OBSERVATION XVIII
Septicémie aiguë sporadique par rétention du placenta.
Septicémie aiguë sporadique par rétention du placenta. — Début de la fièvre le premier jour. — Apparition de la douleur le cinquième jour-
— Frisson le troisième jour, après expulsion du placenta. — Subdeli. rium. — Vomissements. — Mort le huitième jour. — Insuccès des injections intra-utérines. — Gangrène placentaire. — Pas d'angioleucite.
— Péritonite 'purulente. — Sang fluide. — Rate diffluente. — Décomposition cadavérique.
Isabelle R..., 22 ans, fille, réglée à 12 ans. Aucune maladie • sérieuse avant la grossesse, saufquelques érysipèles. N'a jamais toussé et n'est pâle que depuis sa grossesse. Grossesse pénible, vomissements fréquents. Préoccupations morales vives. Primipare. Entrée le 12 septembre.
Constitution. — Jeune fille à système musculaire peu développé et yeux noir de jais. Tempérament nerveux ; a toujours été très-impressionnable, mais jamais d'attaque de nerf.
Accouchement.— N'est pas à terme. Doit être à peu près au début du huitième mois. Est entrée dans le service de M. Delpech il y a quelques jours, où on a remarqué son impressionnabililé maladive. On constata à son entrée les bruits du cœur fœtal.
Le 12 au soir on la transporte à Sainte-Cécile parce qu'elle est prise de douleurs.
Accouchement très-rapide le 4 septembre à quatre heures du matin.
L'enfant était mort et comme macéré. Le cordon étant très-friable, on chercha, mais en vain, à décortiquer le placenta avec la main dans l'utérus. Le placenta était friable et adhèrent et ne venait que par morceaux qui paraissaient complètement graisseux.
L'inertie utérine, complète au début, était remplacée pendant les efforts de délivrance artificielle par des spasmes violents. 11 y eut un véritable enchàtonnoment, et la malade perdant un peu de sang, l'interne de garde cessa les tentatives.
Le matin à la visite. — Eréthisme nerveux extraordinaire. Comme elle est très-fatiguée, on la laisse tranquille.
Pas de frisson. Aucune douleur abdominale. Plus de calme dans la soirée. Second essai de décorticalion infructueux. Les lochies sont déjà un peu fétides.
Injection intra-utérine chlorurée.
Le 14 (2e jour). M. 38.4. 124. S. 39. 428.
Pouls petit; pas de frisson. Extrémités froides. Constipation. A rendu un petit morceau de placenta putréfié.
Deux injections intra-utérines chlorurées. Vin. Bouillon.
Le 13 (3e jour). M. 39.9. 144. S. 37.6. 410.
Sensation de froid, sans vrai frisson. Trails altérés sans aspect grippé. Insomnie avec rêvasseries continuelles; subdelirium avec hallucinations, qui ne l'empêchent pas de répondre très-bien aux questions qu'on lui fait. A rendu à deux heures de l'après-midi presque tout son placenta putréfié et répandant une odeur infecte. Un vomissement porracé . Aucune douleur de ventre, ni spontanée, ni à la pression. Pas de ballonnement.
A quatre heures du soir, un grand frisson qui a duré près d'une heure.
Continuation du traitement. De plus, 4,50 gr. sulfate quinine Le 16 (4e jour). M. 39.9. 128. S. 38.9. 412.
M. Un nouveau frisson. Vomissements porracés , fréquenis, sans efforts. Soif vive. Anorexie. Quelques lochies brunâtres, fétides. Une selle solide. L'examen du sang a révélé une augmentation de globules ét de globulins.
Trait. Id. de plus, glace. Eau de Sellz.
S. Un peu d'amélioration. N'a pas vomi dans la journée. Utérus facile à sentir à travers les parois abdominales. Non rétracté, non .douloureux. Ventre plat. Lochies purulentes, moins fétides. Pas d'oedème. Seins flasques, sans une goutte de lait.
Continuation des injections intra utérines.
Le 17 (5e jour). M. 38.2. 120. S. 39.5. 128.
Lochies fétides, avec débris brunâtres. Les vomissements ont recommencé. Douleurs de ventre quand elle tousse ou fait le moindre effort. Pas de tympanile.
Les urines ne renferment ni sucre ni albumine.
Le 18 (6e jour). M. 30.3. 120. S. 38.9. 124.
Même état. Pas de frissons.
Le 19 (7e jour). M. 38.3. 120. S. 38.3. 112.
