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Puis,survient une dernière rechute qui est jugulée Par une dose importante (2 cm" d’endoprotéine injectée par voie rachidienne).
Quel enseignement peut-on tirer de cette observation ?
Nous avons vu que, dans une première période de l’évolution de cette méningite, le traitement a été uniquement constitué par des injections intramusculaires : il paraît certain que ces injections ont déterminé une amélioration de l’état général et la disparition des phénomènes cérébraux graves que présentait le malade : l'excitation et la torpeur qui se succédaient alternativement ont complètement disparu dès le 5e jour.
En même temps d’ailleurs, on constatait la diminution progressive de la raideur vertébrale et du Kernig, une descente en lysis de température, et la disparition des méningocoques. À moins de coïncidence peu probable, étant donné l’état très sérieux du malade à son arrivée à l'hôpital, l’action des injections sous-cutanées d’endoprotéine est dans ce cas indéniable.
Mais cette action aété insuffisante : en effet depuis l'amélioration que l’on a vu survenir à partir du 5° jour et qui s’est poursuivie jusqu'au 40° jour, les signes méningés reparaissent, discrets d’abord, puis plus évidents : mais ils sont uniquement spinaux ; les phénomènes cérébraux du début ont définitivement disparu. Les signes cliniques sont d’ailleurs accompagnés de la réapparition momentanée
A. Basiliadès 7
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de méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien.
Devant cette rechute qui se prolonge on pratique des injections intra-rachidiennes de petites doses d’endoprotéines, injections qui sont bien supportées par le malade et qui déterminent, dès le lendemain, des rémissions malheureusement passagères.
La dernière rémission est plus longue et dure 4 jours.
Puis, en présence d'une dernière rechute avec réapparition de méningocoques dans le liquide,pensant que les doses injectées ont été jusqu'alors trop faibles,nous nous décidons à injecter en une fois 2 cm° d’endoprotéine dans les espaces sous-arachnoïdiens. Cette dose bien que très forte détermine une réaction générale à peine plus forte que les doses plus faibles injectées antérieurement, Mais elle a un résultat immédiat et définitif : dès le lendemain, le malade est complètement guéri et ne présente aucune séquelle.
Pour schématiser ces faits, on peut dire qu’au cours de cette méningite l’action des injections intra-musculaires, bien qu’évidente, a été insuffisante, de mème que les injections intra-rachidiennes de doses trop faibles : seule une dose beaucoup plus forte par voie lombaire a pu arrêter définitivement l'infection méningée.
Nous insisterons enfin sur l'importance du résultat obtenu : la guérison complète sans séquelle, sans infection secondaire, dans une forme grave de
SL APN M
méningite cérébro-spinale à évolution prolongée.
La dernière observation concerne également une forme grave de méningite cérébro-spinale, à méningocoqueB et peut être rapprochée de la première par son évolution prolongée, ses rechutes, sa guérison sans séquelle. Elle montre également par quels tâtonnements on a déterminé la dose optima qui, chez ce malade arrêta l'infection des méninges. |
OBSERVATION XIV (Hôpital Claude-Bernard).
M. K,.., ajusteur, âgé de 31 ans, entre à l'hôpital Claude- Bernard le 9 mai 1925 avec le diagnostic de méningite cérébro-spinale de 7 jours environ,
D'abord soigné pendant 3 jours à l'Hôtel-Dieu, il y reçoit 110 cm’ de sérum intra-rachidien et 8o cm‘ sous-cutané, Aucune amélioration ne s'était fait Sonte : on pense à l'existence de cloisonnements méningés et on pratique une injection de sérum par voie sous-occipitale. Malgré cela, l’aggravation continuant, le malade est dirigé sur Claude-Bernard.
A son arrivée on est frappé par la gravité de san état général : malade complètement obuubilé, poussant continuellement des cris inarticulés, s’agitant, incapable de répondre aux questions. Dans la soirée, il tombe dans un état semi-comateux interrompu de temps en temps par de nouvelles phases délirantes.
