OBSERVATION IX

Septicémie légère. — Fièvre du 4e au 11e jour.

G... (Hortense), 20 ans, multipare. Grossesse pénible dans les derniers temps; accouchement le 8 décembre à neuf heures du matin. Injections intra-utérines alcoolisées immédiatement après la délivrance. Nourrit.

1er jour. M. T. 37,5. P. 72. — S. T. 37,7. P. 84.

Coliques pendant la nuit. — Seigle ergoté, gr. 0,50 ce matin.

2e jour. M. T. 37,1. P. 64. — S. 37,7. P. 76.

3e jour. M. T. 37. P. 72. — S. T. 37. P. 84.

4e jour. M. T. 37. P. 84. — S. T. 38,3. P. 80.

S'est levée à une heure de l'après-midi, malgré l'infirmière.

5e jour. M. T. 38. P. 84. — S. T. 39. P. 108.

Frisson dans la nuit. Ce matin, céphalalgie, vertiges, nausées. — Ipéca slibié.

Continue à nourrir; ni crevasses, ni engorgement des seins. Soir. Moins de malaise; la céphalalgie persiste. 6e jour. M. T. 39,9. P. 404. — S. 39,4. P. 128. Diarrhée pendant toute la nuit. —Injection chlorurée intra-utérine. 7e jour. M. T. 37,8. T. 100. — S. T. 39,6. P. 116. Aucune douleur de ventre; aucun œdème des parties génitales. — Injections intra-utérines.

8e jour. M. T. 38,8. P. 400. — S. 39,1. P. 130. 9e jour. M. T. 38,4. — S. 39,6.

10e jour. M. T. 38,2. — S. 38, 7.

l ie jour. M. 38,2.

12e jour. Sans fièvre; va bien, quoique un peu affaiblie. On lui permet de se lever. Sort- guérie quelques jours après.

Quelle est .a nature de cette fièvre ? D'après ce qui précède, nous pouvons mettre tout à fait hors de cause la sécrétion lactée; voici, en résumé, nos raisons :

1) Beaucoup de suites de couches se passent sans fièvre, que la sécrétion lactée soit abondante ou non, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas engorgement des seins.

2) La fièvre est rarement en rapport soit avec le moment de la montée du lait, soit avec l'engorgement laiteux. Les cas où les deux phénomènes marchent de pair doivent être regardés comme des coïncidences.

3) L'élévation considérable de température qui se produit souvent dans la fièvre des accouchées, et le frisson qui l'accompagne, ne peuvent être expliqués par un phénomène purement physiologique, qui, à l'état normal, ne détermine aucun changement de température.

4) La fièvre secondaire qui accompagne et prolonge la fièvre du premier septénaire lui est intimement liée et en démontre la nature infectieuse, par l'influence des injections desinféelantes intra-utérines, d'une part, et par les troubles gastro-intestinaux de l'autre.

Winckel, qui n'est pas très-conséquent en admettant une certaine influence de la montée du lait sur la température (voy. plus haut), croit pouvoir rapporter dans sa première publication un grand nombre des fièvres légères aux crevasses du sein ; l'inflammation du mamelon et la maminite sont évidemment des causes de fièvre secondaire chez les accouchées; mais ce n'est pas, en général, au troisième jour que se montrent ces petites complications; les crevasses simples n'ont aucune action sur la température, nous nous en sommes assurés dans plusieurs cas où elles existaient dès le début et étaient fort douloureuses quand l'enfant tétait. Dans son dernier ouvrage, Winckel attache beaucoup plus d'importance à la présence des petites plaies du col et de la vulve, qui persistent assez longtemps souvent sous formes d'ulcères. Sur 100 accouchées, chez lesquelles il a constaté la présence de ces ulcérations, 87 étaient primipares et 13 multipares; il rattache la lièvre qui les accompagnait à une septicémie légère. C'est là, , pour nous, la vraie cause de la prétendue fièvre de lait.

