OBSERVATION XV
Septicémie suraiguë.
AppUcitvm du forceps. — Début des accidents dans les 2b premières heures. — Mort dans la nuit du deuxième au troisième jour. — Autop3ie. — Négative pour l'utérus et le péritoine. - Congestion pulmonaire. — Ihjperémie des reins
B... Claire, 28 ans, couturière, femme robuste d'une bonne santé. — Primipare, à terme.
Entre dans la nuit du 23 au 24 mai; les douleurs ont commencé vers 3 heures du matin. Le matin à 5 heures, la dilatation du col n'est pas encore complète. Seconde position du sommet OIDP.
A H heures, la tôte s'est engagée dans l'excavation, mais ne décrit pas son mouvement de rotation. Douleurs nombreuses toute la journée, mais la tête n'ayant pas progressé à 4 heures de l'après-midi et les eaux étant teintes par du méconium, le forceps est décidé. Après deux applications l'enfant est accouché à 4 h. 1/2. Tôte énorme, il est mort. Déchirure superficielle du périnée. — Perte après la délivrance : I gramme de seigle ergoté. Vin de Bordeaux.
L'état sanitaire de la salle n'est pas brillant en ce moment; 3 cas mortels avant l'entrée de la malade. Deux jours après, nouveau cas mortel.
24 mai soir (1er jour). — Etat satisfaisant de la malade. Ne soufLo nulle part, paraît sans fièvre.
25 mai. m. 38,8. 160. s. 38.9. 460 p. 40 resp.
On la trouve le matin dans un état très-alarmant. Pas de frisson. Mais pouls très-rapide, faible, presque imperceptible. Les bruits du cœur sont très -faibles. Légère tympanite et douleur abdominae à la pression superficielle; elle est plus marquée à l'épigastre qn'à l'hypogastre.
Dans la soirée, l'état s'est encore aggravé; le ballonnement est énorme et la dyspnée est considérable. Altération des traits, refroidissement des extrémités. La malade succombe dans la nuit du 25 au 26 mai.
Autopsie. — Décomposition cadavérique assez avancée (26 heures après). Abdomen. — Anses intestinales très-dislendues par des gaz et re-
couvertes d'arborisations, mais pou de rougeur généralisée. Pas trace de liquide péritonéal, ni de fausses membranes. Le péritoine du petit bassin est parfaitement sain. Le tissu cellulaire du bassin est verdàtre et œdémateux, lésion évidemment cadavérique. Utérus très-volumineux, mou, remplit tout le bassin affaissé sur lui-même.
Diam. vertical 21 c.
Diam. transversal 19 c.
Large déchirure du périnée. Les deux lèvres du col de l'utérus sont très-tuméfiées. La face interne de l'utérus est recouverte d'une couche noirâtre non fétide. A la partie postérieure do la face interne, mort ceau de placenta adhérent, mais non putréfié. Tissu utérin sain; pas trace de pus dans les vaisseaux (recherches minutieuses). La cavité utérine est vide et ne contient pas de caillots.
Poumons fortement congestionnés. Dans le ventricule droit, grand caillot assez résistant, se continuant dans l'artère pulmonaire. Hyperémie considérable des reins.
Quel a été l'agent intermédiaire? Est-ce le forceps? Est-ce l'air de la salle (1), dont la pénétration dans l'utérus a clé singulièrement facilitée par l'application du forceps et par l'inertie consécutive? C'est ce qu'il est difficile de dire. Quel qu'il ait été, la relation entre la plaie et la septicémie n'en reste pas moins évidente.
Les observations analogues ne manquent pas dans la littérature puerpérale; nous citerons, en particulier, les observations 1, 43 et 14 deïonnellé (2), les observations 1 et 3 de Lasserre (3), l'observation 15 de Charrier (4). Celles de Lasserre sont intéressantes par les lésions intestinales qu'il a constatées et qui rappellent les lésions décrites par Stich sur les animaux. Dans celle de Charrier, la tendance lïéinorrhagique est très-accentuée; la malade a présenté, outre des selles diarrliéiques très-fétides, une épistaxis assez abondante et des ecchymoses de la conjonctive; à l'autopsie, des ecchymoses ont été constatées sous la plèvre, sous le péricarde et sous le péritoine; enfin, la rate était dilfluente.