Raideur généralisée qui rend la ponction lombaire difii-
cile : nuque absolument immobilisée. Kernig très accentué. Réflexes exagérés.
Signe de Babinski en extension du côté gauche. Il ne semble pas avoir de troubles paralytiques des membres, sauf peut-être une légère paralysie faciale gauche. Aucun trouble oculaire objectif. Température 39°. Pouls 96, régulier et bien frappé. | :
Troubles vaso-moteurs intenses au niveau de la face, du thorax et des membres supérieurs.
A la face externe etinterne des genoux et des cuisses ainsi qu’au niveau des fesses, présence de plaques purpuriques.
Pas d’herpès..
Rien d'anormal à l’examen des poumons et du cœur ; hypertrophie régulière et massive du corps thyroïde.
Le liquide céphalo-rachidien franchement purulent, ambré (coloration due au sérum) contient de nombreux polynucléaires altérés et, bien que le malade ait déjà reçu une quantité importante de sérum, de nombreux méningocoques extra et intra-cellulaires. Ces méningocoques sont cultivés et identifiés ultérieurement par agglutination comme étant des méningocoques B.
Traitement : 1/2 cm' d’endoprotéine en injection intrarachidienne,
1 Cm’ par voie intra-musculaire.
10 mai. — Après une très mauvaise nuit, pendant laquelle le malade a été très agité l’état reste aussi grave : abattement, torpeur.
Raideur intense. Incontinence des sphincters.
Température 3905. Pouls 116 : liquide céphalo-rachidien,
moins purulent, toujours ambré.
Injections de 2 cm’ d’endoprotéine par voie rachidienne.
11 mai. — Etat stationnaire, aussi mauvais ; pouls 120 petit, inégal ; liquide toujours louche et contenant encore des méningocoques ; 2 em° par voie intra-musculaire.
12 mai. — On s’étonne de retrouver encore le malade tellement son état est grave, Néanmoins on répète l'injection intra-rachidienne de 2 cm° d’endoprotéine.
13 mai. — Changement complet de l’aspect du malade ; le délire, l'agitation ont cessé complètement ; le malade est calme, souriant, parle d’une façon sensée, ne se plaint pas de céphalée, boit facilement.
Sa raideur s’est atténuée : on constate une légère parésie du bras gauche. La température esquisse une défervescence.
Le liquide céphalo-rachidien contient beaucoup plus de polynucléaires intacts avec quelques mononucléaires. Les pneumocoques ont presque complètement disparu : on n’en trouve plus que quelques-uns intra et extra-cellulaires.
14 mai. — L'amélioration n’a été que passagère.
La raideur est accentuée : par moment, légère confusion mentale ; langue sèche.
Dans le liquide céphalo-rachidien : méningocoques libres en grande abondance. Injection de 1 em° d’endoprotéine intra-musculaire.
16 mai.— Liquide céphalo-rachidien moins trouble, méningocoques moins nombreux et presque tous phagocytés.
Injection de 2 cm° d’endoprotéine par voie lombaire.
Du 17-20 mai.— L'état reste stationnaire avec alternatives d'amélioration et d’aggravation. Appariton d’escarres sacrées. On voit quelques méningocoques dans le liquide
céphalo-rachidien.
20 mai. — Tous les symptômes s'amendent. Le liquide céphalo-rachidien ést à peine trouble, sans culot après centrifugation. Polÿnucléaires intacts. Aucun méningocoque n’est décelé, soit à l'examen direct, soit à la culture.
29 mai. — Reprise des signes méningés. Réapparition des méningocoques, 2 cm° d’endoprotéine par voie intra-musculaire
23 mai. — Les signes méningés ne se sont pas accentués, ils paraissent même moins intenses, 2 cm° d’endoprotéine par voie rachidienne. |
Jusqu'au »6 mai aucun changement n’est à signaler, sauf un amaigrissement assez rapide.