Subdelir ium continu. Vomituritions continuelles. Douleur de ventre a augmenté. Lochies peu abondantes, brunâtres et fétides. Constipation.
Le 20 (8e jour). M 38.3. 140. S. 36.1. 132.
Figure très-amaigrie. Pâleur mortelle. Extrémités froides. Indifférence complète à ce qui se passe autour d'elle. Langue humide, pointue, sans fuliginosités. Odeur aigrelette (de foin) de l'haleine. Le col utérin n'est pas douloureux. Vomissements continuels, malgré la glace, IVEspine.. 7
'eau de Seltz et l'opium. Etat nerveux bizarre. Subdelirium. Rêvasseries continuelles. Voit des feux roses. Répond néanmoins assez bien quand on lui parle.
Pour la première fois, diarrhée abondante, séreuse.
S. Même état. Le refroidissement est général, la dyspnée considérable, sans toux, mais vomituritions incessantes. Pas de tympanite.
Meurt le 21 septembre à 3 heures du matin.
Autopsie. — (Vingt-huit heures après la mort. Journée froide). Commencement de décomposition cadavérique. Pas d'oedème.
Abdomen. — En ouvrant le ventre, on constate une rougeur générale avec arborisation et état poisseux des anses intestinales. Pas de fausses membranes. Il s'écoule environ un litre d'une sérosité purulente, roussâtre. infecte, très-fluide, et ne contenant aucun flocon. Les lésions paraissent au même stade dans le grand et le petit bassin.
L'intestin, ouvert dans toute sa longueur, ne présente rien de particulier, sauf quelques arborisations par places.
Les plaques de Peyer et les follicules solitaires paraissent sains.
Estomac id. Pas de distension des anses intestinales.
Rate. — De dimensions normales, diffluente; forme une sorte de bouillie noirâtre, dont la pulpe est méconnaissable.
Foie. — Verdâtre. Décomposition cadavérique. A la coupe, aspect normal.
Reins. — Pâles, anémiés.
Les grosses veines de l'abdomen (veine cave, veine porte, etc.) sont gorgées d'un sang fluide.
Psoas iliaques sains.
En enlevant les organes génitaux, on voit à la coupe des ligaments larges, une grande quantité d'orifices vasculaires qui paraissent sains et ne renferment ni pus ni caillots.
Utérus assez bien rétracté, en antéflexion légère. Fond déprimé par les anses intestinales. Ne dépasse que d'un travers de doigt le détroit supérieur. Peu d'adhérences. Surface péritonéale poisseuse, non injectée.
Ovaires sains. Pas de lymphatiques apparents. Pas trace de pus dans les annexes.
La vulve et le vagin ne présentent pas la plus légère éraillure.
Le col utérin id., sauf une petite échancrure.
La fcce interne de l'utérus est recouverte d'une couche brunâtre, pulpeuse, à odeur repoussante. Sur la face postérieure, à gauche, restes de placent* adhérent forment une saillie dont l'aspect extérieur est
celui d'un reticulum à larges mailles ou d'une éponge sale. En tirant sur ces tractus, on s'assure qu'ils adhèrent intimement à l'utérus A la coupe, deux couches a), I'une profonde (péritonéale), formée par le tissu musculaire sain, avec la section des sinus et des lymphatiques, parfaitement sains, quoique renfermant dans leur intérieurun liquide brunâtre pareil à celui de la face interne, mais pas une goutte de pus ; b) I'autre, superficielle (muqueuse), formée par la muqueuse. Au niveau du placenta, cette couche présente tous les caractères de la gangrène. Entre les mailles de ce tissu putréfié, on trouve du pus caséeux non fluide.
Le reste de l'utérus, haché en petits morceaux, ne présente pas trace de pus.
Thorax. — Poumon gauche. — Œdème grisâtre à la partie supérieure. Congestion intense à la partie inférieure. Adhérences pleurales molles. Peu de liquide. Poumon droit. — Congestion à la base.
Cœur. — Vide, sans caillots. Paraît normal.
Cerveau. — Un peu d'œdème du tissu sous-arachnoïdien. Encéphale sain.
On a voulu faire de cette forme une simple péritonite, et les localisaleurs ont donné à l'appui de leur opinion l'impossibilité de trouver de différences anatomiques entre une péritonite puer- , pérale et une péritonite ordinaire. La question était mal posée; il fallait examiner si la péritonite était le fait principal, primitif, ou si elle n'élait qu'une complication, qu'une lésion consécutive. L'anatomie pathologique prouve que :
1° L'utérus ou le vagin ont toujours présenté des lésions septogènes.