Une autre forme anatomique de septicémie foudroyante, qui
(1) Le lit de misère se trouve malheureusement dans la salle des accouchées, à l'hôpital Necker.
(2) Arch gén. de méd., I™ série, t. XXVI; 1830.
(3) Thèses de Paris, 1842.
(4) Thèse de Paris, 1855.
se rapproche plus de celle des blessés, a été décrite par Virchow (1) sous le nom de métrite et de paramétrite diffuse. Danyau (2) et Lurotli (3) lui avaient depuis longtemps donné le nom, l'un de métrite gangreneuse, l'autre de putrescence de V utérus,
La face interne de l'utérus est transformée en un véritable putrilage, d'une odeur repoussante (Danyau). Dans les cas épidémiques et malins dont nous parlons, l'inflammation est diffuse et tend à envahir avec une grande rapidité tous les tissus voisins en les mortifiant; Virchow compare avec justesse ce processus à celui du phlegmon diffus; on pourrait le rapprocher également de la gangrène foudroyante de Maisonneuve. Quelquefois il y a de la lymphangite, mais souvent aussi elle n'existe pas; le phlegmon gagne de proche en proche le tissu cellulaire du bassin et en quelques jours peut avoir décollé le péritoine pariétal sous une large nappe de pus verdâtre et fétide. Quelquefois il gagne la séreuse, et l'on voit se produire en quelques -heures des épanchements purulents d'une extrême fétidité. Cette inflammation diffuse a son point de départ tantôt dans l'utérus même, tantôt dans une déchirure du vagin ou du périnée. Les malades sont enlevés en deux ou trois jours; le terme le plus éloigné dans les cas de Danyau a été le quatrième jour des couches. Une adynamie profonde, l'altération des traits et la diarrhée sont les symptômes saillants. L'autopsie révèle, outre tes lésions locales, des inflammations diffuses éloignées; Virchow mentionne des phlegmasies parenchymateuses dans divers viscères et dans la rate en particulier, Danyau quelquefois de la pleurésie (obs. 1).
La pathogénie de cette forme de septicémie est bien établie par la comparaison des lésions cadavériques avec la marche des acci dents pendant la vie; c'est au moment même de l'accouchement ou peu de temps après qu'ils éclatent. C'est de la face interne de l'utérus que part l'inflammation gangréneuse pour se répandre ensuite dans le bassin.
(1) Arch. furPath. Anat., t. XXIII, p. 414; 1862.
(2; Thèse de Paris, 1829.
(3) Thèse de Strasbourg, 1827.
L'étiologie est quelquefois plus complexe; il faut probablement tenir compte ici de deux facteurs; pour expliquer la malignité, Yépidcmie ou le milieu extérieur, et la femme, terrain bien préparé pour la maladie, comme l'indiquent presque toutes ces observations.
Ces formes malignes ont presque toujours été observées dans des maternités, au moment d'une grave épidémie et chez des femmes dont la santé avait été chancelante pendant la grossesse.
B. Forme aiguë.
La septicémie aiguë représente la grande majorité des lièvres puerpérales, et parmi elles la forme péritonitique est sans contredit la plus commune; mais la péritonite peut manquer aussi comme dans les formes légères. Cruveilhier a publié une observation de lymphangite utérine avec septicémie sans trace de péritonite.
Les observations suivantes en sont de beaux exemples; l'observation 15 diffère de celle de Cruveilhier par le peu d'étendue delà lymphangite, il n'y a qu'un lymphatique suppuré; dans l'observation 14, au contraire, la lymphangite part du col et du placenta, comme dans les utérus disséqués par le Dr Champion nière, et s'étend aux vaisseaux lymphatiques sous-péritonéaux; la séreuse est injectée sur les bords de l'utérus en quelques points, et il est probable qUe si la malade avait résisté à la septicémie, elle aurau eu encore à redouter une péritonite consécutive.
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(Fig. 5.)