Dans le liquide céphalo-rachidien : polynucléaires intacts et lymphocytes. Dansles jours suivants : les signes généraux s’améliorent ; mais la raideur vertébrale persiste ainsi qu'une certaine tachycardie. Les escarres se cicatrisent.
6 juin. — La raideur semble s’accentuer, la température remonte : le liquide céphalo-rachidien est encore un peu louche mais ne contient pas de méningocoques ; injection de 7 cm' de sérum physiologique par voie intra-rachidienne.
9 juin. — La température est tombée ; mais lé malade est aussi raide, on essaye des injections sous-cutanéés d’autovaccins (cinq).
Jusqu'au 23 juin, la température est irrégulière, le pouls reste rapide, la raideur vertébrale et les signes de Kernig persistent, et, bien que le liquide céphalo-rachidien soit presque clair et ne contienne plus de méningocoques, on craint la possibilité d'une nouvelle rechute.
24 juin. — Rechute caractérisée par recrudescence des
signes méningés, élévation de la température : présence de méningocoques dans le liquide.
Traitement. — 3 cm° d’endoprotéine par voie rachidienne.
Dès le lendemain, chute de la température. Disparition de la céphalée et de la raideur.
L'amélioration persiste définitivement, la guérison est complète, sans séquelle. Depuis, le malade n’a présenté aucun trouble pathologique. Nous avons pu le revoir à difré-
à . » Û 4 0 rentes reprises ; il a recommencé à travailler dès le mois
d'octobre.
En résumé, s’il s’agit d’un malade atteint d’une forme particulièrement sévère de méningite cérébrospinale à méningocoque B, qui nous est envoyé après échec complet de la sérothérapie ; en effet, à son arrivée, le liquide céphalo-rachidien contient de nombreux méaingocoques dont quelques-uns seulement sont phagocytés. Son observation se calque sur l’obs. I étudiée plus haut.
OBSERVATION XV (Hôpital Claude-Bernard.)
Mme P..., âgée de 27 ans, entre à l'hôpital Claude-Bernard le 20 mai 1925 pour une méningite cérébro-spinale qui évolue depuis quatre jours. Elle n'avait pas encore reçu de sérum, le diagnostic ayant été hésitant jusqu’à ce moment.
Le début avait été brutal et s'était manifesté par des fris-
sons violents, une sensation de courbature, uné céphalée in-
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tense accompagnée de vomissements faciles. Quelques heures après, apparitions d’arthralgies au niveau de presque toutes les grandes articulations. Le lendemain, les arthralgies s’exagèrent et les articulations atteintes se tuméfient. Le 19 mai, elle arrive à la Pitié où on pratique une ponction lombaire qui permet de retirer un liquide clair contenant des lymphocytes et de nombreux diplocoques ne prenant pas le Gram.
Le 0 mai, dans la soirée, la malade arrive à l'hôpital Claude-Bernard.
21 mai. — La malade se plaint surtout de ses articulations qui paraissent très douloureuses : l'examen est rendu très difficile car le moindre mouvement la fait souffrir. Toutes les grandes articulations sont légèrement tuméfiées et impossibles à mobiliser du fait de la douleur. 4
Au voisinage des coudes et des genoux, on constate la présence de quelques petits placards érythémateux,de teinte violet foncé, non purpurique et dont certains sont déjà en voie d’effacement.
Les signes méningés sont incontestables : raideur de la nuque et Kernig; mais la malade ne pouvant remuer à cause des phénomènes articulaires, les signes paraissent plus intenses qu ils ne le sont réellement.
Les vomissements ont cessé ; la céphalée persiste encore.
Herpès labial. Température 390. Pouls 120 bien frappé,un peu dicrote; les réflexes pupillaires sont normaux. Albuminurie légère. Hémoculture positive au bout de 24 h. : méningocoques très abondants.
Liquide céphalo-rachidien trouble avec culot purulent,
contient de nombreux polynucléaires altérés, une grande
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quantité de méningocoques presque tous intra-cellulaires.