Buhl signale la lésion utérine comme constante dans les cinquante autopsies qu'il relate (1). Tonnelle, Botrel et Duplay la signalent également. L'utérus, dans toutes nos autopsies, était volumineux, flasque, non rétracté et présentait à sa face interne tantôt des caillots, des restes de placenta putréfiés; tantôt une ganyrèiic véritable, tantôt enfin une couche noirâtre,'^ étide, sous laquelle apparaissait le tissu utérin sain.
(t) Buhl. Résumé de 50 autopsies. — Aertsliches Intelligenzblatt. Baiera 1859, n<> 14.
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2° La péritonite était accompagnée de lésions infectieuses, caractérisées par des congestions dans divers viscères, quelquefois par des ecchymoses et des inflammations diffuses.
Les lésions proprement septicémiques sont fréquentes dans toutes les formes de la fièvre puerpérale rapide et impriment à toutes le cachet d'une intoxication , qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de péiitonite concomitante. Quand il y a eu par l'utérus absorption considérable de substances septiques, on en trouve les traces dans Y état du sang, qui est poisseux, non coagulé; le cœur est mou, vide de caillots, ou bien les quelques rares coagulations sanguines qui s'y trouvent ent une consistance gelée de groseilles.
Les congestions viscérales, quelquefois poussées jusqu'à Vhémor* rhagie, sont les lésions caractéristiques; elles portent principalement sur les poumons, la rate, les reins et l'intestin. Nous les avons constatées dans la plupart de nos autopsies. Nous attachons plus de prix aux lésions intestinales et aux hémorrhagies, parce qu'elles sont moins banales que la congestion pulmonaire ou le ramollissement de la rate et sont les lésions caractéristiques de la septicémie expérimentale.
Nous avons constaté dans un cas de petites ecchymoses souspleurales et sous-péritonéales et dans la substance tubuleuse du rein, cinq ou six petits foyers apoplectiques entourés d'un tissu fortement congestionné. Il est naturel de rapporter ces hémorrhagies diverses à une seule cause : l'altération du sang; c'est l'avis de Virchow, pour les ecchymoses endocardiques et pleurales qu'on trouve chez les animaux intoxiqués. Nous n'avons trouvé signalées nulle part ces apoplexies des pyramides de Malpighi; elles sont consignées également dans deux autres cas avec de petites ecchymoses superficielles de la substance corticale; dan? un autre cas, c'étaient de petits foyers apoplectiques sous-muqueux de l'intestin grêle, avec forte congestion de toute la muqueuse.
L'hyperémiedes reins, que nous avons souvent observée, donne l'explication de l'albuminurie observée quelquefois dans le cours de la septicémie puerpérale. Buhl dit qu'il a trouvé toujours une tuméfaction de la substance corticale, et, au microscope, les lésions du premier degré de la maladie de Bright. Si donc la
cause première de l'albuminurie est l'infection, la néphrite catarrhale en est ici comme ailleurs l'intermédiaire.
Quant aux lésions intestinales, elles ont été pour la première fois bien décrites par Lasserre (1); il signale dans les formes les plus légères l'hyperémie de la muqueuse et la psorentérie, quel quefois une tuméfaction des glandes de Peyer, dans les formes plus avancées, des ulcérations des follicules solitaires et des glandes de Peyer; les follicules solitaires du gros intestin étaient aussi souvent malades que ceux de intestin grêle.
Malgré cette description, qui se rapproche mot pour mot de celle que Stich donnait quelques années plus tard des lésions intestinales chez les animaux morts d'intoxication putride, personne ne fit ce rapprochement, et même beaucoup d'auteurs ont négligé dans l'autopsie l'ouverture de l'intestin. Charrier (2), en 1855, a observé les lésions intestinales aussi bien dans la forme abdominale que dans la forme pectorale; il insiste sur la con- , fluence de la psorentérie dans la partie supérieure de l'intestin grêle. Edouard Martin (3), dans l'épidémie d'endométrite diphtliéritique observée à Berlin, signale la tuméfaction delà muqueuse intestinale, son injection et quelques exsudats qui en recouvraient la surface. Nous avons constaté souvent une hyperémie très-marquée, s'accompagnant d'arborisations sousmuqueuses et quelquefois de suffusions hémorrhagiques, mais jamais de psorentérie ni d'ulcérations.
