OBSERVATION XIV
Infection primitive grave le premier jour.
Fièvre intense, lochies fétides. — Péritonite le deuxième jour. — Septicémie chronique à forme Inflammatoire. — Broncho-pneumonie, përicardile, angioleucite de la jambe gauche, de V avant-bras. — Abcès multiples. Arthrite du genou gauche. — Diarrhée. — Albuminurie. — Phlegmatia alba à droite. — Durée, deux mois. — Guèrison.
K... (Annette), 29 ans. Menstruation régulière. Sujette à tousser depuis cinq ans, a craché le sang deux fois. Se porte assez bien. Néanmoins, a eu un rhumatisme articulaire aigu à 18 ans. Premier enfant 5 24 ans; les suites de couches ont été bonnes. A eu plus tard une chute de matrice et porte un pessaire depuis lors. Dernières règles le 15 janvier. Bonne grossesse. Accouchement normal, le
42 septembre, à quatre heures du matin, après deux jours passés dans la salle.
4«' jour, 21 septembre. Va très-bien le matin. Dans la journée, co-
liques utérines, puis un grand frisson.
soir, 40,5 416.
Ie jour, matin, 39 96.
Id., soir, 40,9 106.
Va assez bien le matin. Plus de colique.?5 pas de douleurs de ventre. 1 gramme sulfate de quinine.
Le soir, les lochies ont diminué. Ventre ballonné, sensible dans presque toute son étendue. Traits non altérés, figure injectée. Large vésicatoire sur le ventre.
3e jour, matin, 39,2 408.
Id., soir. 40,2 406.
Le moindre effort est douloureux. Lochies un peu abondantes, roussâtres, fétides; presque pas de lait. (On emporte son enfant au dépôt.) Un peu d'altération des traits. Langue bonne. Quatre sel 1rs diarrhéiques. Le vésicatoire a agi; la douleur a beaucoup diminué. — 2 grammes de sulfate de quinine.
4e jour, matin, 39,9 92.
Id., soir, 41 116.
Sueur abondante pendant la nuit, avec trois ou quatre selles diarrhéiques. Lochies peu abondantes, toujours fétides.
Une injection inlra-utérinechlorurée; lave ment laudanisé, 30 gouttes ; bismuth; 1 gr. sulfate do quinine.
Le soir, l'expression de la figure est bonne; plus de douleurs de ventre ni spontanée, ni provoquée; plus de diarrhée. 5e jour, ' matin, 39,2
Id. soir, 44 108.
Langue sale, teint jaunâtre. Toujours un peu de ballonnement du ventre. Rien dans la poitrine. — 1 gr. sulfate de quinine.
0° jour. L'état local s'améliore; la douleur n'existe plus au ventre, mais il y a eu encore huit selles diarrhéiques, et, ce malin, la malade se plaint de dyspnée., Elle tousse beaucoup.
malin, 38° 92.
soir, 38,2 80.
On trouve des signes d'une affection pulmonaire. Aux deux sommets la respiration est sèche. Râles sonores dans toute la poitrine. — Sulfate de quinine, I gr.
7" jour, matin, 38,8 406.
M., soir, 38.5 88.
Un petit frisson dans la nuit. Toujours do la dyspnée. Les iochies sentent plus mauvais. La diarrhée est arrêtée.
8e jour, matin, 37,4 96.
]d., soir, 40,8 420.
Rêveries, dyspnée et expectoration bronchique abondante. Frissons dans l'après-midi. Apparition de douleurs dans les membres. Le dos de la main droite est empâté et douloureux ; la douleur s'exaspère par les mouvements des tendons des extenseurs. L'articulation du poignet n'est pas malade, pas plus que les autres articulations du membre supérieur.
Par contre, le genou droit est fortement tuméfié et douloureux. A la face postérieure de la jambe gauche, on trouve une série de nodosités sous cutanées douloureuses. Suppression du sulfato de quinine. 0,10 d'extr. d'opium.
9" jour, matin, 40,6 120.
ld., soir. 40 129.
Le gonflement do la main droite a augmenté. Rougeur diffuse de la peau, d'où partent des traînées rouges et douloureuses, remontant le long de l'avant-bras. La raie est volumineuse ; elle mesure 9 à 10 centimètres de diamètre longitudinalement. Au cœur, on entend un bruit de souffle h la base et au premier temps, suivi d'un bruit de frottement qui couvre le petit silence à la région moyenne du cœur (Laboulbène). Le thorax est rempli de râles bronchiques, auxquels se joignen à la base des râles crépitants fins. Etat général alarmant. Frisson violent dans l'après-midi. Délire continuel. Suppression complète des lochies.