Les méningocoques du sang et ceux du liquide céphalo-rachidien sont identifiés par agglutination : méningocoques B.
Traitement. — Injection intra-rachidienne de 1 emÿ d’endoprotéine.
Injection intra-musculaire de 2 em° du même produit.
22 mai. — Déjà l’état général est meilleur, les douleurs se sont atténuées et la céphalée disparue,
23 mai. — L'amélioration persiste mais la température reste à 300.
25 mai. — La température esquisse une défervescence, avec grandes oscillations, qui se poursuit dans les jours suivants:
Traitement. — 1 cm. d'endoprotéine par voie intrarachidienne ; 1 cm. ® par voie intra-musculaire,
Dès le 29 mai, la température est à 370 le matin ; tous les phénomènes méningés ont disparu, la malade dort normalement, ne souffre plus.
Le liquide céphalo-rachidien est clair : les polynucléaires sont moins nombreux et sont remplacés par des mononucléaires. Pas de méningocoque.
Cette sédation de tous les symptômes se maintient jusqu'au 3 juin et l’on peut espérer la guérison ; mais le 3 juin à 13 heures la malade est prise d’un frisson violent, d’une céphalée intense, d'une élévation thermique à 39 avec tachycardie ; les signes méningés reparaissent ; la ponction lombaire ramène un liquide très trouble, contenant de nombreux polynucléaires peu altérés ; on ne trouve aucun méningocoque à l’examen direct et la culture reste stérile.
Traitement. — Injection intra-rachidienne de 1 em *
d’endoprotéine.
G juin. — Amélioration des signes généraux et méningés qui commencent à s atténuer.
7 juin, — La rechute est terminée et la guérison complète.
La malade sort le 27 juin 1925, elle nous a donné de ses nouvelles un mois plus tard ; elle avait retrouvé son état
de santé habituel.
En résumé, cette femme a présenté une méningite à méningocoque: B à prédominance spinale compliquée de phénomènes articulaires généralisés et intenses dus à une septicémie décelée parl'hémoculture.
Malgré cette septicémie, la gravité était loin d’être celle des 2 méningites précédentes ; en effet chez cette malade, on ne constate aucun phénomène cérébral : à aucun moment, elle n’a déliré ou n’a présenté la moindre torpeur. Cependant, il paraît certain que les injections intra-rachidiènnes et intra-musculaires ont en une action bienfaisante.
Dès le lendemain de la première injection, la céphalée disparaît et les arthralgies s’atténuent.
Puis on assiste à une défervescence de la température en lysis avec des oscillations un peu anormales parleur amplitude et,dès le 8° jour, la malade peut être considérée comme guérie ; les méningocoques ont disparu du liquide.
Mais, dans cette observation comme au cours des 2 observations I et II, on voit survenir une rechute caractérisée par l’élévation de la température avec
frisson, par la réapparition des signes méningés (raideur, Kernig) et par la constatation d’un liquide purulent : le méningocoque n'a pas été décelé mais il n’est pas douteux qu’il s'agisse là d’une rechute. D'ailleurs le traitement protéinique par voie rachidienne a jugulé en l’espace de 48 heures, cette rechute ainsi que nous l’avons observé déjà dans 5 des observations précédentes.
Cette malade comme les deux malades Iet Il, n’a présenté aucun signe d’intolérance vis-à-vis des injections intra-rachidiennes d’endoprotéine.
L'observation suivante est un peu différente ; mais elle n’est pas moins intéréssante car elle montre le parti que l’on peut tirer du traitement par les protéines méningococciques lorsqu'on est obligé de renoncer au sérum à la suite d’accidents sériques,
C’est l'histoire d’un malade atteint de méningite cérébro-spinale traitée d'abord par la sérothérapie qui amena une fausse rémission, mais le médecin qui soignait le malade n’osa pas reprendre la sérothérapie en raison d’éruption urticaire. La reprise de la méningite n’était pas dueà la réaction sérique, car le liquide céphalo-rachidien contenait encore de nombreux méningocoques. Devant la difficulté d'établir un traitement, le médecin envoya le malade à l'hôpital Claude-Bernard.
