OBSERVATION XIII

Lochies infectes d'odeur gangréneuse. — Lenteur de la rétraction utérine. — Fièvre dès le premier jour. — Maximum lé troisième jour avec douleur sur l'angle de Putérus. — Lysis du quatrième au huitième jour.

Th... (Ambroisine), 19 ans, grosse fille bien constituée, d'une excel lente santé. Primipare. Grossesse normale. Accouchement laborieux mais naturel, le 16 janvier, à dix heures du soir.

1er jour, 17 janvier, matin, 39°, "2 pouls 1 "20.

32 resp.

1er jour. Pas de frissons, mais figure injectée: langue un peu sèche.

2c jour, matin, pouls 116.

M., soir, 140 lemp 39,4.

Pouls petit. Parois du vagin œdématiées; lochies Fétides, sanguinolentes, abondantes, une selle après l'huile de ricin. Ventre un peu ballonné, non douloureux, excepté au niveau de l'utérus, dont on sent le fond tout à fait à droite dans la fosse iliaque. Glace sur le ventre.

Injections vaginales chlorurées. Digitale, infusion de feuilles, 1 gr.

3e jour, matin, 40 120.

Ici., soir, 40,2 122.

Tympanite abdominale sus-ombilicale; pas de douleur superficielle, mais on en détermine en pressant sur l'utérus. Utérus rétracté. L. P. 20 c.

Lochies brunâtres, d'une odeur infecte qui empeste la salle. Les culs-de-sac sont libres, non douloureux, le col mobile. Figure injectée, mais traits naturels. Céphalalgie. Langue un peu sèche, recouverte d'un enduit brunâtre. Pas une goutte do lait. — Continuation du traitement.

4° jour, matin, 38.4 402.

Id., . soir, 39,8 112.

Va beaucoup mieux ce matin, les traits sont reposés; trois selles diarrhéiques fétides dans la nuit. Les lochies ont presque cessé. — Ventre plus ballonné qu'hier, sensible à la pression dans toute son étendue. Quelques picotements aux seins, dont on peut exprimer pour la première fois quelques gouttes de lait.

5e jour, matin, 36,2 100.

Ejnstaxis abondante. Selles diarrhéiques fréquentes dans la journée.

Les seins sont tuméfiés, laissant écouler un peu de lait.

Id.,

soir,

6e jour,

52 resp.

malin,

Id.,

soir,

L utérus n'a diminué que d'un travers de doigt.

7e jour.

matin,

Id.,

soir,

Ml.

Amélioration sensibîe.

8e jour,

matin,

A eu encore un peu de fièvre pendant trois jours, le soir. Ce n'est que le troisième jour que la fièvre a cessé tout à fait, et que le pouls et la température sont devenus normaux.

13e jour, pouls. 66.

14e jour, idem.

15e jour. La diarrhée continue. Lavement laudanisé. Sort guérie le360 jour, 20 février.

A ce moment, le corps de l'utérus était encore dans le ventre, à 8 centimètres au-dessus de la symphyse.

2° Accidents généraux. — Les accidents généraux sont la traduction clinique de l'infection de l'organisme par les matière septiques; leurs caractères spéciaux, leur retentissement sur

certaines fonctions démontrent que nous avons raison de faire primer la septicémie sur l'inflammation locale dans nos observations.

La fièvre, dans les cas les plus légers, se rapproche beaucoup de la forme que nous avons décrite sous le nom de fièvre du premier septénaire; elle débute du deuxième au troisième jour, a^int rapidement un degré élevé, puis devient plus irrégulière dans sa période d'état et de défervescence; tantôt, comme dans l'obseavation XIII, elle décroît lentement par lysis, c'est-à-dire par oscillations descendantes, jusqu'au huitième ou dixième jour; tantôt de nouvelles poussées, accompagnées de frissons, viennent interrompre la période de décours et prolonger le stade fébrile jusqu'au douzième ou quatorzième jour, ou bien même pendant deux ou trois semaines. Chez une femme primipare, qui avait eu, à la suite d'un accouchement par le siège, une déchirure du périnée, fort lente à se cicatriser, la lièvre * éclata le deuxième jour, en môme temps qu'une légère périmétrite, et dura plus de cinquante jours avec quelques intermissions sous la forme d'accès pseudo-intermittents , en s'accompagnant de sueurs profuses et de diarrhée fréquente. Elle guérit néanmoins après avoir eu une nouvelle poussée péritonitique le trente et unième jour, consécutive à une imprudence.