Prescription : Yin;julep avec 10 centigr. d'extrait d'opium; 1 gr. de sulfate de quinine.
18e jour, matin, 38,4 104.
Id,, soir, 40,8 96.
Genou très-distendu par l'épanchement; œdème périphérique, mais peu de changement de la couleur de la peau. Les traînées rouges de l'avant-bras se sont élargies en plaques rouges avec empâtement de la peau. Le teint est plombé, mais pas de faciès abdominal. L'état général est un peu meilleur. Le pouls est plein, assez fort.
Albumine dans l'urine à flots. Diarrhée. — Prescription : 2 gr. sulfate de quinine; julep avec 10 gr. de teinture d'aconit et 60 gr. d'alcool.
11" jour, malin 39,4 >,.
Id., soir, 40,8 416.
La respiration est fréquente et irrégulière; la figure injectée. Délire tranquille qui ne l'empêche pas de répondre assez bien aux questions. Tous fréquente. Mêmes signes d'auscultation. Sueur dans la soirée. Diarrhée. Se plaint toujours de son bras droit; l'angioleucite la fait beaucoup souffrir.
Id., soir, 40,2 120.
Douleur dans l'épaule droite. Souffre beaucoup du genou. Six seller diarrhéiques dans la journée. Suppression du sulfate de quinine. J. alcool.
13e jour, matin, 38 112.
Id., soir, 39,6 124.
Les douleurs ont diminué, le genou a désenflé; mais la plaque rouge indurée s'est étendue sur les bords. Amélioration sensible de l'état général. La malade demande à manger. Continuation de la diarrhée. Pour la première fois, on constate un œdème mou des parois abdominales et de tout le membre inférieur droit. L'œdème est trèsléger à gauche. Diarrhée. Tyinpanile abdominale.
14« jour, matin, 38,1 106.
Id., soir, 40,6 128.
A l'auscultation de la poitrine, raies à bulles moyennes très-nombreuses, surtout à l'inspiration. Plus de souffle. Le frottement revient au cœur. Il suit immédiatement le premier bruit.
158jour, matin, 37,4 96.
Id., soir. 39,8 96.
Traînée rouge avec induration moniliforme à la face postérieure du mollet gauche. Il s'est formé à ce niveau un petit abcès ^superficiel qui s'est ouvert. Diarrhée.
16c jour, matin, 37,4 80.
Le phlegmon du d-os de la main a suppuré. On l'incise aujourd'hui il en sort un pus bien lié.
17e jour, matin, 36,7 96.
L'œdème du membre inférieur droit est très-n; arqué, général et douloureux à la pression. On ne sent point le cordon. Traces d'œdènn1 à gauche.
18e jour, matin. 39,4 105.
Id., soir, 39.6 104.
Les râles dans la poitrine ont beaucoup diminué. Au molleL gauche, un second petit abcès s'est formé au-dessous de l'autre, sur la traînée angioleucitique.
19e jour, matin, 37,8 104.
20e jour, matin, 39,0 96.
Id., soir, 40,3 124.
Frisson violent à faire trembler le lit, vers midi. On trouve un nouvel abcès à La partie interne de l'os. On l'incise. Nouveau frisson dans 'après-midi.
Le reste de Pavant-bras, qui était très-tuméfié, a considérablement diminué de volume.
2le jour.
matin,
Id,
soir,
22e jour,
matin.
Id.,
soir,
23° jour,
matin,
Id.,
soir,
2e jour,
matin,
Id., '
soir,
La poitrine va bien, plus de râles. Le frottement péricardique a disparu. Le genou droit a de nouveau enflé et est douloureux, Suppression du sulfate de quinine.
, 25e jour. L'œdème du membre droit a diminué à la jambe, mais la cuisse est encore bien enflée. Il n'y a jamais eu ni cordon douloureux, ni circulation collatérale visible. Seul, le genou et les parties avoisinantes sont enflés. Très-peu de frisson le soir. On détermine de a douleur en pressant sur le trajet des vaisseaux fémoraux et sur le gras du mollet.
32e jour. L'état général est très-satisfaisant. Le gonflement du genou et celui de la cuisse droite sont les seuls phénomènes morbides que présente la malade; il faut y ajouter la diarrhée, qui continue toujours un peu. — Médication tonique.