Nous avons montré, en elîet, par nos expériences, que c'e-t surtout vers le troisième jour que les lochies deviennent pyrogènes; à ce moment-là, quand les petites déchirures du col et de la vulve ne sont pas en bonne voie de cicatrisation, elles deviennent ulcéreuses et sont dans les meilleures conditions pour absorber les particules septiques que renferment les lochies, grâce à leur situation déclive et à l'écoulement continu qui se fait de la cavité utérine.

La fièvre du troisième jour est donc l'expression la plus simple de la septicémie puerpérale. C'est la seule cause palpable, car nous avons rejeté avec soin de ce groupe d'observations celles où l'absorption des manières septiques avait déterminé une inflammation des parties génitales externes; dans ces cas-là, il y a aussi presque toujours de la périmétrite légère.

Les injections irritantes et désinfectantes nous paraissent avoir agi aussi bien en nettoyant la cavité utérine qu'en favorisant la cicatrisation des ulcérations du col et en fermant la porte ainsi à une nouvelle infection.

C'est probablement dans la lenteur ou la rapidité de cette

cicatrisation que nous devons chercher l'explication de la manière différente dont se comportent les nouvelles accouchées dans le premier septénaire.

Nous n'appellerons pas, avec Grùnewaldt, cette fièvre du premier septénaire, lièvre traumatique. Cette dénomination a le défaut d'assimiler ainsi la fièvre des accouchées à la lièvre traumatique des blessés, dont la nature est encore problématique et dont les caractères diffèrent sensiblement. En effet, en voici les principaux traits esquissés par Billroth(l) dans ses deux intéressantes monographies sur ce sujet. La fièvre traumatique manque souvent, et principalement après tous les traumatismes légers, elle s'allume dans les premières quarante-huit heures; elle atteint son maximum, dans la moitié des cas, le deuxième jour, plus rarement le troisième jour, et presque jamais le quatrième et le cinquième jour. La période d'augment e t très-courte et le fastigium est habituellement peu élevé, toujours au-dessous de -40°. On voit combien cette description diffère de celle que nous avons donnée. Les seules fébricules que nous pourrions rapprocher dans la puerpéralité de celles des blessés sont celles que nous avons notées souvent le premier jour, même dans les couches les plus normales, et qui n'empêchaient pas, après une température de 38,5 à 39° ou 39,5, le soir du premier jour, la température de redescendre au-dessous de la normale dans le courant du second.

IIe GROUPE. — Septicémie confirmée.

(4 Observations.)

Le petit nombre d'observations que nous avons pu rassembler dans ce groupe, montre que les formes un peu graves de septicémie s'accompagnent presque toujours de complications inflammatoires autour de l'utérus; nous en avons rendu compte dans la physiologie pathologique. — Néanmoins, il existe des cas de lièvres d'infection prolongées, entraînant avec elles les accidents généraux les plus caractéristiques de la septicémie sans périmétrite; de môme qu'il y a des cas de fièvre septique après des piqûres anatomiques sans angioleucite et sans phlegmon diffus.

Les mêmes exceptions se retrouvent dans les septicémies mortelles, et ont une certaine importance théorique.

Le premier septénaire ressemble assez, dans ces cas, aux septicémies légères dont nous avons fait l'histoire; dans un cas seulement, l'abaissement de la température du deuxième jour fit défaut et put faire présager une marche anormale. — L'état de la santé est relativement bon, la pression profonde sur l'utérus t ne révèle aucun point douloureux; les lochies sont un peu fétides, et la rétraction utérine se fait plus lentement que d'habitude; dans un cas seulement, il y eut, dans les premiers jours, un œdème douloureux des parties génitales externes qui s'étendit jusqu'au col, mais ne fut suivi d'aucune douleur dans les culs-de-sac ou sur les bords de l'utérus et disparut rapidement.