On dirait que la marche détermine de nouvelles voies d'absorption aux matières septiques, à voir la recrudescence des accidents généraux et locaux dont elle est suivie chez les femmes qui ont commis une imprudence dans le cours de la septicémie.

La forme de la courbe ne paraît pas sensiblement modifiée quand la périmètrite est légère et localisée aux bords de l'utérus; quand il y a une péritonite bien caractérisée , la période d'état est un peu allongée et la fièvre devient subcontinue pendant quelques jours.

La diarrhée est toujours l'accompagnement obligé de ces sortes de fièvres, dès que l'infection du début est un peu grave ou se prolonge môme sous forme légère au delà de la première semaine; dans l'observation 10, les selles ont été nombreuses, liquides et fétides dès le quatrième jour.

Les épistaxis sont plus rares; elles ont été notées dans six observations.

Nous avons observé dans trois cas des éruptions cutanées, qui élaient évidemment en rapport avec l'infection utérine. C'étaient des congestions cutanées de la peau, fugaces, ressemblant tantôt à de l'érysipèle, tantôt à de la scarlatine, tantôt à de la rougeole, et comparables aux congestions internes qui sont lexpression habituelle de la résorption septique. Voici, en résumé, dans quelles circonstances elles se sont développées : deux fois, c'était au cinquième jour des couches, après une fièvre d'infection accompagnée de douleur latérale dès le troisième jour, de lochies fétides et de diarrhée. Chez les deux malades, les aisselles, le cou et le devant de la poitrine étaient couverts d'un érythème caractérisé dans un cas par une. foule de petites taches rouges de forme irrégulière, disparaissant par la pression, et ressemblant, à s'y méprendre, à une éruption morbilleuse; dans l'autre, par de larges plaques irrégulières, d'un rouge foncé, ayant l'aspect de l' érythème scarlatineux, sans être accompagnées, néanmoins, d'accidents du côté de la langue ou de !a gorge (6e jour). Les deux éruptions disparurent le lendemain, et leur disparition coïncida avec une diminution notable de la fièvre. Chez la seconde malade, il v eut un nouvel accès de fièvre violent le septième jour et réapparition de l'érythème scarlatiniforme sur la poitrine, au cou, à la figure et sur les bras. « A la base du « cou, il formait une collerette de 5 centimètres de hauteur ; à la « figure, une autre plaque allongée circonscrivant la base de la « mâchoire, à l'endroit où passent les cordons du bonnet; le '( menton était recouvert également d'une plaque d'un rouge « violacé, disparaissant par la pression; enlin,à la face palmaire « des poignets, deux larges plaques rouges, qui ont persisté pen- « dant deux jours, tandis que le reste de l'éruption disparut « complètement dans la soirée. »

Dans le troisième cas, l'éruption eut la forme rîun pseudoérysipèle et coïncida avec une poussée fébrile, une sorte de rechute de l'infection, caractérisée par h décomposition des traits, la petitesse et la mollesse du pouls, de la dyspnée, de la

diarrhée; l'érytlïème était diffus et généralisé à tout le cou; il y avait en même temps une partie rouge, douloureuse sur le sein gauche, qui persista deux jours sans suppurer, tandis que l'érythème et les accidents- graves avaient disparu, comme par enchantement, le jour suivant. La température, qui était montée à 39,5 avec un pouls à 436, était tombée, le matin à 36,4; la malade guérit parfaitement et n'eut plus aucun accident pareil. Il ne nous paraît pas naturel d'expliquer ce fait par un érysipèle parti du sein. La brusque apparition de l'érythème dans le cours d'une infection puerpérale, sa coïncidence avec une poussée fébrile nouvelle et des signes d'intoxication grave dus à une imprudence de la malade, nous font plutôt considérer ce pseudoérysipèle comme une manifestation cutanée de l'intoxication, semblable aux deux cas précédents.

On a décrit d'ailleurs d'autres faits analogues.

M. Guéniot, dans sa thèse sur la scarlatinoïde puerpérale, parle (page 23) « des rougeurs érythémateuses, d'une étendue « toujours restreinte, et pouvant occuper les régions les plus « diverses de la surface cutanée. Ces rougeurs, dit-il, se produi- « sent particulièrement dans les cas de phlébite et de péritonite, « et sont un indice d'infection purulente» (i).