Depuis lors jusqu'au 20 novembre, l'amélioration a toujours été croissant. L'œdème a disparu peu à peu. L'appétit est revenu, mais la malade ne peut pas marcher, à cause du relâchement des ligamenis du genou et des mouvements latéraux très-étendus qui en résultent. Appareil silicate.
ortie guérie quelque temps après.
La bibliographie des suites de couches fournirait difficilement un plus bel exemple de dia thèse inflammatoire.
Nous en rapprochons les deux cas suivants; le premier est tiré de la thèse du Dr Thierry (1) (obs. XX). Il s'agit d'une femme qu'on accouche par la version podalique et qui, dès le deuxième jour, fut prise de douleurs utérines, et le quatrième jour d'une péritonite avec frisson. Elle s'accompagna de tous les signes d'une intoxication générale : frissons répétés, teinte jaune plombée, diarrhée continuelle. Dès le neuvièmejour, la malade accusa une forte douleur dans l'épaule; quelques jours après, le genou était tuméfié, douloureux, et un phlegmon se déclarait sur l'avant-bras droit. Il suppura et -fut ouvert le dix-huitième jour. De nouveaux abcès se déclarèrent les jours suivants sur le bras droit, le coude et l'avant-bras gauche et dans la région lombaire; enfin, un mois après, on observa une tuméfaction diffuse, allongée dans l'épaisseur des muscles de la face antérieure de l'avant-bras gauche; ia malade fut guérie un mois et demi après son accouchement. Le second a été observé à l'hôpital d'Helsingfors par le Dr Pip pingskâld (2).
« Une paysanne, accouchée après version préalable le 5 août, est prise de lièvre au milieu du premier septénaire; les lochies deviennent fétides et il se forme sur diverses parties du corps des bulles grosses comme une noisette et rempl;es d'un liquide séro-purulent, avec diarrhée abondante et dépression des iorces. Il se forme bientôt des abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané, en général symétriques sur les membres. L'incision donne issue à un pus séreux et des débris de tissu cellulaire. Le dernier abcès fut ouvert le 3 septembre. Les frissons avaient été fréquents. Sort guérie le 22 septembre. Pendant ce temps, toutes les accouchées se portaient à merveille. »
L'affection chirurgicale des adolescents, connue sous le nom de médullite ou de périostite phlegmoneuse diffuse, présente une analogie frappante avec la septicémie puerpérale et en particulier avec la forme que nous venons de décrire. L'intoxication
(1) Tbèse de Paris, 1808. Des maladies puerpérales observées à l'hôpital Saint- T.ouis en 1867.
(2) Notisblad f. Lakarc och Pharmaz monatsch. fur Geburtshulfe, 29G ; Ma 1859-1800.
immédiate est plus profonde, plus intense que dans les autres infections purulentes chirurgicales; ce fait, qui lui est commun avec la fièvre puerpérale, tient probablement à ce que le tissu osseux, offre de larges voies d'absorption toujours béantes et assez comparables aux tissus utérins lymphatiques et veineux. Aussi les accidents généraux sont-ils graves d'emblée. Les suites ressemblent aussi à celles que nous avons décrites chez les femmes en couche : congestions pulmonaires et broncho-pneumonies fréquentes, péricardite et inflammation rhumatoïde des articulations, prises souvent par quelques auteurs pour du rhumatisme, des troubles gastro-intestinaux très-accusés, quelquefois des érythèmes fugaces, n'est-ce pas, mot pour mot, la description que nous avons donnée de la septicémie puerpérale à longue échéance? On a également confondu la diathèse inflammatoire consécutive à la septicémie avec le rhumatisme vrai, quand elle se porte sur les articulations.
Le mot de diathèse n'explique pas évidemment pourquoi le 'travail morbide se fait sur un point plutôt que sur un autre; il y a des causes déterminantes qui nous échappent complètement, mais elle est l'expression fidèle de la clinique. La broncho-pneumonie, la néphrite et la péricardite, aussi bien que les inflammations externes, sont produites par l'infection utérine. En constatant le lien qui les unit à la septicémie par le mot de diathèse inflammatoire, on ne l'explique pas plus que dans le rhumatisme on ne se rend compte de la localisation des inflammations, mais on en indique l'origine. Cette diathèse résulte du l'intoxication du sang par les vaisseaux utérins. Aller plus loin, se demander si celte tendance aux congestions provient d'une action paralysante des matières toxiques sur le grand sympathique ou d'une action directe des molécules irritantes ou d'un ferment sur les tissus, dans lesquels ils circulent avec le sang, c'est se lancer dans le champ stérile des hypothèses.
D'Espine.