En voici l’observation.
OBSERVATION XVI (Hôpital Claude-Bernard.)
M. P..., âgé de 19 ans, ajusteur, entre à l'hôpital Claude- Bernard pour une méningite cérébro-spinale, le 9 juillet au soir.
Il était malade depuis 12 jous ;la sérothérapie intrarachidienne avait déterminé en 48 heures une amélioration certaine de l’état général et une atténuation de la raideur vertébrale ; mais cette amélioration ne fut que passagère et, malgré la constitution du traitement sérique, la fièvre reparut et les signes méningés reprirent leur intensité ; à ce moment, le 7 juillet, une éruption urticarienne apparaît. Le 8 juillet, le liquide céphalo-rachidien est encore trouble et la température s'élève le soir à 39°.
C'est à ce moment qu'on décide d'envoyer le malade à l'hôpital.
10 juillet. — Le malade présente une raideur vertébrale et un signe de Kernig très accusés, de l'hyperesthésie cutanée. Les réflexes tendineux sont vifs ; on constate une trépidation épileptoïde légère aux deux membres inférieurs.
Il se plaint d'une céphalée intense. La langue est sèche, son pouls est rapide (120), le liquide céphalo-rachidien est hypertendu, louche, contient des polynueléaires très altérés, des méningocoques en moyenne abondance intra et extra-cellulaires.Les méningocoques sont cultivés et appartiennent au groupe B.
On injecte d'emblée au malade dans le liquide céphalo-
rachidien une forte dose d’endoprotéine (2 em 5).
L’injection est suivie d'une réaction douloureuse et d'une exacerbalion de la céphalée. La température s'élève à 390.
11 juillet. — La céphalée a complètement disparu; le malade paraît mieux ; sa langue est moins sèche.
12 juillet. —— La raideur vertébrale a diminué notablement ; la température est tombée à 37°5.
À partir dece jour, l'amélioration progresse; la disparition de la raideur de la nuque est complète ainsi que du signe de Kernig.
L'état général redevient rapidement excellent.
Le malade sort guéri le 13 juillet.
En résumé, cette observation concerne un cas de méningite cérébro-spinale à méningocoque B traité par la sérothérapie dont l’action fut manifestement insuffisante et guérie par une injection d’endoprotéine. Cette observation, comme beaucoup d’autres, nous montre une fois de plus l’échec dela sérothérapie; mais cependant il faut remarquer que l’amélioration apparente n est que passagère et c'est une fausse rémission au bout de 48 heures,les signes méningés sont redevenus aussi accentués qu'ils l’étaient avant le traitement malgré la continuation du traitement
sérique.
OBSERVATION XVII (Hôpital Claude-Bernard.)
M. GL.., âgé de 25 ans, chauffeur, entre le 9 décembre
1926 à l'hôpital Necker pour une méningite cérébro-spinale
qui évoluait depuis deux jours. Le tableau clinique qu'il présente à son entrée ne permet pas de doute; raideur de la nuque, signe de Kernig, céphalée, vomissements. Température 39°9. Pouls rapide 120, Ilerpès labial,
Le malade est prostré, couché en chien de fusil, il ne présente aucun signe encéphalique ; son intelligence est intacte. Pas de troubles oculaires.
Le liquide céphalo-rachidien est hypertendu, louche ; l'examen direct montre la présence de diplocoques ne prenant pas le Gram, des polynucléaires altérés, quelques rares lymphocytes. Le diplocoque est cultivé et identifié : c'est un méningocoque B.
Traitement. — Injection intra-rachidienne de 30 cm’ de sérum polyvalent et injection sous-cutanée de 4o cmÿ de même sérum.