Parmi les affections pulmonaires non métastatiques, la plus fréquente est la broncko pneumonie diffuse. On en trouve des exemples dans plusieurs auteurs; nous relevons l'observation 35 de Levden. ainsi conçue :
«Métro-péritonite. Broncho-pneumonie diffuse double avec pleurésie, avec d'ancienne traces d'inflammation du côte des bronches. Mort le quatrième jour des couches. »
On sait que Grisolle admet qu'une première pneumonie prédispose aux récidives; la diathèse inflammatoire paraît, dans ce
Ji) Thèses de Paris, 1842.
(2) Thèses de Paris, 18c5).
(3) Monatsch., loc cit.
cas, s'être fixée de préférence sur le poumon , qui avait été déjà touché.
L'observation suivante, qui nous a été communiquée par notre excellent collègue M. Charles Monod, paraît indiquer une influence pareille dans un cas d'infection purulente chirurgicale:
Mercier, entré le 4 octobre 1809 à la salle Sainte- Vierge. — Désarticulation tibio-tarsienne le 7 octobre pour une tumeur fibro-plastique bosselée du pied droit (service de M. Gosselin, à la Charité). Interrogé sur ses commémoratifs. le malade raconte qu'il a eu une fluxion de poitrine il y a deux ou trois ans; qu'à part cela, il s'est toujours bien porté. Commencement des accidents deux jours après l'opération : fièvre, frissons, puis gangrène du lambeau. Délire. Mort le lS octobre (8e jour).
Autopsie. — Pas d'abcès métastatiques. Pleurésie purulente à gauche; adhérences fortes entre le poumon et la plèvre qui paraissent anciennes. Aucune lésion dans les autres viscères. Pas de pus dans les articulations.
La péricardite est beaucoup plus rare que la pleurésie : elle se développe en général dans les derniers jours et passe inaperçue. Nous l'avons trouvée une fois, en même temps que la bronchopneumonie, chez une femme qui mourut d'une métro péritonite le douzième jour d:î ses couches. Nous n'avons pas trouvé d'fi»cfooarc?ite«dans ces formes rapides, mais Virchoiv en signale deux cas dans son rapport de 1858.
Le foie est très-souvent gras; nous l'avons trouvé dans plusieurs cas jaunâtre, volumineux et conservant l'empreinte du doigt.
Nous pouvons conclure de toutes ces lésions, qu'il ne s'agissait pas d'une simple péritonite, unis bien d'une septicémie puerpérale.
3° La même forme de septicémie avec complication périionitique n'a rien de spécial à la puerpéralilé et se retrouve dans d'aufres traumatism.es utérins.
Winckel (1), dans l'excellent article qu'il consacre à la prétendue fièvre puerpérale, rappelle à cet égard le- faits cités par Trousseau, Schu et Helm. Il rapporte4cas de Buhl (2),de Munich,
(1) Loc. cit.
(2) Monatschs f. Geburstk., t, XXIII, p 303.
dans lesquels la pathogénie et les lésions de la septicémie sont les mêmes que chez les femmes en couche1, nous les traduisons ici à cause de leur intérêt théorique.
1 et 2. Buhl trouva chez deux jeunes lilles mortes huit jour après une opération d'épisiorraphie, de la gangrène du vagin, la dilatation ampullaire des lymphatiques, une péritonite purulente généralisée et une double pleurésie purulente.
3. Ecrasement du col avec la chaîne chez une jeune tille de 16 ans, pour un cancroïde. Morte sept jours après l'opération. Autopsie. La plaie avait une odeur gangréneuse. L'intérieur de l'utérus et la partie musculaire sont sains; mais on trouve sur les deux côtés de l'utérus deux paquets de lymphatiques purulents. Péritonite purulente généralisée; double pleurésie.
4. Une jeune mère de 17 ans, blessée après une première couche, se fait enlever une végétation en chou-fleur du vagin; après l'ablation de la tumeur, on cautérise la plaie au fer rouge.
,Mort rapide. A l'autopsie : diphthérite de la plaie; lymphangite; péritonite purulente et pleurésie à exsudât purulent infect; reins et foie fortement congestionnés.
Nous rappelons à cet égard notre expérience 10, dans laquelle . nous avons obtenu, par des injections de lochies fétides dans l'utérus, une péritonite purulente généralisée, de la métrite, la phlébite et des abcès métastatiques. Quoique l'expérience ait été faite immédiatement après l'accouchement, on ne pensera pas, nous aimons à le croire, à invoquer pour ce cas la spécificité.
Nous ajouterons à l'appui de notre description les observations, suivantes :
