jour, 10 déc, matin. P
A déliré toute la nuit; se plaint ce matin de douleurs aiguës dans les lombes. L'expectoration est comme hier, mêmes signes d'auscultation. P. 148. R. 37.
15e jour, I l déc, soir.
Malgré le délire la malade comprend tout ce qu'on lui dit. Aujourd'hui, il y a malité sous la clavicule à gauche, qui s'étend au devant de la région précordiale. On ne sent pas nettement le choc. Les bruits du cœur sont lourds, profonds, néanmoins pas de bruit anormal et à la pointe, les bruits sont très-nets. Se plaint beaucoup des reins. A eu encore une violente attaque de dyspnée aujourd'hui. Meurt dans la nuit.
Autopsie. Abdomen. A l'ouverture du ventre, on trouve dans le petit bassin quelques cuillerées de pus vert, plilegmoneuxétalé à la surface de l'utérus. Le paquet de l'intestin grêle qui repose sur l'utérus est poisseux et présente de nombreuses arborisations, comme sur la surface pénitonéale de l'utérus. Aucune trace de péritonite sur la partie sus-ombilicale des viscères abdominaux.
L'utérus remplit encore tout le petit bassin, dépasse le pubis et présente des adhérences molles, soit avec l'intestin grêle, soit avec le rectum.
Longueur, H c. Largeur, 14 c.
On trouve, dans la plupart des veines ovariennes, un coagulum récent ne se prolongeant pas du côté de l'abdomen.
Pas de lymphatiques apparents, ganglions lombaires paraissant sains. La veine cave est énorme, elle est remplie de gros caillots noirâtres. Les parois de la veine cave sont tout à fait saines. Les parois des veines ovariennes paraissent également saines.
Ligaments larges, très-épaissis. A la section, on trouve des veines béantes, dont on fait sortir, soit des caillots ramollis, soit en d'autres points du pus.
La trompe gauche est remplie d'une matière muco-purulente.
Au niveau de la veine gauche de l'utérus, on trouve une collection
purulente assez considérable évidemment intra-vasculaire, car après avoir vidé le contenu, on fait encore sourdre du pus par les nombreux orifices vasculaires que présente la paroi de l'abcès. La position superficielle de l'abcès fait conclure à do l'angioleucite.
Les veines sont remplies de caillots ramollis au niveau du placenta, ces veines sont remplies de pus. Les parois des lésions sont d'un jaune verdàtre.
La face interne de l'utérus est recouverte d'une sanie noirâtre. Pas de ramollissement de la paroi utérine.
Au niveau du bord supérieur de la symphyse, on trouve un petit abcès dans le tissu cellulaire sous cutané, enkysté, indépendant du péritoine, la symphyse elle-même est saine.
Cœur. Rien de particulier, sauf de gros caillots mous dans le cœur droit, dont quelques-uns sont décolorés.
En poursuivant les artères pulmonaires, on ne trouve pas de coagulum dans leur intérieur. Rien dans le péricarde.
Cavité pleurale gauche^ remplie tout entière par un liquide séro-purulent abondant. Couche de pseudo-membranes assez épaisse sur les plèvres pariétale et viscérale. Fausses membranes flottantes dans le liquide Adhérence intime du poumon au diaphragme et adhérences très-résistantes en arrière le long du bord postérieur. En ce point, on trouve, à la surface du poumon, un noyau purulent enkysté, gros comme une petite noix, et communiquant avec la plèvre mortifiée à ce niveau.
A l'intérieur du kyste, pus épais et dans lequel nagent des débris de tissu pulmonaire.
Plus loin, on trouve d'autres abcès aussi gros, mais plus avancés, dans lesquels le pus est plus épais.
Ils sont au nombre de 5 ou 6, et sont tous superficiels.
Petits abcès également au niveau du bord tranchant antérieur du lobe inférieur.
Le côté droit de la poitrine ne présente rien de particulier. Rate assez volumineuse.
Foie, ne présente rien de particulier à l'œil nu.
Le tableau clinique de la pyémie puerpérale diffère peu vers la fin decelui de l'infection purulente classique et se confond, au début, avec celui de la septicémie puerpérale aiguë telle que nous l'avons décrite plus haut.
L'ictère qui a été observé par plusieurs auteurs dans cette forme (Leyden, Winckel) n'est pas en général dû à la formation d'abcès métastatiques du foie, qui sont bien plus rares dans la pyémie puerpérale que dans celle des blessés. La polycholie qui l'accompagne permettrait plutôt de le rapporter à la congestion de cet organe, qui est le résultat de la septicémie. Le diagnostic des métastases est d'ailleurs fort difficile et ne peu t se faire le plus souvent avec lesinflammationsditfuses non métastatiques du poumon et des reins, qui sont sous la dépendance de la septicémie. On a donné, comme caractéristique de la pyémie , la répétition des frissons et le type intermittent de la 'fièvre; ce signe, que Heubner regardait comme infaillible chez les blessés et que Winckel recommande dans la pyémie puerpérale, est loin d'être certain. Il suffit de renvoyer aux observations des chapitres 2 et 3, pour voir, à partir du 10e jour, se développer un type intermittent bien marqué, qui n'est évidemment pas causé par des métastases, puisque dans tous ces cas les femmes ont parfaitement guéri. De plus, dans quelques cas de pyémie (Winckel en cite lui-même), le type intermittent n'est pas nettement accusé, il y a à peine des frissons. (Obs. 18.) On pourra simplement . soupçonner la pyémie, quand, dans la seconde semaine des couches, la femme, après une petite rémission, est reprise de frissons violents, prend une teinte jaune-citron et du délire; le diagnostic deviendra plus certain si, d'une part, on voit se développer une phlegmatia alba dolens, extension de la thrombose utérine, et que, de l'autre, la malade crache le sang et présente les signes d'une affection aiguë des poumons.