Au point de vue clinique, les érythèmes que nous avons observés se rapprochent beaucoup plus de cette description que de celle de la scarlatinoïde proprement dite, avec miliaire. En parcourant les observations de M. Guéniot, il nous a paru évident également qu'il y avait un rapport entre la septicémie puerpérale et ces éruptions frustes; les épistaxis, la diarrhée, les lochies fétides, et dans l'observation 1 , une angioleucite utérine, constatée à l'autopsie, paraissent, comme dans nos observations en démontrer la nature infectieuse.

Il faut rapprocher ces rash puerpéraux de la fausse scarlatine décrite par Helm (2) et pour laquelle le professeur Retzius (3), a proposé le nom de porphyra. Ses caractères distinctifs sont les suivants, d'après Helm :

(1; Tl.èse de Paris, 1862.

(2) Les maladies puerpérales par Helm. Pari?, 1840-

(3) Hypfiea.Bd. XXIH, p. 187.

1° Elle n'est pas l'effet de la contagion et ne la produit pas.

2° Elle apparaît trois ou quatre jours après l'accouchement avec une forte fièvre et du frisson; l'utérus est en même temps le siège de légères douleurs qui ne tardent pas à disparaître. Le lendemain, on aperçoit sur la face des taches disséminées d'un rouge pourpre.

3° Elle ne s'accompagne le plus souvent d'aucun symptôme du côté de la gorge.

4° L'éruption a lieu sans ordre déterminé; elle débute tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Elle paraît et disparaît souvent plusieurs fois.

Helm en cite des cas mortels avec pleurésie ou méningite. Retzius n'en a jamais observé. Tandis que Helm en fait une maladie spéciale, Retzius la fait dépendre de l'état puerpéral, et nous croyons qu'il est dans le vrai.

Le Dr Schuberg (4), de Carlsruhe.. a publié une observation ds fausse scarlatine puerpérale où l'exanthème ressemblait cependant plus à l'érysipèle migraus qu'à la scarlatine, comme chez une de nos malades. Chez les blessés, on a signalé également certaines éruptions mal déterminées dans le cours de l'infection purulente. On trouve dans l'article de Volkmann (2) la relation de plusieurs pseudo-érysipèles évidemment en rapport avec une septicémie; le professeur Verneuil a signalé de Vurticaire dansun cas d'infection purulente, qu'il rapporte à l'infection. Dans les cas que nous avons relatés, le doute n'était pas possible.

Notre collègue, le Dr Culot (3), a signalé, dans sa thèse sur la rnédullite aiguë des os, des éruptions scarlatiniformes sans angine préalable au milieu d'accidents septicémiqnes bien manifestes. Nous reviendrons d'ailleurs bientôt sur le parallèle entre la septicémie puerpérale et celle qui accompagne souvent l'ostéomyélite.

Tous les cas mentionnés jusqu'ici peuvent être considérés

il) Bericht ûber die 36° Versnmmlnng' denfcscbor Naturforicher zii Speycr. Séance du 23 septembre 1861.

(2) Volkmann dans Pitha et Billroth., I vol. , 2* partie; 1800.

,'3. De l'Inflammation primitive uignë de la moelle des os. Thèse de Paris, J871.

comme des infections légères; ils renferment en germe les deux facteurs morbides les plus habituels de la fièvre puerpérale, la péritonite d'une part, les accidents généraux de la septicémie de l'autre. Supposez tous les deux ou bien l'un d'entre eux plus accentué ou plus prolongé et vous avez le tableau ordinaire de l'infection puerpérale mortelle. L'observation suivante peut servir de transition entre ces degrés divers d'une môme intoxication, c'est une vraie fièvre puerpérale guérie. L'infection s'étant prolongée, son retentissement sur l'organisme s'accentue davantage; ce ne sont plus seulement des congestions multiples, ce sont des mflammations bâtardes diffuses, d'abord au poumon et au péricarde, puis aux lymphatiques des membres, d'où elles rayonnent dans le tissu cellulaire environnant. De là dès abcès multiples, puis une arthrite du genou gauche et enfin une phlegmatia alba dolens à droite. Une altération notable des traits, un teint plombé comme dans l'infection- purulente des blessés, du délire, une fièvre pseudo-intermittente avec des frissons répétés, sont les signes d'une intoxication beaucoup plus grave et sérieuse que dans tous les cas précédents. Le début a été précoce; la fièvre a commencé par un violent frisson le premier jour, alors que les voies d'absorption utérines étaient encore béantes. La dose de poison absorbée étant plus considérable, l'affection est plus grave, tout en conservant la même marche et la même nature.