Dès la seconde semaine, la scène change, la fièvre qui a diminué, reprend de plus belle et change de rhythme; la courbe est formée dès lors de longues oscillations marquant une différence de 2 et quelquefois de 3 degrés entre le matin et le soir; même, quand la rémission matinale est moins accentuée, la température du soir est haute et dépasse presque toujours 40°. La fièvre prend le type pseudo-intermittent, que l'on a donné comme caractéristique de la pyémie. Un chirurgien allemand, du nom de Heubner, a même voulu différencier la septicémie de la pyémie métastatique par les caractères spéf iaux de la courbe que nous trouvons reproduite ici (voir fig. 4).

(Fig. 4 )

Les frissons accompagnaient fréquemment les exacerbations vespérales; dans l'observation X, nous en avons compté 5 dans quatre jours, c'étaient de vrais frissons accompagnés de tremblement et de claquement de dents. L'accès se terminait presque toujours par des sueurs abondantes. Aussi croyons-nous que plusieurs cas de fièvres intermittentes après les couches relatées dans les divers recueils d'accouchements, ne sont autres que des septicémies méconnues; le diagnostic, pourtant, est facile, les vrais accès de lièvre intermittente surviennent le matin, ils se relient à une influence palustre, et ne sont pas précédés habituellement d'une fièvre continue prodromique. Enfin leur rhythmeest mieux accentué et moins irrégulier. Dans deux cas de nos observations, la lièvre a cessé le vingt et unième jour, dans les deux autres le vingt-sixième jour.

Le tableau clinique se rapproche plus de L'infection putride que de l'infection purulente. Il nous présente déjà le trait pathognomonique de la septicémie, qui est conlirmé par les autopsies chez l'homme et les animaux, la tendance aux congestions internes, aux phlegmasies bâtardes des viscères et aux hémorrhagies.

Ainsi, dans tous les cas, la diarrhée a été le symptôme dominant; il y a eu souvent des épistaxis. — Des congestions pulmonaires intenses, avec râles fins aux deux bases, et une expectoration muco-purulente, ont été observées dans trois cas. — L'albuminurie est notée dans l'observation X. — La rate était trèsdéveloppée clans deux cas. Enfin, le souffle rude au premier temps et à la base perçu dans l'observation Xdu neuvième au treizième jour, nous paraît devoir être interprété par un boursouflement de la valvule mitrale; des autopsies ont démontré la réalité des endocardites puerpérales, et notre cher maître, M. Laboulbèrie, fit, comme nous, le diagnostic d'endocardite, en éliminant l'hypothèse d'un bruit purement liquidien. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'observer, dans les suites de couches, des bruits rudes qui disparaissaient quelques jours après; mais leur maximum s'étant trouvé à la base, nous sommes resté dans le doute sur leur origine véritable; nous nous bornons à signaler le fait au contrôle des observateurs.

L'affaiblissement était notable chez nos malades; après ces trois semaines, elles paraissaient relever d'une longue et sérieuse maladie. Néanmoins, le visage n'avait pas cette teinte plombée, caractéristique, que l'on trouve dans l'infection purulente classique, ou dans les formes plus graves de la septicémie puerpérale.

Les fonctions intellectuelles sont restées intactes. — Les fonctions digestives, au contraire, étaient notablement altérées; outre la diarrhée, il y avait une anorexie persistante avec état saburral des premières voies ; l'appétit n'est revenu que quelque temps après la chute de la fièvre.

Le pouls a suivi les oscillations de la température; assez fort et résistant dans le premier septénaire, il a perdu de sa force dans les deux suivants; le nombre des pulsations a dépassé, le soir ordinairement 120, et atteint quelquefois 140.

Le traitement a consisté dans l'administration de quelques éméto-calhartiques, et surtout du sulfate de quinine à haute dose, qui ne nous a pas paru avoir grand effet ; la diarrhée a été rebelle à l'opium à plusieurs reprises.

Nous citons, à l'appui de cette description, deux de nos observations.