19 décembre. — La céphalée a diminué notablement, les vomissements ont cessé, la raideur persiste, la température est tombée de 4o à 3705, le pouls s’est ralenti : 60 ; le liquide céphalo-rachidien garde le même aspect.
On répète l'injection intra-rachidienne et sous-cutanée de sérum ; mais, Le soir même, la céphalée reprend et devient intolérable ; en quelques heures la température remonte à 39°.
11 décembre. — Légère atténuation de la céphalée, la température s’est encore relevée à 39°4, la raideur vertébrale est aussi intense, le pouls se ralentit: 54.
12 décembre. — Mème état ; bien que la température soit redescendue à 35°9, le malade est envoyé à Claude-Bernard.
À son arrivée: la raideur de la nuque, le signe de Kernig sont très accentués ; la céphalée est violente ; la température
est cependant peu élevée : 378,
- Le liquide céphalo-rachidien est purulent et contient des polynucléaires très altérés,des méningocoques intra etextracellulaires que l’on cultive : l'identification par les moyens classiques montre qu'il s'agit bien de méningocoque B.
Traitement. — Injection intra-rachidienne de 1 emc. 5 d’en-
doprotéine.
Injection intra-museulaire de a cm.
L'injection est suivie d’une exacerbation de la céphalée qui persiste pendant plusieurs heures.
13 décembre. — La céphalée, la raideur sont bien moins accentuées; la température s’est élevée à 3802.
14 et 15 décembre. — L'état général s'améliore, les signes méningés continuent à s’atténuer, mais la température reste à 38.
16 décembre. —: Une éruption urticarienne localisée au pourtour du lieu des injections sériques apparaît et permet de rattacher la poussée fébrile persistante à une réaction sérique.
En effet, le liquide céphalo-rachidien est à peine louche et ne contient plus que des polynucléaires et des mononucléaires en proportions sensiblement égales ; on ne décèle plus, ni à l'examen direct, ni à la culture, de méningocoques.
14 décembre. — La température est retombée.
19 décembre. — Ascension brusque de la température précédée d'un frisson.
. Bien que les signes méningés soient très atténués, on injecte dans le liquide céphalo-raehidien 1 cm d’endoprotéine.
Cette injection est mieux supportée que la première et ne
détermine pas de céphalée,
se HADEET TES
20-21 décembre. — Température normale. Le malade ne se plaint plus que d'une légère céphalée intermittente.
La raideur de la nuque, le signe de Kernig ont complètement disparu.
23 décembre. — Nouvel accès fébrile précédé de frissons et ne durant que quelques heures.
24-25 décembre. — Température normale.Bon état général, malade semble guéri définitivement de sa méningite.
26 décembre. — Accès fébrile.
Liquide céphalo-rachidien clair, ne contenant plus que des lymphocytes.
Néanmoins, on injecte encore 1 cm° d’endoprotéine par voie rachidienne.
27 décembre. — La température reste à 3709 et, pendant. qu'il s’agit de décharges bactériémiques, on pratique une injection intra-musculaire de 2 cm* d’endoprotéine.
28 décembre. — La température est tombée au-dessous de 37° ; à partir de ce moment, la guérison est complète, le malade s'alimente,dort, se lève. Il sort de l'hôpital le 29 jan-
vier 1926.
On doit cette observation à M. le professeur agrégé Paul Ribierre qui a été suivie dans son service et confiée ultérieurement.
En résumé, il s’agit d’une méningite cérébro-spinale qui peut se calquer sur la précédente ; elle coycerne un malade soigné d’abord par la sérothérapie et qui présenta également une fausse rémission à la suite de la 1’. injection sérique. Puis, malgré la
continuation du traitement et bien que l’état général
EST eos
parut s améliorer, la raideur vertébrale persista et lorsque le malade arriva à l'Hôpital Claude-Bernard, le liquide céphalo-rachidien contenait des méningocoques visibles à l’examen direct et sur les cultures. Le traitement par l’endoprotéine amena la disparition des méningocoques et la guérison.
