps qu'à un rétrécissement du champ d'emploi de ce médicament.

HI. — Streptomycine

A côté de son action majeure sur le Bacille de Koch, cet antibiotique présente «in vitro » une sensibilité appréciable sur les germes gram — et même sur des cultures de staphylocoques et de streptocoques. Cette action «in vitro » de la streptomycine sur les bactéries a été démontrée par Bruggs et ses collaborateurs. Etudiant des germes aérobies isolés de malades, ils déterminent pour chaque souche sa sensibilité par rapport à l’antibiotique. Ils expriment celle-e1 en S unités, soit la quantité de streptomycine en y qui inhibe la eroissance d’une souche standard de Esch. Coli, dans un em cube de bouillon de culture. Hs trouvent pour Esch. Coli dans dix-neuf cas sur vingt-six une sensibilité de huit unités ou moins. Dans six Cas ils notent une sensibilité entre douze et trente-deux unités et une seule souche résistante avant tout traitement par la streptomycine. Le proteus vulgaris sensible à deux unités en début de traitement passe très rapidement à huit unités au bout de douze Jours. L'aérobacter aérogènes est, lui aussi, très sensible à de petites doses de streptomycine (moins de six unités pour seize souches sur vingt étudiées) et un seul cas de souche résistante après un traitement par la streptomyeine.

L'article de Keeffer rapportant les résultats obtenus après étude de 400 souches signale les taux de sensibilité minima et maxima pour quelques germes trouvés chez des malades urinaires :

a) Aérobacter aérogènes, 0,5 — 64.

b) Esch. Coli, 0,3 — 3,75 certaines souches 500 et plus.

c) Proteus vulgaris, 0,4 3,2.

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d) Pseudomonas, 2,5 — 25.

Les indications générales de la streptomycine en clinique seront donc les germes gram négatif coliformes, aérobacter aérogènes et proteus vulgaris. Les résultats signalés au début comme spectaculaires avec des guérisons de l’ordre de 80 sont peu à peu apparus comme moins bons. Les échecs doivent être mis sur le compte d’une résistance des germes à la streptomycine. Cette résistance n’est pas, comme dans le cas de la pénicilline, labile. On peut, en effet, la faire apparaître «in vitro » après un petit nombre de passages sur des milieux contenant une petite quantité de streptomycine. Une fois acequise, cette résistance se maintient même après culture sur un milieu ne contenant pas de streptomycine. Finlands a dosé les taux de sensibilité à la streptomycine en cours de traitement par ce produit. fl a trouvé des taux de sensibilité croissant de 25 y à 50.000 > après deux ou trois jours de traitement. Ce fait explique les échecs.

La dose prescrite varie de 2 grammes en deux injeetions par jour ou mieux, 1 gr. 50 en quatre injections par jour. Car, comme l’a montré à Bordeaux M. le Professeur Damade, l’administration de streptomycine à la dose de 0 gr. 50 deux fois par jour est insuffisante pour maintenir la concentration sanguine minima active de deux + au bout de six heures. |

L’élimination urinaire du produit est de l’ordre de 75 % avec un maximum en quatre heures. Les concentrations urinaires varient de 100 y à 2.000 >.

La statistique la plus importante relatant l’emploi de la streptomycine chez les malades urinaires est celle de Keeffer portant sur 409 cas. Elle indique un résultat favorable dans 42 ‘, des cas. L'action optima est réalisée sur les infections dues à aérobacter aérogènes (14 guérisons sur 22 cas traités) au proteus vulgaris (15 résultats sur 28 cas traités) et à Escn. Coli (81 guérisons sur 154 cas traités).

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Ces résultats sont d’ailleurs en parfaite concordance avec le laboratoire puisque ce sont bien ces trois germes qui se révèlent les plus sensibles.